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霍奇金淋巴瘤
概述
淋巴瘤的一种独特类型，为青年人中最常见的恶性肿瘤之一
表现为颈部、锁骨上、腋窝无痛性肿块，伴发热、盗汗、消瘦等
病因未明，可能与病毒感染、遗传因素和其他免疫性疾病有关
主要采用化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗的综合治疗
定义
霍奇金淋巴瘤（HL）又名霍奇金病，是一种起源于淋巴结的血液系统恶性肿瘤，主要侵及淋巴结、脾、肝脏及骨髓等。
本病初发生于一组淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见，然后扩散到其他淋巴结，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。
发病情况
霍奇金淋巴瘤发病率占淋巴瘤的5%～10%，男性多于女性。
霍奇金淋巴瘤约占儿童时期恶性肿瘤的4.8%，占儿童淋巴瘤的15%～20%。
GLOBOCAN 2020数据显示，2020年全球新发霍奇金淋巴瘤83087例，其中男性48981例，女性34106例。
2020年，中国新发霍奇金淋巴瘤6829例，其中男性4506例，女性2323例。
我国霍奇金淋巴瘤发病年龄较早，中位发病年龄为30岁左右。
疾病类型
霍奇金淋巴瘤分为经典型淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型，后者约占霍奇金淋巴瘤的10%。
经典型霍奇金淋巴瘤根据组织学进一步细分为：
富于淋巴细胞型：组织学特点为出现少量特征性的里-施细胞（R-S细胞）及大量B细胞。
结节硬化型：组织学特点为致密的纤维组织包绕霍奇金淋巴瘤的组织结节。
混合细胞型：组织学特点为出现一定数量的R-S细胞，为我国最常见类型。
淋巴细胞消减型：组织学特点为出现大量R-S细胞，淋巴细胞显著减少，可有弥漫性纤维化和坏死灶。
病因
致病因素
霍奇金淋巴瘤病因不明，可能与病毒感染、遗传因素和其他免疫性疾病有关。
病毒感染
EB病毒感染可能与霍奇金淋巴瘤发病有关。
有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的人群，霍奇金淋巴瘤发病率比普通人群高一些。
遗传因素
有霍奇金淋巴瘤家族史的人群患病风险比其他人高。
免疫抑制或缺陷
移植后应用免疫抑制剂的患者。
先天性免疫缺陷者。
诱发因素
除了遗传因素、病毒感染等致病因素外，有研究显示，经济条件较好或教育程度较高的人群发病率相对较高。经常接触一些环境化学物质暴露，可能也与霍奇金淋巴瘤发病有关。
症状
主要症状
淋巴结肿大：表现为淋巴结逐渐增大，无疼痛感。最常见的部位为颈部、锁骨上，用手触摸可以摸到包块。
发热：没有原因的周期性发热，几天内体温逐渐上升至38～40℃，持续几天后体温逐步下降到正常，反复循环发生，体温呈周期性改变。
消瘦：短时间内体重迅速下降，在6个月内可减轻体重的10%以上。
皮肤瘙痒：部分人有全身皮肤瘙痒，多为年轻的女性。
盗汗：入睡后出汗，醒了以后汗止，通常夜间会把内衣浸湿。
其他症状
随疾病进展，肿大的淋巴结可压迫相邻器官，产生相应症状。
如果发生在胸部，会造成咳嗽、胸闷、气促等。
如果发生在肝部，会出现皮肤和巩膜发黄。
如果侵犯到骨组织，会引起骨痛。
转移表现
霍奇金淋巴瘤最常见的转移方式是逐步侵犯附近的淋巴结或结外组织，晚期也可出现血行转移播散至全身。
淋巴结转移：可出现全身多处淋巴结肿大。
肝转移：表现为食欲减退，有时伴恶心、呕吐等；右上腹隐痛，肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；皮肤巩膜黄染、腹水、皮肤瘙痒等。
腹膜转移：转移至腹膜出现腹水。
就医
医学团队审核 · 专业测评分析
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霍奇金淋巴瘤风险自测
就医科室
血液病科
如出现不明原因的发热、盗汗、体重下降、乏力等表现，且经对症治疗无好转，或出现无痛性逐渐增大的颈部结节样突起或肿物时，应及时就医。
淋巴瘤诊疗中心
若确诊为霍奇金淋巴瘤，也可前往肿瘤专科医院的淋巴瘤诊疗中心或肿瘤内科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊前建议穿容易穿脱的衣物，方便医生检查。
如果患者年龄较小，家长需要帮助安抚，配合检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有颈部结节样突起或肿块？
是否有不明原因的持续发热？
是否有夜间大量出汗，需要更换衣服及被褥？
近期有无局部及全身皮肤瘙痒？
是否有不明原因的消瘦？
病史清单
家族中是否有人得过淋巴瘤或其他恶性肿瘤？
是否有EB病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）等感染？
是否有类风湿关节炎、干燥综合征等免疫系统疾病？
是否做过器官移植？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：血涂片、骨髓象检查、淋巴结活检
实验室检查：血常规、生化检查
影像检查：超声检查、CT检查、磁共振（MRI）、PET-CT
诊断
医学团队审核 · 专业测评分析
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霍奇金淋巴瘤风险自测
诊断依据
当医生怀疑患霍奇金淋巴瘤时，需要询问病史，并进行颈部触诊等体格检查，血常规、血生化等实验室检查，淋巴结活检、骨髓穿刺、淋巴细胞分化抗原检测等病理学检查，以及B超、X线检查、CT、PET-CT等影像学检查等。
病史
病毒感染史，如HIV、EB病毒感染等。
先天性免疫缺陷病史。
免疫抑制剂使用史。
霍奇金淋巴瘤家族史。
临床表现
症状
初期出现不明原因的发热、胸痛，部分患者还会出现咳嗽或气短等症状。
随病程进展，还可出现夜间盗汗、体重下降、瘙痒及乏力等症状。
体征
早期霍奇金淋巴瘤可出现不明原因的浅表淋巴结肿大等体征，常见于颈部、锁骨上等。
中晚期霍奇金淋巴瘤还可能出现肝脾大等。
实验室检查
血常规检查
血生化检查
乳酸脱氢酶有助于推断患者的预后情况。
血清碱性磷酸酶或血钙可帮助了解病变有无侵犯骨骼。
骨髓活检
骨髓涂片检查如果发现R-S细胞则表明存在骨髓受到侵及。
老年患者、免疫缺陷患者骨髓较易受到侵及。
组织学检查
病理学检查
霍奇金淋巴瘤的确诊主要依据病变组织的病理学检查。
进行性、无痛性淋巴结肿大的患者，需要做淋巴结印片、病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。
在病理诊断后还需要根据全身症状、体检、实验室检查及影像学检查等确定病变范围，明确临床分期，制订治疗方案。
免疫组化检查
对于肿瘤性疾病，免疫组化检查可通过检测各种蛋白质的表达水平，进而做出诊断，并判断预后。
通过CD15、CD20、CD30及EMA等指标的检测，除可诊断是否罹患霍奇金淋巴瘤外，还可判断病理亚型，协助治疗方案制定。
影像学检查
超声：可以发现体格检查时难以发现的肿大淋巴结。
X线检查：胸部X线检查可了解胸腔内是否有病变，如纵隔、肺门有无形态变化，肺部有无病变，有无胸水等。
PET-CT：PET-CT可对淋巴瘤病灶进行定位，有助于对患者疾病准确分期和治疗效果进行全面评估，是重要的影像学检查方法。
临床分期
霍奇金淋巴瘤的分期一般采用经过Cotswold改良的Ann Arbor分期系统，主要分为期别和症状类型两个部分。
期别
根据病变范围，可将霍奇金淋巴瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期。
| 期别 | 分期标准 |
|---|---|
| Ⅰ | 病变局限于一个淋巴结区或一个淋巴结外器官或部位 |
| Ⅱ | 病变局限于膈肌同侧的两个或两个以上的淋巴结区，或直接蔓延至相邻的淋巴结外器官或部位 |
| Ⅲ | 累及膈肌两侧的淋巴结区，或再累及一个淋巴结外器官或部位 |
| Ⅳ | 弥漫或播散性累及一个或多个淋巴结外器官，如肝和骨髓等 |
症状类型
在分期的基础上，根据是否出现相关症状，还可分为A和B两种类型。
| 类型 | 区分标准 |
|---|---|
| A | 不伴临床症状。 |
| B | 存在至少一个以下症状：\n①6个月内未曾刻意节食或剧烈运动，体重下降10％及以上\n②持续或反复发热，且体温超过38℃\n③持续出现夜间盗汗 |
鉴别诊断
传染性单核细胞增多症
相似点：都可出现发热、淋巴结肿大等症状，病原体都可以是EB病毒，且都常见于青少年。
不同点：传染性单核细胞增多症淋巴结活检常显示淋巴结结构不清，免疫母细胞增生，镜下一般不出现R-S细胞。因此，可借助病理检查进行鉴别诊断。
伯基特淋巴瘤
相似点：都可出现淋巴结肿大等症状，都因为EB病毒感染引起，且都常见于儿童和青少年男性。
不同点：伯基特淋巴瘤一般会出现颈部和下颌肿胀，同时还可侵及肠道及眼眶周围等。免疫组化及分子检测可以提供帮助。伯基特淋巴瘤的瘤细胞免疫组化CD10呈阳性，BCL-6呈阳性，BCL-2呈阴性，细胞增殖指数(Ki-67)≥80%。因此，可借助症状及免疫组化等进行鉴别。
间变大细胞淋巴瘤
相似点：都可出现淋巴结肿大、皮肤结节、发热、盗汗及体重减轻等症状。
不同点：间变大细胞淋巴瘤皮肤侵犯常见，主要的临床表现为皮肤红色结节或斑块样改变；另外，间变大细胞淋巴瘤细胞表达B细胞相关抗原CD20和CD79α，一般很少表达CD10、CD138。因此，可通过症状和免疫组化进行鉴别。
治疗
治疗原则
目前主要根据组织学分型和临床分期，并结合预后因素制定霍奇金淋巴瘤的治疗方案。有条件的患者，可选择在PET-CT指导下选择合适的治疗方案。
药物治疗请严格遵医嘱，切勿自行用药。
经典型霍奇金淋巴瘤的治疗
经典型霍奇金淋巴瘤依据分期及有无预后不良因素进行分层治疗。
主要化疗方案包括：
Ⅰ～Ⅱ期
此类患者采取以化疗联合放疗为主的综合治疗，根据有无不良预后因素，分为预后良好组和预后不良组。
预后良好组
2～4个周期ABVD方案化疗联合放疗是标准治疗。
基于PET-CT中期疗效评价，2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阴性者，继续给予ABVD方案1～2个周期后行放疗20Gy，而PET-CT阳性者行增强剂量的BEACOPP方案化疗2个周期及30Gy放疗。
预后不良组
4个周期ABVD方案化疗联合30Gy放疗是标准治疗。
若2个周期ABVD方案化疗后进行中期PET-CT评价，则PET-CT阴性者，再继续ABVD方案化疗2个周期后行放疗（30Gy）。
而PET-CT阳性者，改为增强剂量的BEACOPP方案化疗2个周期及放疗（30Gy）。
对于小于60岁的年轻患者，可选择强化方案，2个周期增强剂量BEACOPP方案化疗后给予ABVD方案2个周期及联合放疗(30Gy）。
Ⅲ～Ⅳ期
治疗原则通常为化疗，局部放疗仅限于化疗后残存病灶超过2.5cm以上者。
小于60岁的年轻患者可给予ABVD方案化疗6个周期，或增强剂量的BEACOPP方案4～6个周期，可联合或不联合局部放疗。
ABVD方案化疗后中期PET-CT检查推荐在化疗2个周期后进行，若检查结果为阴性，则后续4个周期可采用AVD（多柔比星+长春花碱+达卡巴肼）方案进行化疗。
若检查结果为阳性，可行ABVD或增强剂量BEACOPP方案化疗4个周期。
若检查结果为阴性，则继续BEACOPP方案化疗2个周期（共4个周期），若检查结果为阳性，则再进行BEACOPP方案化疗4个周期（共6个周期）。
若一线治疗疗效未达到完全缓解（CR）者，适合行自体造血干细胞移植治疗。
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的治疗
无临床不良预后因素
无临床不良预后因素的ⅠA期患者可采用单纯放疗（30Gy），其余各期的治疗均参照经典型霍奇金淋巴瘤的治疗原则。
加利妥昔单抗的方案
由于该类型肿瘤细胞CD20表达阳性，因此可采用化疗±利妥昔单抗±放疗治疗，化疗方案可选择ABVD、CHOP（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）、CVP（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）方案。
对疑似复发者推荐重新进行活检，以排除转化为侵袭性淋巴瘤的可能，复发时病变局限者可应用利妥昔单抗单药治疗，病灶广泛者可选择利妥昔单抗联合二线挽救方案治疗。
复发/难治性霍奇金淋巴瘤的治疗
首选二线挽救方案化疗后进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植。
挽救方案
靶向治疗和免疫治疗
目前国家药品监督管理局（NMPA）批准用于淋巴瘤治疗的相关药物主要包括：
信迪利单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗：用于治疗二线系统化疗后复发或难治性的经典型霍奇金淋巴瘤。
维布妥昔单抗：用于治疗复发或难治性的霍奇金淋巴瘤。
造血干细胞移植
自体造血干细胞移植后复发且仍对化疗敏感的年轻患者，可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。
中医药治疗
临床中一些中医治疗方法或药物可改善病情，建议到正规医疗机构，在医师指导下进行。
中医药治疗可作为霍奇金淋巴瘤的辅助治疗手段，有助于减轻放化疗的不良反应。
中医药治疗可帮助调节患者免疫功能和体质状况，改善霍奇金淋巴瘤的生活质量，对提高霍奇金淋巴瘤患者的远期生存率等具有一定的作用。
特别提醒：秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，有效性、安全性等难以保证，不建议使用。
预后
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。患者的预后与肿瘤的级别、分期、治疗情况和个人体质等有关。
晚期霍奇金淋巴瘤最常用的预后评价系统为国际预后评分，包括7个不良因素，每增加1个不良因素，复发风险增加7%~8%。
白蛋白<40 g/L;
血红蛋白<105 g/L;
男性;
年龄≥45岁;
Ⅳ期病变;
白细胞增多，白细胞计数≥15×109/L;
淋巴细胞减少，占白细胞比例<8%和（或）淋巴细胞计数<0.6×109/L。
此外，2～3个周期化疗后PET-CT检查为阴性的患者，预后明显优于PET-CT阳性的患者。
生存率
霍奇金淋巴瘤整体预后较好，5年生存率一般在90%左右。
中国早期经典型霍奇金淋巴瘤患者5年生存率96.7%，晚期患者5年生存率86.0%。
【特别提醒】
癌症患者的总生存时间，可以用5年或10年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年或10年以上的患者比例。5年或10年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。
5年或10年生存率等统计数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期。
日常
治疗相关护理
白细胞减少：白细胞减少时，会更容易发生感染，化疗过程中，要注意保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。
厌食、恶心呕吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
发热：低于38℃的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息；如体温超过38℃，并有明显头痛或全身不适，应及时去医院就诊。
全身乏力：这种乏力往往和贫血有关，需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质能帮助缓解不适。必要时，可以向医生咨询是否需要服用药物来纠正贫血。
脱发：放化疗时可能会有脱发，在治疗结束后，头发还会再长出来，不用过于担心。
生活管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予精神支持和心理安慰，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，积极融入社会角色。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温室度适宜。定期房间消毒，避免感染。
保持良好的卫生清洁，出门戴好口罩。
易出血者避免活动过度及外伤。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西红柿、芹菜、猕猴桃、苹果等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
复查随诊
随诊的主要目的是及早发现转移复发或其征兆，从而可以及时进行干预处理，以提高生存时间，改善生活质量。
复查时间
一般建议治疗结束后的前2年，每3个月复查1次，以后每6个月复查1次至5年。此后每年复查1次，建议维持终生。
复查内容
包括病史、体格检查、常规实验室检查、影像学检查。
随访超过1年的患者，尽量减少CT或MRI检查，而以胸片和 B超代替。
通常不推荐PET-CT 作为随访检查手段。
预防
霍奇金淋巴瘤病因不明，因此，没有确凿证据显示能够预防其发生。但是，下列措施可能有益。
预防病毒感染，如EB病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、HIV等。
尽量避免接触各种射线及放射性物质，尽量避免接触某些化学物质，如苯类、氯乙烯、汽油、有机溶剂等。
严格戒烟。
保持乐观、自信的健康心态，适当体育锻炼，有助于机体免疫功能的稳定，保持肿瘤免疫监控能力。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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