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膈疝
概述
腹内脏器经横膈的先天性缺陷或后天性裂孔突入胸腔的疾病
表现为上腹部不适、疼痛、嗳气，或者腹胀、呕吐等肠梗阻现象
可因横膈先天性的缺失导致。创伤及腹压增高等也可引起发病
婴儿膈疝和创伤性膈疝需手术治疗，成人食管裂孔疝如无明显症状，可保守治疗
定义
膈疝系指腹内脏器经由膈肌的薄弱孔隙、缺损或创伤裂口进入胸腔所致的疾病。
分类
按有无创伤分类
外伤性膈疝：由外伤引起。
非外伤性膈疝：包括先天性和后天性两类。
先天性：常见的有胸腹膜裂孔疝、胸骨旁裂孔疝等，还包括先天性食管裂孔疝。
后天性：主要包括后天性食管裂孔疝。
发病情况
多发生于40岁以上，女性多于男性，尤其是肥胖的经产妇。
食管裂孔疝的发病率为0.52%，即每一万人中有52个人发病。
小儿先天性膈疝发病率约为1:3000，即每3000个儿童中就有1人发病，是较常见的小儿先天性疾病之一。
病因
致病原因
在先天或后天因素的作用下，膈肌存在缺损或者裂孔扩大、腹腔压力增高，腹腔内部的脏器或组织（如胃部、肠管、大网膜）可经由膈肌的薄弱区域进入胸腔，继而导致膈疝的形成。具体病因如下：
解剖因素
膈肌是重要的呼吸肌，位于腹腔和胸腔之间，存在三个裂孔，即食管裂孔、主动脉裂孔、腔静脉裂孔。
这三个裂孔相对来说是身体的薄弱区域。如果裂孔扩大或腹腔压力增高，可使腹腔内的器官、组织经过这些裂孔进入胸腔，导致膈疝的形成。
病理因素
创伤
先天性发育异常
胚胎时期单侧或双侧膈肌发育缺损，可导致腹腔内容物经由膈肌缺损处进入胸腔，引起先天性膈疝。
膈肌自然萎缩
随着年龄的增长，膈肌日渐松弛、萎缩，导致裂孔扩大，从而易使腹腔内容物进入胸腔，形成膈疝。
腹腔压力增高
如肥胖、便秘、慢性咳嗽、排尿困难等因素，都可能导致腹腔压力增大。
腹腔压力增高时，若膈肌同时具有薄弱区域，则易发生膈疝。
高危因素
胚胎时期不良因素：母亲在怀孕期间常暴露于二手烟环境、喝酒、内服或外用维A酸类药物等，都可能诱发胚胎的膈肌发育异常，从而导致膈疝的形成。
不良饮食因素：如暴饮暴食、喜好肥腻食物等易引起肥胖，而肥胖者易出现腹腔压力升高，可能导致膈肌破裂，继而易诱发膈疝。
胸腹部遭受创伤：遭受车祸、刀刺、枪击等事故的人群，若伤及胸腹部，易损伤膈肌，致使膈肌破裂，形成膈疝。
先天性膈肌发育异常：在胚胎时期即出现膈肌发育异常者，其腹腔脏器可经由缺损处进入胸腔，引起膈疝。
年龄大：老年人，年龄越大，膈肌的松弛度及萎缩度越高，易出现膈疝。
肥胖：此类人群的腹部脂肪大量堆积，可造成腹腔压力过大，若长期保持，可能引起膈肌破裂，发生膈疝。
排尿困难、便秘：由于大便秘结，常需要长时间蹲厕、使出较大的力气排便排尿，可导致腹腔压力增高，易发生膈疝。
症状
主要症状
不同类型的膈疝，临床表现一般不同，以下介绍常见的几种膈疝。
胸腹膜裂孔疝
临床表现与膈肌的裂孔大小有关。
若裂孔小可无症状，但狭小的疝孔亦可造成疝入的胃肠绞窄或坏死。
若缺损大，大量腹腔脏器如胃、肠、大网膜、脾、肝、肾等均可疝入胸腔，致使肺和心脏受压移位。
患者可有恶心、呕吐、腹痛、胸闷、气促、心动过速、发绀等症状，严重者可产生呼吸、循环衰竭。
胸骨旁膈疝
患者多无症状。
部分可出现上腹隐痛、饭后饱胀等消化道症状。
偶有痉挛性腹痛、呕吐等肠梗阻症状。
可伴咳嗽、呼吸困难。
婴儿多出现呼吸道症状。儿童则以消化道症状多见。
食管裂孔疝
反酸可引起食管炎或溃疡，有恶心、胸骨后疼痛、吞咽困难、呕血等症状。
创伤性膈疝
一般外伤后立即发生，少数可于伤后数月乃至数年后始被发现。
可伴发脾破裂产生腹腔内积血。
还可以有明显的呼吸困难，胸腹部疼痛，并向肩部放射性疼痛等。
并发症
食管狭窄
少数有胃食管反流症状的患者会发生食管狭窄。
表现为吞咽疼痛、吞咽困难、进食后呕吐等症状。
吸入性肺炎
若反酸症状严重，导致胃酸误吸入肺部，可能进一步引发吸入性肺炎。
表现为咳嗽、气促、发热等症状，严重者可出现呼吸困难，甚至呼吸衰竭。
疝囊嵌顿
若疝囊较大，可能发生嵌顿。
表现为突然发作的剧烈上腹部疼痛、便血、呕血、完全无法吞咽等。
贫血
若反复出现消化道出血，或者膈疝慢性渗血，可导致贫血的发生。
表现为脸色苍白、结膜苍白、头晕、易疲劳等。
就医
就医科室
普外科
儿科
当患儿出现上述症状时，可到儿科就诊。
急诊科
当患者突发呼吸困难、胸痛及呕吐不止等症状时，应直接拨打120电话或立即就诊于急诊科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状如上腹疼痛、反酸、呕吐等持续时间，以便给医生更多参考。
患者尽量有家属陪同，以免发生意外情况。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹痛、腹胀或饭后饱胀、恶心呕吐、反酸、嗳气等症状？
是否有咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难等症状？
是否有心动过速、发绀？
是否有恶心、胸骨后疼痛、吞咽困难，甚至呕血现象？发生的时间及出血量？
这些不适症状从什么时候开始的？有没有加重或缓解因素？
病史清单
是否有胸腹部手术及外伤病史？
是否有先天性膈肌发育缺损？
是否有体重超重情况？
是否患有排尿困难、长期便秘、慢性咳嗽？
症状出现后有没有做过什么检查？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸部及腹部X线平片、腹部超声、钡剂灌肠检查、胸部及腹部CT。
其他检查：食管功能检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
促胃动力药：多潘立酮等。
诊断
诊断依据
病史
有胸腹部手术及外伤等创伤病史。
有先天性膈肌发育缺损。
老年人，膈肌等肌肉萎缩。
肥胖或体重超重。
患有排尿困难、长期便秘、慢性咳嗽等疾病。
临床表现
有咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难等症状。
有心动过速、发绀。
有恶心、胸骨后疼痛、吞咽困难，甚至呕血现象。
影像学检查
胸部及腹部X线平片
是膈疝的首选诊断方法。
膈下食管段变短、增宽或消失，贲门部呈幕状向上牵引，膈上见胃囊等，提示发生膈疝。
若X线检查结果正常，并不能排除膈疝的可能，应行腹部CT、腹部超声等其他检查进行确认。
胸部及腹部CT
可清楚地显示胸腔脏器和腹腔实质性脏器的异常情况。
适用于诊断怀疑伴有上消化道梗阻的患者，敏感度较高。
若发现胸腔内有胃、食管、肠道等腹腔脏器、组织，肠道内充气扩张、肠壁变厚，则提示发生膈疝且伴有肠梗阻。
可以辅助医生选择手术方案。
腹部超声
是一种安全、简便的检查方式。
如果发现胸腔内肠管扩张、蠕动，并伴有液体无回声、气体点状回声游动影，提示发生膈疝。
还可用于测量腹部食管的长度，以便确定膈疝的程度。
钡剂灌肠检查
钡剂灌肠更能清楚地看到升高的胃或结肠与膈肌的关系，从而明确诊断。
食管功能检查
是食管裂孔疝的重要辅助检查方式，包括食管动力学功能检查和食管下段24小时pH及阻抗pH监测两方面，即测压和测酸。
可用于了解食管高压区长度、胃内压力、胃食管反流程度等，对于后续手术方式的选择有重要的参考价值。
鉴别诊断
心绞痛
相似点：均有胸痛，放射至肩部。
不同点
心绞痛常位于中部胸骨后，常在体力活动后发生，很少烧灼感。含服硝酸甘油可缓解症状。
消化性溃疡
相似点：两者的消化道症状比较相似。都可以有嗳气，腹痛等症状。
不同点
消化道溃疡的抑酸治疗效果明显，上腹不适、反酸、烧心等症状通常于空腹时发生，与体位变化无关。
内镜检查可明确诊断。
胃穿孔
相似点：胃穿孔的症状与膈疝晚期的嵌顿表现比较相似。
不同点
一般来说胃穿孔上腹呈持续性刀割样疼痛。
立位腹部X线平片检查可有膈下游离气体，可以清楚鉴别。
左侧气胸
相似点：左侧气胸与膈疝的疼痛症状比较接近。
不同点
但左侧气胸检查时有心脏右移、心音远弱，左上胸叩诊呈鼓音，下胸叩诊呈浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。
胸部X线平片左胸腔有气液平征，通过此检查可以明确鉴别。
治疗
治疗目的：控制、缓解反流等症状，纠正解剖缺陷，加强膈肌，防治出现并发症。
治疗原则
膈疝的治疗包括有非手术治疗和手术治疗。
一般成人的食管裂孔疝往往症状不重，没有消化道梗阻的症状，可以进行非手术治疗。
其他各类型膈疝均需手术修复。
非手术治疗
在膈疝患者中，大多数症状轻微，以反酸等症状为主，可通过内科保守治疗来控制和缓解症状。但这些患者停药后复发率高，许多需终身治疗。
抑酸药
促胃肠动力药
部分患者食管功能检查发现食管胃排空能力下降，此时可加用多潘立酮或莫沙必利等以缓解症状。
手术治疗
治疗目的
通过手术方法达到膈肌治疗点，起到加强膈肌的作用。
手术方式
一般来讲，手术可以分为传统开刀手术和胸腔镜或腹腔镜微创手术两种。
手术适应证
婴幼儿先天性膈疝：尤其是胸腹裂孔疝，往往合并肺发育不良，年龄越小，病情越重。应尽早手术。
创伤性膈疝：原则上是早期发现，早期诊断，尽早地采取手术治疗。
症状比较严重的成人膈疝。
手术禁忌证
合并有严重心肺先天性疾病、营养不良的患儿。
内科保守治疗有效果，症状不明显的患者。
术后护理
手术后需要去枕平卧6个小时，头偏向一侧，这样可以有效的预防误吸的发生。
注意胸腔引流管、腹腔引流管、胃管是否固定，如松动，及时告知医护人员处理。
术后多咳嗽、咳痰。如果患者不便，需由家属辅助翻身，轻拍背部帮助排痰。
恢复期需要半卧位以及高坡卧位，有利于呼吸，同时可以减轻腹部切口张力，减轻疼痛。
膈疝是大手术吗
膈疝是大手术，但安全性较高。常用手术方式有经胸入路手术、经胸腔镜手术、经腹入路手术等。
膈疝属于内疝的一种，与创伤裂口进行胸腔有关。通常情况下，因为人体的膈肌上方是胸膜腔，下方是腹腔，若想在局部进行手术，需经过胸膜腔或腹腔，所以认为膈疝是大手术。但是，由于膈疝手术的技术较为成熟，所以安全性较高，患者不用过度担心。
临床上常见的膈疝手术方式有经胸入路手术、经胸腔镜手术以及经腹入路手术等，主要适用于已经明确的单纯创伤性膈疝，以及内科治疗无效的患者。
大多数膈疝患者及时经过规范治疗是可以治愈的。患者需加强日常生活管理，改善不良生活习惯，调整饮食结构。其次，患者术后需要按时前往医院复查，便于医生了解病情。
膈疝怎么治疗最佳
膈疝的治疗需根据具体病情而定，最适合的治疗方式即为最佳，包括手术治疗和药物治疗等，药物使用谨遵医嘱。
1.手术治疗：如果是外伤性膈疝，腹内脏器进入胸腔，压迫心肺，使纵隔移位，常表现为呼吸困难、发绀、心率加速、循环衰竭等，需要急诊手术，还纳脏器，缝合膈肌，以去除病灶、促进患者迅速恢复。
2.药物治疗：对于症状较轻的膈疝患者，大多数可通过抑酸药来减轻或控制反流症状，常用的药物为质子泵抑制剂，如奥美拉唑等。也可选择H2受体阻断剂，如雷尼替丁等。部分患者出现食管胃排空能力下降，可加用多潘立酮等缓解症状。
膈疝患者建议及时到正规医院就诊，具体治疗方案听取专业医生的意见。
预后
治愈情况
膈疝不能自愈。
通过正规的治疗，大多数可以治愈，通常预后较好。
膈疝有可能复发，尤其是食管裂孔疝，复发率高。
危害性
呼吸系统功能受损：膈肌是十分重要的呼吸肌，如果出现了先天性的缺陷或者是发育不良的情况，人体的呼吸功能也会相应的出现异常，导致患者出现呼吸困难，或者是胸闷的现象，甚至还有可能会导致呼吸衰竭的情况发生。
消化功能异常：患有膈疝的人，腹腔与胸腔之间的阻隔力会减弱，导致部分胃肠进入胸腔，进而造成消化功能异常，出现便秘、消化不良等情况。
日常
日常管理
饮食管理
应注意避免暴饮暴食，避免过于油腻的食物，避免辛辣刺激性的食物，避免不容易消化的食物，如火锅、油炸食品、饮酒等。
进食后3小时内避免睡眠，进食后多活动。
术后待排气后可以饮水，如无异常，可以进流食，逐渐恢复正常饮食。
建议进食高蛋白、高维生素，并且还要能够容易消化的食物，如鱼肉、瘦肉等。
生活管理
避免长时间蹲厕、使出较大的力气排便。
避免劳累，注意休息。
保持乐观情绪，避免情绪过大波动。
术后尽早下床活动，活动量逐渐增加。
病情监测
注密切关注体温、脉搏等的变化。
注意观察自身病情变化，若出现发热、胸痛、呼吸困难等症状，应及时就医。
随诊复查
康复期间应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，调整药物剂量等。
复查时间：需专科医生根据患者具体病情制定。
如果出现切口处红、肿、热、痛，不排除有切口感染的可能，需要及时就医。
因膈疝修补，有可能出现进食困难的现象，建议术后第一个月复诊，进行上消化道造影。如果没有异常狭窄，多数患者可以自行缓解。
如果术后六个月仍有进食困难的患者，建议复查，极少患者需扩张治疗，甚至再次手术。
预防
怀孕时注意避免吸烟喝酒，避免服用影响胎儿的药物，降低先天性膈疝的发生风险。
避免胸腹部受伤，如果出现胸腹部外伤，要及时到医院就医。
排尿困难、便秘及长期咳嗽患者，应及时治疗原发疾病。
儿童患者有消化不良症状时，建议及时就诊。
如果出现上腹痛、呕吐、反酸等症状，需要及时就诊。
肥胖者需减肥。
便秘者需避免排便用力，可用药物辅助通便。
多喝水、多吃蔬菜水果，防止便秘。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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