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咳嗽变异性哮喘
概述
以慢性咳嗽为唯一或主要症状,且存在气道高反应性的一种不典型哮喘
慢性咳嗽为唯一或主要症状
发病受遗传因素和环境因素交互影响
确定并避免可能的致病原因,同时采取药物治疗改善症状
定义
咳嗽变异性哮喘是以慢性咳嗽为唯一或主要症状(排除其他疾病引起的咳嗽),无明显喘息、气促等症状,存在气道高反应性的一种不典型哮喘。
发病情况
有研究显示,咳嗽变异性哮喘约占成人慢性咳嗽病因的三分之一。在慢性咳嗽就诊的患儿中,约40%最终诊断为咳嗽变异性哮喘。
两个发病高峰为年龄小于15岁的男孩、大于30岁的女性。
儿童中黑人较白人发病风险高。
病因
致病原因
目前认为,咳嗽变异性哮喘的发生受宿主因素和环境因素影响。
遗传因素
咳嗽变异性哮喘具有多基因遗传倾向,其发病具有家族集聚性。
环境因素
变应原
屋尘螨和真菌是室内空气中的主要变应原,花粉与草粉是室外常见的变应原。
常见药物包括生物制品、普萘洛尔新斯的明阿司匹林、布洛芬等。
食物常见牛奶、鸡蛋、海鲜及调味食品类等。
其他包括小的昆虫尸体、棉麻纤维、唇膏、脂粉、指甲油、描眉物、擦脸油及染发剂、有机溶剂、各种金属饰物、谷物粉、面粉、动物皮毛等。
感染
呼吸道病毒感染与咳嗽变异性哮喘的形成和发作有关,最常见的是鼻病毒。
烟草暴露,空气、环境污染
环境暴露与哮喘发病关系密切。
最常见的是煤气(尤其是SO₂)、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。
其他
精神心理因素
强烈的情绪和压力可能导致咳嗽变异型哮喘的形成与发作。
胃食管反流
是咳嗽变异型哮喘的最常见原因之一。
发病机制
咳嗽变异性哮喘的发病机制尚未完全阐明,目前认为可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。
气道免疫-炎症机制
当变应原进入体内时,免疫系统被激活,引发主要由Th2(一种免疫细胞)介导的速发型(IgE增高)变态反应和气道慢性炎症反应,出现气道平滑肌收缩、黏液分泌增加、炎症细胞浸润,引发咳嗽变异性哮喘的症状。
神经调节机制
气道受复杂的自主神经支配,如非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。当某些因素使NANC神经系统调节失衡,就可导致气道平滑肌收缩,引起哮喘发作。
症状
主要症状
慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘唯一或主要的症状,通常不伴喘息或气急。
咳嗽多为刺激性干咳,通常较剧烈。
咳嗽以夜间为主。
感冒、异味、油烟、运动和冷空气容易诱发或加重咳嗽。
剧烈咳嗽时还可伴有胸闷、呼吸困难、喘息等症状。
并发症
咳嗽变异性哮喘如果治疗不及时、不规范,可引起下述并发症。
感染
长期反复发作控制不佳者,可继发慢性感染。
急性感染时可出现发热、寒战、畏寒及浑身无力等。
支气管扩张症
病情长期控制不佳反复感染,可导致气管壁支撑结构破坏,引起支气管壁持久性扩张。
表现为反复咳嗽、咯血、咳大量脓痰,食欲减退、消瘦等。
慢性阻塞性肺疾病
如果未控制的咳嗽变异性哮喘患者长期暴露于香烟或空气污染中,则可能引起慢性阻塞性肺疾病
表现为慢性咳嗽、咳白色黏液或浆液性泡沫痰、呼吸短促或呼吸困难,严重时还可出现喘息和胸闷。
胸廓畸形
哮喘患者,尤其是年幼时起病或反复发作者,可诱发胸廓畸形
可出现桶状胸(胸廓前后径增加,形态像一个圆桶)、鸡胸(胸部前凸,类似禽类的胸部)等。
闭锁肺综合征
患者用药过多、过于频繁,特别是β₂受体阻断剂,可使支气管痉挛加剧,造成肺部呈现“闭锁状态”。
表现为喘憋症状突然加重,呈端坐呼吸、发绀,伴精神紧张、烦躁不安、大汗,严重时呼吸减慢,甚至停止。
精神心理睡眠障碍
可能引起焦虑症、情绪障碍、睡眠障碍等。
就医
就医科室
呼吸内科
咳嗽反复发作难以控制,建议就诊于呼吸内科。
儿科
儿童出现上述症状,也可以去儿科就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行服用镇咳药,以免影响医生对病情的判断。
就医时,常需要拍摄胸部X线片或胸部CT,故应避免穿着含金属材质的衣物,已怀孕或准备怀孕者须及时告知医生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热?最高多少度?
是否有咳嗽?咳嗽多久了?
有没有咳痰?痰是什么样的?
症状出现多久了?
症状会在什么情况下加重或减轻?
病史清单
是否有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史?
家族中是否有人有哮喘?
是否对某些食物、药物、螨虫、花粉等过敏?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规、C-反应蛋白、特异性IgE检查、诱导痰细胞学检查
影像学检查:胸部X线检查、胸部CT检查
肺功能检查:肺通气功能检查、支气管激发试验、呼气峰流速(PEF)及其变异率测定、支气管舒张试验
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
抗炎药:布地奈德气雾剂、甲泼尼龙、孟鲁司特、扎鲁司特
支气管舒张剂:沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱、异丙托溴铵
镇咳药:可待因、右美沙芬
诊断
诊断依据
病史
有个人或家族变应性疾病史。
有呼吸道病毒感染等。
有变应原接触史,如尘螨、真菌、花粉、草粉、寒冷空气、谷物粉、面粉、动物皮毛等。
有污染环境暴露史,如煤气、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。
临床表现
慢性咳嗽是唯一或主要症状,夜间频繁发作。
实验室检查
血液检查
血常规检查
可测定外周血嗜酸性粒细胞,辅助判断机体是否处于过敏状态。
检查前无须禁食、禁水。
血清免疫学检测
主要为血清特异性IgE检测,属于变应原的体外试验。
可明确患者是否处于过敏状态,指导患者尽量避免接触变应原及进行特异性免疫治疗
检查前无须禁食、禁水。
动脉血气分析
可判断哮喘急性发作的严重程度。
重度哮喘发作时,氧分压明显下降而二氧化碳分压升高,出现酸碱平衡紊乱。
检查前无须禁食、禁水,抽血后需要按压针眼处5~10分钟。
痰液检查
基本检查
可测定痰嗜酸性粒细胞计数,辅助判断机体是否处于过敏状态。
建议留取清晨第一口痰(自然痰),起床后首先用清水漱口,然后用力将气管深部的痰液咳出,将其全部放于洁净、干燥的容器内,尽快将标本送检。
痰诱导和分析
检查前先雾化吸入高渗盐水诱导强烈的咳嗽反射,获取诱导痰标本;痰液咳出后将其全部放于洁净、干燥的容器内,并尽快将标本送检。
可行痰细胞分类和痰内可溶性物质检测,了解气道分泌物的情况,诱导痰中嗜酸性粒细胞的变化,可评估咳嗽变异性性哮喘病情严重程度,并预测发展成典型哮喘的风险。
肺功能检查
在哮喘诊断、病情严重程度分级以及治疗效果评估方面具有关键作用。
通气功能检测
1秒用力呼气容积(FEV₁)、FEV₁占预计值百分率(FEV₁%pred)、1秒率(FEV₁/FVC%)、最大呼气中期流速(MMFR)及呼气峰流速(PEF)均下降。
以FEV₁/FVC%<70%或FEV₁%<80%为判断气流受限最重要的指标。
支气管激发试验
用以测定气道反应性。
常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺
阳性诊断标准:FEV₁下降≥20%,判断结果为阳性,提示存在气道高反应性
支气管激发试验阳性是诊断本病最重要的条件。
适用于非哮喘发作期、FEV₁在正常预计值70%以上的患者。
支气管舒张试验
用以测定气道的可逆性。
常用的吸入型支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。
阳性诊断标准:FEV₁较用药前增加12%或以上,且其绝对值增加200毫升或以上。
呼气峰流速(PEF)及其变异率测定
PEF平均日变异率>10%或PEF平均周变异率>20%,提示存在气道的可逆性改变。
检查有助于诊断和评估病情。
影像学检查
胸部X线检查
可观察肺部病变,辅助诊断。
可出现双肺透亮度增加,呈过度充气等表现。
注意事项
检查时须去除身上的金属物品,如金属项链等。
检查时需要保持静止状态一段时间,儿童检查时需要他人辅助。
CT检查
可观察到支气管的相关病变,辅助诊断。
可见支气管壁增厚、黏液阻塞等特征性表现。
注意事项
检查前一般无须空腹,可以正常饮食。
检查时须去除身上的金属物品,如金属项链等。
小儿或者危重患者需要陪同人员。
皮肤点刺试验
有助于判断变应原种类,指导患者尽量避免接触变应原,以及进行特异性免疫治疗。
阳性提示患者对该变应原过敏。
注意事项
因皮肤点刺试验为体内试验,因此应确保检查过程中和检查后30分钟有医护人员在场,以防止意外情况的发生。
需要在有抢救设备的医院进行。
呼出气一氧化氮(FeNO)检测
可评估气道炎症和病情控制水平,也可以用于判断吸入激素治疗的反应。
FeNO反应T2通路的气道炎症水平,升高可提示哮喘,但低水平并不能除外哮喘。
诊断标准
符合临床表现,同时具备可变气流受限客观检查中的任一条,除外其他疾病所引起的咳嗽,即可诊断为咳嗽变异性哮喘。同时需注意,支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异性哮喘的重要条件,但存在假阳性和假阴性可能,需结合抗哮喘治疗有效才能确诊。
临床表现
慢性咳嗽为唯一或主要症状,无喘息、气促等典型哮喘的表现。
可变气流受限的客观检查
支气管舒张试验阳性。
支气管激发试验阳性。
平均每日PEF昼夜变异率>10%或PEF周变异率>20%。
鉴别诊断
嗜酸粒细胞性支气管炎
相似点:都有类似的咳嗽症状。
不同点:嗜酸性粒细胞性支气管炎无气道高反应性,通过支气管激发试验可鉴别。
支气管结核
相似点:都有类似的咳嗽症状。
不同点:支气管结核还可有午后低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状,通过结核菌素试验、结合抗体检查、γ-干扰素释放试验及支气管镜检查可鉴别。
支气管肺癌
相似点:都有类似的咳嗽症状。
不同点:支气管肺癌常有长期吸烟史,早期支气管肺癌起病隐匿,症状不典型。中晚期肺癌可表现为刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变,通过影像学检查、支气管镜检查和病理检查可鉴别。
慢性支气管炎
相似点:都有类似的咳嗽症状。
不同点:慢性支气管炎常有吸烟史,且伴有咳痰、喘息,每年发病持续3个月,连续2年或2年以上,抗感染治疗有效,通过肺功能检查可鉴别。
支气管扩张症
相似点:都有类似的咳嗽症状。
不同点:支气管扩张症还可有咳脓痰咯血等症状,通过胸部CT等影像学检查可鉴别。
药物性咳嗽
相似点:都有类似的咳嗽症状。
不同点:药物性咳嗽可在停药后消失。
治疗
治疗目的:达到哮喘总体控制,既要达到当前症状控制,又要降低不良预后的危险因素。
治疗原则:咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相同,主要采取药物治疗,也可根据病情尝试选择免疫治疗等。
一般治疗
确定并避免可能的致病原因
治疗呼吸道感染。
避免或减少接触可能变应原,如尘螨、花粉、油漆、烟草等。
避免进食易致敏药物和食物。
避免可能诱发咳嗽发作的因素
注意休息,避免过多运动。
合理调整情绪,避免紧张不安、情绪激动等。
注意防寒保暖。
存在胃食管反流时应积极治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
舒张支气管药物
β₂受体激动剂
药物作用:可舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解症状。
常用药物:沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗福莫特罗、丙卡特罗、班布特罗等。
不良反应:常见骨骼肌震颤、低钾血症、心律失常等。
注意事项:长期、单一应用β₂受体激动剂可出现临床耐药现象,故应予避免。
茶碱类药物
药物作用:可直接作用于支气管平滑肌,具有舒张支气管平滑肌的作用。
常用药物:多索茶碱二羟丙茶碱氨茶碱
不良反应:主要有恶心、呕吐、心律失常、低血压等。
注意事项:使用期间须监测其血药浓度,避免不良反应。
抗胆碱能药物
药物作用:通过降低迷走神经张力而舒张支气管,与β₂受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。
常用药物:异丙托溴铵噻托溴铵
不良反应:主要有口干、苦味感,偶见干咳和喉部不适。
注意事项:雾化吸入时,避免药物进入眼内;青光眼、前列腺增生患者慎用。
抗炎药物
糖皮质激素
药物作用:糖皮质激素是最有效的抗变态反应性炎症的药物,可有效缓解症状。
常用药物:泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松、丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松等。
给药途径:包括吸入、口服和静脉给药等,吸入为首选途径。
不良反应:吸入糖皮质激素可引起声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染,长期口服或静脉应用糖皮质激素可能会引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、肥胖症等。
注意事项:伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松症、青光眼、糖尿病、严重抑郁或消化性溃疡的患者,给予全身糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。
白三烯调节剂
药物作用:具有较强的抗炎作用,能够减轻咳嗽症状、改善生活质量。
适应证:尤其适用于伴有变应性鼻炎者。
常用药物:扎鲁司特、孟鲁司特等。
不良反应:可能出现精神症状。
注意事项:一般较少单独使用。因为其抗炎作用不如糖皮质激素,需要与糖皮质激素联合应用。
抗组胺药物
药物作用:具有抗过敏作用,但在支气管哮喘治疗中作用较弱。
适应证:可用于伴有变应性鼻炎者。
常用药物:酮替芬氯雷他定阿司咪唑、曲尼斯特等。
不良反应:头晕、嗜睡、低血压、心律失常、胃肠道反应等。
过敏原特异性免疫治疗(脱敏疗法)
适应证
适用于变应原明确,且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。
治疗原理
将变应原提取物通过注射、口服等方法给予患者。通过不断地增加剂量刺激免疫系统,诱导机体免疫耐受,最终实现减轻变态反应症状,或者使症状少发生甚至不发生,达到脱敏的目的。
治疗方法
包括皮下注射免疫疗法、舌下含服免疫疗法,后者国内目前只有针对粉尘螨过敏的产品。
不良反应
注射部位或舌下可有注射部位瘙痒、红肿、硬结等,还可出现局部或全身荨麻疹、哮喘发作、胃肠道反应(如腹痛、腹泻)等。
预后
治愈情况
部分病情轻、变应原明确者,脱离变应原后症状可逐渐缓解。
多数患者经治疗后,症状可得到控制,但停药后可能复发,需要长期治疗。
部分患者会发展为典型哮喘。
危害性
引起并发症
如治疗不及时、不规范,可引起感染、支气管扩张症慢性阻塞性肺疾病等并发症。
影响生活
长期咳嗽会影响正常睡眠、生活等。
症状长期持续可有抑郁、焦虑、恐惧、性格改变等,常有社会适应能力下降、自信心下降、交际减少等表现。
日常
日常管理
脱离变应原
避免食用与哮喘发作有关的食物,如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。
避免应用与哮喘发作有关的药物,如普萘洛尔新斯的明阿司匹林等。
脱离易出现粉末、扬尘、异味的工作环境,如面粉加工、动物皮毛操作、油漆工、杀虫剂喷洒等。
饮食管理
饮食宜清淡(少油、少盐、少糖),避免食用辣椒、花椒、咖啡、咖喱等辛辣刺激性食物,避免进食硬、冷、油煎食物。
保持营养均衡,多吃富含维生素、纤维素的食物,如蔬菜、水果等。
某些食物添加剂,如酒石黄、亚硝酸盐,可诱发哮喘发作,应避免食用。
情绪管理
避免情绪紧张,激动。
适当进行读书、听音乐、喝茶等,调节情绪。
运动管理
避免剧烈运动。
病情控制平稳后,可在医生指导下进行适度的步行、慢跑、游泳等有氧运动。
运动时需及时补充水分。
随诊复查
规范应用药物、定期随诊复查,对咳嗽变异性哮喘的治疗效果至关重要。
如果出现药物治疗对缓解咳嗽症状无效等情况时,建议及时就诊。
复诊时可能需要进行肺功能检查等。
预防
加强孕期营养
母亲怀孕期间多进食富含维生素D和维生素E的食物,可降低儿童发病风险。
避免接触变应原
过敏体质者应避免接触可能的变应原。
避免食用与哮喘发作有关的食物,如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。
避免应用与哮喘发作有关的药物,如普萘洛尔、新斯的明、阿司匹林等。
脱离易出现粉末、扬尘、异味的工作环境,如面粉加工、动物皮毛操作、油漆工、杀虫剂喷洒等。
避免接触屋尘螨、真菌等室内变应原,保持居室环境卫生,勤晒被褥,勤开窗通风。
避免接触花粉、草粉等室外变应原,春秋季节减少外出,必须外出时需戴口罩。
其他
注意防寒保暖:寒冷、呼吸道病毒感染容易诱发哮喘,季节转变时及时添减衣物,避免低温刺激,夏天也不要长时间吹风扇、空调。
减重:体重超重者应适当减重,将体重保持在合理范围内。
在哮喘控制良好情况下及时接种流感、肺炎和新型冠状病毒疫苗。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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