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咳嗽变异性哮喘
概述
以慢性咳嗽为唯一或主要症状，且存在气道高反应性的一种不典型哮喘
慢性咳嗽为唯一或主要症状
发病受遗传因素和环境因素交互影响
确定并避免可能的致病原因，同时采取药物治疗改善症状
定义
咳嗽变异性哮喘是以慢性咳嗽为唯一或主要症状（排除其他疾病引起的咳嗽），无明显喘息、气促等症状，存在气道高反应性的一种不典型哮喘。
发病情况
有研究显示，咳嗽变异性哮喘约占成人慢性咳嗽病因的三分之一。在慢性咳嗽就诊的患儿中，约40%最终诊断为咳嗽变异性哮喘。
两个发病高峰为年龄小于15岁的男孩、大于30岁的女性。
儿童中黑人较白人发病风险高。
病因
致病原因
目前认为，咳嗽变异性哮喘的发生受宿主因素和环境因素影响。
遗传因素
咳嗽变异性哮喘具有多基因遗传倾向，其发病具有家族集聚性。
环境因素
变应原
屋尘螨和真菌是室内空气中的主要变应原，花粉与草粉是室外常见的变应原。
食物常见牛奶、鸡蛋、海鲜及调味食品类等。
其他包括小的昆虫尸体、棉麻纤维、唇膏、脂粉、指甲油、描眉物、擦脸油及染发剂、有机溶剂、各种金属饰物、谷物粉、面粉、动物皮毛等。
感染
呼吸道病毒感染与咳嗽变异性哮喘的形成和发作有关，最常见的是鼻病毒。
烟草暴露，空气、环境污染
环境暴露与哮喘发病关系密切。
最常见的是煤气（尤其是SO₂）、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。
其他
精神心理因素
强烈的情绪和压力可能导致咳嗽变异型哮喘的形成与发作。
胃食管反流
是咳嗽变异型哮喘的最常见原因之一。
发病机制
咳嗽变异性哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前认为可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。
气道免疫-炎症机制
当变应原进入体内时，免疫系统被激活，引发主要由Th2（一种免疫细胞）介导的速发型（IgE增高）变态反应和气道慢性炎症反应，出现气道平滑肌收缩、黏液分泌增加、炎症细胞浸润，引发咳嗽变异性哮喘的症状。
神经调节机制
气道受复杂的自主神经支配，如非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。当某些因素使NANC神经系统调节失衡，就可导致气道平滑肌收缩，引起哮喘发作。
症状
主要症状
慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘唯一或主要的症状，通常不伴喘息或气急。
咳嗽多为刺激性干咳，通常较剧烈。
咳嗽以夜间为主。
感冒、异味、油烟、运动和冷空气容易诱发或加重咳嗽。
剧烈咳嗽时还可伴有胸闷、呼吸困难、喘息等症状。
并发症
咳嗽变异性哮喘如果治疗不及时、不规范，可引起下述并发症。
感染
长期反复发作控制不佳者，可继发慢性感染。
急性感染时可出现发热、寒战、畏寒及浑身无力等。
支气管扩张症
病情长期控制不佳反复感染，可导致气管壁支撑结构破坏，引起支气管壁持久性扩张。
表现为反复咳嗽、咯血、咳大量脓痰，食欲减退、消瘦等。
慢性阻塞性肺疾病
如果未控制的咳嗽变异性哮喘患者长期暴露于香烟或空气污染中，则可能引起慢性阻塞性肺疾病。
表现为慢性咳嗽、咳白色黏液或浆液性泡沫痰、呼吸短促或呼吸困难，严重时还可出现喘息和胸闷。
胸廓畸形
哮喘患者，尤其是年幼时起病或反复发作者，可诱发胸廓畸形。
可出现桶状胸（胸廓前后径增加，形态像一个圆桶）、鸡胸（胸部前凸，类似禽类的胸部）等。
闭锁肺综合征
患者用药过多、过于频繁，特别是β₂受体阻断剂，可使支气管痉挛加剧，造成肺部呈现“闭锁状态”。
表现为喘憋症状突然加重，呈端坐呼吸、发绀，伴精神紧张、烦躁不安、大汗，严重时呼吸减慢，甚至停止。
精神心理睡眠障碍
可能引起焦虑症、情绪障碍、睡眠障碍等。
就医
就医科室
呼吸内科
咳嗽反复发作难以控制，建议就诊于呼吸内科。
儿科
儿童出现上述症状，也可以去儿科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行服用镇咳药，以免影响医生对病情的判断。
就医时，常需要拍摄胸部X线片或胸部CT，故应避免穿着含金属材质的衣物，已怀孕或准备怀孕者须及时告知医生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？最高多少度？
是否有咳嗽？咳嗽多久了？
有没有咳痰？痰是什么样的？
症状出现多久了？
症状会在什么情况下加重或减轻？
病史清单
是否有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史？
家族中是否有人有哮喘？
是否对某些食物、药物、螨虫、花粉等过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C-反应蛋白、特异性IgE检查、诱导痰细胞学检查
影像学检查：胸部X线检查、胸部CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇咳药：可待因、右美沙芬
诊断
诊断依据
病史
有个人或家族变应性疾病史。
有呼吸道病毒感染等。
有变应原接触史，如尘螨、真菌、花粉、草粉、寒冷空气、谷物粉、面粉、动物皮毛等。
有污染环境暴露史，如煤气、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。
临床表现
慢性咳嗽是唯一或主要症状，夜间频繁发作。
实验室检查
血液检查
血常规检查
可测定外周血嗜酸性粒细胞，辅助判断机体是否处于过敏状态。
检查前无须禁食、禁水。
血清免疫学检测
主要为血清特异性IgE检测，属于变应原的体外试验。
可明确患者是否处于过敏状态，指导患者尽量避免接触变应原及进行特异性免疫治疗。
检查前无须禁食、禁水。
动脉血气分析
可判断哮喘急性发作的严重程度。
检查前无须禁食、禁水，抽血后需要按压针眼处5～10分钟。
痰液检查
基本检查
可测定痰嗜酸性粒细胞计数，辅助判断机体是否处于过敏状态。
建议留取清晨第一口痰（自然痰），起床后首先用清水漱口，然后用力将气管深部的痰液咳出，将其全部放于洁净、干燥的容器内，尽快将标本送检。
痰诱导和分析
检查前先雾化吸入高渗盐水诱导强烈的咳嗽反射，获取诱导痰标本；痰液咳出后将其全部放于洁净、干燥的容器内，并尽快将标本送检。
可行痰细胞分类和痰内可溶性物质检测，了解气道分泌物的情况，诱导痰中嗜酸性粒细胞的变化，可评估咳嗽变异性性哮喘病情严重程度，并预测发展成典型哮喘的风险。
肺功能检查
在哮喘诊断、病情严重程度分级以及治疗效果评估方面具有关键作用。
通气功能检测
1秒用力呼气容积（FEV₁）、FEV₁占预计值百分率（FEV₁％pred）、1秒率（FEV₁/FVC％）、最大呼气中期流速（MMFR）及呼气峰流速（PEF）均下降。
以FEV₁/FVC％＜70％或FEV₁％＜80％为判断气流受限最重要的指标。
支气管激发试验
用以测定气道反应性。
常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺。
阳性诊断标准：FEV₁下降≥20％，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。
支气管激发试验阳性是诊断本病最重要的条件。
适用于非哮喘发作期、FEV₁在正常预计值70％以上的患者。
支气管舒张试验
用以测定气道的可逆性。
常用的吸入型支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。
阳性诊断标准：FEV₁较用药前增加12％或以上，且其绝对值增加200毫升或以上。
呼气峰流速（PEF）及其变异率测定
PEF平均日变异率>10%或PEF平均周变异率>20%，提示存在气道的可逆性改变。
检查有助于诊断和评估病情。
影像学检查
胸部X线检查
可观察肺部病变，辅助诊断。
可出现双肺透亮度增加，呈过度充气等表现。
注意事项
检查时须去除身上的金属物品，如金属项链等。
检查时需要保持静止状态一段时间，儿童检查时需要他人辅助。
CT检查
可观察到支气管的相关病变，辅助诊断。
可见支气管壁增厚、黏液阻塞等特征性表现。
注意事项
检查前一般无须空腹，可以正常饮食。
检查时须去除身上的金属物品，如金属项链等。
小儿或者危重患者需要陪同人员。
皮肤点刺试验
有助于判断变应原种类，指导患者尽量避免接触变应原，以及进行特异性免疫治疗。
阳性提示患者对该变应原过敏。
注意事项
因皮肤点刺试验为体内试验，因此应确保检查过程中和检查后30分钟有医护人员在场，以防止意外情况的发生。
需要在有抢救设备的医院进行。
呼出气一氧化氮（FeNO）检测
可评估气道炎症和病情控制水平，也可以用于判断吸入激素治疗的反应。
FeNO反应T2通路的气道炎症水平，升高可提示哮喘，但低水平并不能除外哮喘。
诊断标准
符合临床表现，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽，即可诊断为咳嗽变异性哮喘。同时需注意，支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异性哮喘的重要条件，但存在假阳性和假阴性可能，需结合抗哮喘治疗有效才能确诊。
临床表现
慢性咳嗽为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的表现。
可变气流受限的客观检查
支气管舒张试验阳性。
支气管激发试验阳性。
平均每日PEF昼夜变异率＞10％或PEF周变异率＞20％。
鉴别诊断
嗜酸粒细胞性支气管炎
相似点：都有类似的咳嗽症状。
不同点：嗜酸性粒细胞性支气管炎无气道高反应性，通过支气管激发试验可鉴别。
支气管结核
相似点：都有类似的咳嗽症状。
支气管肺癌
相似点：都有类似的咳嗽症状。
不同点：支气管肺癌常有长期吸烟史，早期支气管肺癌起病隐匿，症状不典型。中晚期肺癌可表现为刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变，通过影像学检查、支气管镜检查和病理检查可鉴别。
慢性支气管炎
相似点：都有类似的咳嗽症状。
支气管扩张症
相似点：都有类似的咳嗽症状。
药物性咳嗽
相似点：都有类似的咳嗽症状。
不同点：药物性咳嗽可在停药后消失。
治疗
治疗目的：达到哮喘总体控制，既要达到当前症状控制，又要降低不良预后的危险因素。
治疗原则：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相同，主要采取药物治疗，也可根据病情尝试选择免疫治疗等。
一般治疗
确定并避免可能的致病原因
治疗呼吸道感染。
避免或减少接触可能变应原，如尘螨、花粉、油漆、烟草等。
避免进食易致敏药物和食物。
避免可能诱发咳嗽发作的因素
注意休息，避免过多运动。
合理调整情绪，避免紧张不安、情绪激动等。
注意防寒保暖。
存在胃食管反流时应积极治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
舒张支气管药物
β₂受体激动剂
药物作用：可舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解症状。
不良反应：常见骨骼肌震颤、低钾血症、心律失常等。
注意事项：长期、单一应用β₂受体激动剂可出现临床耐药现象，故应予避免。
茶碱类药物
药物作用：可直接作用于支气管平滑肌，具有舒张支气管平滑肌的作用。
不良反应：主要有恶心、呕吐、心律失常、低血压等。
注意事项：使用期间须监测其血药浓度，避免不良反应。
抗胆碱能药物
药物作用：通过降低迷走神经张力而舒张支气管，与β₂受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。
不良反应：主要有口干、苦味感，偶见干咳和喉部不适。
注意事项：雾化吸入时，避免药物进入眼内；青光眼、前列腺增生患者慎用。
抗炎药物
糖皮质激素
药物作用：糖皮质激素是最有效的抗变态反应性炎症的药物，可有效缓解症状。
给药途径：包括吸入、口服和静脉给药等，吸入为首选途径。
不良反应：吸入糖皮质激素可引起声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染，长期口服或静脉应用糖皮质激素可能会引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、肥胖症等。
注意事项：伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松症、青光眼、糖尿病、严重抑郁或消化性溃疡的患者，给予全身糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。
白三烯调节剂
药物作用：具有较强的抗炎作用，能够减轻咳嗽症状、改善生活质量。
适应证：尤其适用于伴有变应性鼻炎者。
常用药物：扎鲁司特、孟鲁司特等。
不良反应：可能出现精神症状。
注意事项：一般较少单独使用。因为其抗炎作用不如糖皮质激素，需要与糖皮质激素联合应用。
抗组胺药物
药物作用：具有抗过敏作用，但在支气管哮喘治疗中作用较弱。
适应证：可用于伴有变应性鼻炎者。
不良反应：头晕、嗜睡、低血压、心律失常、胃肠道反应等。
过敏原特异性免疫治疗（脱敏疗法）
适应证
适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。
治疗原理
将变应原提取物通过注射、口服等方法给予患者。通过不断地增加剂量刺激免疫系统，诱导机体免疫耐受，最终实现减轻变态反应症状，或者使症状少发生甚至不发生，达到脱敏的目的。
治疗方法
包括皮下注射免疫疗法、舌下含服免疫疗法，后者国内目前只有针对粉尘螨过敏的产品。
不良反应
注射部位或舌下可有注射部位瘙痒、红肿、硬结等，还可出现局部或全身荨麻疹、哮喘发作、胃肠道反应（如腹痛、腹泻）等。
预后
治愈情况
部分病情轻、变应原明确者，脱离变应原后症状可逐渐缓解。
多数患者经治疗后，症状可得到控制，但停药后可能复发，需要长期治疗。
部分患者会发展为典型哮喘。
危害性
引起并发症
影响生活
长期咳嗽会影响正常睡眠、生活等。
症状长期持续可有抑郁、焦虑、恐惧、性格改变等，常有社会适应能力下降、自信心下降、交际减少等表现。
日常
日常管理
脱离变应原
避免食用与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。
脱离易出现粉末、扬尘、异味的工作环境，如面粉加工、动物皮毛操作、油漆工、杀虫剂喷洒等。
饮食管理
饮食宜清淡（少油、少盐、少糖），避免食用辣椒、花椒、咖啡、咖喱等辛辣刺激性食物，避免进食硬、冷、油煎食物。
保持营养均衡，多吃富含维生素、纤维素的食物，如蔬菜、水果等。
某些食物添加剂，如酒石黄、亚硝酸盐，可诱发哮喘发作，应避免食用。
情绪管理
避免情绪紧张，激动。
适当进行读书、听音乐、喝茶等，调节情绪。
运动管理
避免剧烈运动。
病情控制平稳后，可在医生指导下进行适度的步行、慢跑、游泳等有氧运动。
运动时需及时补充水分。
随诊复查
规范应用药物、定期随诊复查，对咳嗽变异性哮喘的治疗效果至关重要。
如果出现药物治疗对缓解咳嗽症状无效等情况时，建议及时就诊。
复诊时可能需要进行肺功能检查等。
预防
加强孕期营养
母亲怀孕期间多进食富含维生素D和维生素E的食物，可降低儿童发病风险。
避免接触变应原
过敏体质者应避免接触可能的变应原。
避免食用与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。
避免应用与哮喘发作有关的药物，如普萘洛尔、新斯的明、阿司匹林等。
脱离易出现粉末、扬尘、异味的工作环境，如面粉加工、动物皮毛操作、油漆工、杀虫剂喷洒等。
避免接触屋尘螨、真菌等室内变应原，保持居室环境卫生，勤晒被褥，勤开窗通风。
避免接触花粉、草粉等室外变应原，春秋季节减少外出，必须外出时需戴口罩。
其他
注意防寒保暖：寒冷、呼吸道病毒感染容易诱发哮喘，季节转变时及时添减衣物，避免低温刺激，夏天也不要长时间吹风扇、空调。
减重：体重超重者应适当减重，将体重保持在合理范围内。
在哮喘控制良好情况下及时接种流感、肺炎和新型冠状病毒疫苗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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