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感染性心内膜炎
概述
由病原微生物经血行途径直接侵袭心脏内膜而引起的炎症性疾病
常表现为发热，可伴全身不适、乏力、头痛等
主要因链球菌和金黄色葡萄球菌等病原菌感染引起
以药物治疗为主，必要时考虑手术治疗
定义
感染性心内膜炎是由细菌、真菌等病原微生物感染心脏内膜表面所致的炎症性疾病，心脏瓣膜为最常受累部位，常伴有赘生物的形成。
分类
根据病程将感染性心内膜炎分为以下2类。
急性感染性心内膜炎：病程数天至数周，症状明显，多因金黄色葡萄球菌感染所致。
亚急性感染性心内膜炎：病程数周至数个月，症状较轻，多因草绿色链球菌感染所致。
发病情况
我国尚缺乏感染性心内膜炎权威的流行病学资料，欧洲年发病率为（3～10）/10万人，男女比例≥2∶1。
近年来风湿性瓣膜病所导致的感染性心内膜炎比例下降，而人工瓣膜置换术、经静脉吸毒、心导管检查、行介入治疗等原因导致感染性心内膜炎的发生率增高。
病因
致病原因
感染性心内膜炎主要因病原微生物经血行途径直接侵袭心脏内膜而致病，以细菌（链球菌、葡萄球菌等）最常见，也可由真菌、病毒立克次体、衣原体属、螺旋体等引起。
易患因素
有器质性心血管疾病
医源性因素
进行人工瓣膜置换术、心导管检查、介入性治疗、扁桃体摘除术、拔牙等操作易导致病原菌进入血液循环而致病。
其他因素
长期使用抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂等也可增加病原微生物感染风险。
发病机制
正常心脏内膜可抵抗血液循环中的病原微生物黏附，防止感染形成。以上易患因素可造成心脏不同程度损伤，增加病原微生物感染风险，具体机制如下。
急性感染性心内膜炎
发病机制尚不明确，可能因血液循环中病原微生物量大，病原微生物毒力强，具有高度侵袭性和黏附于心脏内膜的能力从而致病。
亚急性感染性心内膜炎
器质性心血管疾病可能引起心脏内膜局部出现损伤，利于血小板及纤维蛋白等聚集在此处内膜上，形成无菌性赘生物。
当机体防御力低下或进行人工瓣膜置换术、心导管检查、介入性治疗等操作时易使病原微生物侵入血液循环，病原微生物如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。
症状
主要症状
感染性心内膜炎临床表现差异很大，主要表现如下。
发热是最常见的症状，一般体温＞38℃。高龄、抗生素治疗后、免疫抑制状态、病原体毒力弱或不典型者可无发热症状。
可伴全身不适、乏力、头痛、肌肉关节痛、食欲缺乏和体重减轻等症状。
其他症状
还可见其他全身症状，但近年已不多见，具体如下。
瘀斑：口腔黏膜、躯干及四肢皮肤等部位出现红色或暗红色色斑。
在指（趾）甲下出现线状红纹，为微血管出血所致。
Janeway斑：手掌和足底出现红斑或无压痛的出血性瘀点。
Osler结节：在指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。
并发症
急性左心衰竭
主要表现为突发呼吸困难，嘴唇、面部、指（趾）末端发紫，咯粉红色泡沫样痰，意识模糊或昏迷等。
心肌脓肿
常见于急性患者，主要因感染向邻近组织蔓延所致，以瓣周组织特别是在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞。
主要表现为疲倦、乏力、头晕、心绞痛等。
急性心肌梗死
因赘生物碎片脱落形成栓子堵塞冠状动脉，导致心肌细胞缺血、缺氧发生坏死而引起，以主动脉瓣感染时多见。
主要表现为胸部压迫感、胸痛、气短、乏力等，严重者可危及生命。
细菌性动脉瘤
多见于亚急性者，主要因感染性赘生物随血液循环播散到身体其他部位，侵蚀动脉壁所致。
受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢动脉，一般见于病程晚期，多无症状。
肾梗死或脾梗死
因赘生物碎片脱落形成栓子堵塞肾动脉，导致肾脏的局部缺血性坏死而引起。
肾梗死主要表现为突发腰痛、肉眼血尿等。
脾脏梗死可无症状或出现腹痛、恶心等胃肠道症状。
脑梗死
因赘生物碎片脱落形成栓子堵塞脑动脉，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死而引起。
就医
就医科室
心血管内科
如出现发热、乏力、头痛、肌肉关节痛、食欲缺乏等症状，建议到心血管内科及时就诊。
急诊科
如突发剧烈胸痛、呼吸困难等情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打“120”急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
近期是否出现发热？何时出现的？持续多久了？
是否伴有全身不适、乏力、头痛、肌肉关节痛、食欲缺乏等症状？
是否有胸闷、心前区疼痛症状？
病史清单
既往是否进行过人工瓣膜置换术、心导管检查、介入性治疗、扁桃体摘除术或拔牙手术等？
有没有长期服用某些药物，如抗生素、糖皮质激素等？服用多久了？
检查清单
近3个月的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、红细胞沉降率、血培养
影像学检查：超声心动图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗菌药物：阿莫西林、氨苄西林、庆大霉素等
诊断
诊断依据
病史
有人工瓣膜置换术、扁桃体摘除术、拔牙等手术史。
有心导管检查或介入性治疗史。
有长期使用抗菌药物、糖皮质激素等用药史。
临床表现
发热是最常见的症状，可伴全身不适、乏力、头痛、肌肉关节痛、食欲缺乏和体重减轻等症状。
85％的患者查体时可闻及心脏杂音。
实验室检查
血常规
急性者常有血白细胞计数增高。
亚急性者白细胞计数正常或轻度升高。
红细胞沉降率
所有患者几乎均升高。
血培养
诊断感染性心内膜炎的重要方法，有助于明确病微生物，也是药敏试验的基础。
近期未接受过抗菌药物治疗的患者阳性率可高达95％以上，2周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。
超声心动图
用于检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的无创性方法。
检查可见回声增强的摆动或不摆动团块（赘生物）、心内（瓣周）脓肿、人工瓣膜或心内修补材料新的部分裂开及瓣膜穿孔等。
其他
X线检查、CT血管造影、CT、磁共振成像（MRI）、PET/CT等检查有助于明确原发病或并发症的诊断。
诊断标准
感染性心内膜炎的临床表现缺乏特异性，超声心动图和血培养是诊断的两大基石。目前常应用感染性心内膜炎Duke诊断标准（2015修订版）进行诊断。
主要标准
血培养阳性
符合以下至少一项标准。
两次不同时间的血培养检出同一典型感染性心内膜炎致病微生物（如链球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌，社区获得性肠球菌）。
多次血培养检出同一感染性心内膜炎致病微生物。
2次至少间隔12小时以上的血培养阳性。
所有3次血培养均阳性，或≥4次的多数血培养阳性（第一次与最后一次抽血时间间隔≥1小时）。
Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体效价＞1∶800。
影像学阳性证据
符合以下至少一项标准。
超声心动图异常：赘生物；脓肿、假性动脉瘤、心脏内瘘；瓣膜穿孔或动脉瘤；新发生的人工瓣膜部分破裂。
通过18F-FDG PET/CT（仅在假体植入＞3个月时）或放射标记的白细胞SPELT/CT检测出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性。
由心脏CT确定的瓣周病灶。
次要标准
易患因素：心脏本身存在易患因素，或静脉药物成瘾者。
发热：体温＞38℃。
免疫性征象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子阳性。
致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与感染性心内膜炎一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。
诊断标准
确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准及3项次要标准，或5项次要标准。
疑似：满足1项主要标准及1项次要标准，或3项次要标准。
鉴别诊断
本病的临床表现主要以发热为主，缺乏特异性，需与之鉴别的疾病较多，举例如下。
急性风湿热
风湿热是一种咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后引起的全身结缔组织炎性疾病。
系统性红斑狼疮
主要表现为鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑、发热、关节肿痛、肌肉疼痛、乏力等。
结合病史、血培养、免疫学检查、磁共振成像、CT等有助于鉴别诊断。
黏液瘤
常见的心脏良性肿瘤，肿瘤发生于心内膜下，90％生长在心房，大部是左房。
多表现为心慌、发热、乏力、体重减轻、关节痛等。
结合病史、血培养、超声心动图等有助于鉴别诊断。
结核病
结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，可侵犯全身多个脏器，肺结核最常见。
结合病史、血培养、痰结核分枝杆菌检查、结核菌素试验、X线检查等有助于鉴别诊断。
治疗
治疗目的：控制病情进展，防治心力衰竭、心律失常、栓塞等并发症，挽救患者生命，提高患者生活质量。
治疗原则：应尽早应用抗生素抗感染，必要时进行手术治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
感染性心内膜炎最常见的致病微生物是细菌，本文主要针对细菌引起者的抗感染药物治疗进行介绍。
用药原则
早期应用抗菌药物，足量、大剂量、长疗程用药，以完全消灭藏于赘生物内的致病菌，抗菌药物的联合应用能起到快速的杀菌作用。
静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度。
病原微生物不明时，急性者可选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗菌药物；亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗菌药物。
已明确病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
常用药物
医生会根据经验或药敏试验选用抗感染药物。根据具体病情、药物有效性等综合考虑选择个体化治疗方案。
注意事项
药物治疗期间，应坚持严格按照医生指导治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药，保证治疗计划得到落实。
对青霉素类抗生素过敏者，有可能对头孢菌素类及碳青霉烯类抗生素也过敏，应在医师指导下谨慎用药。
手术治疗
确定手术时机需平衡手术指征紧迫性、手术危险因素及相对禁忌证，存在并发症的患者如有手术指征且手术风险可接受应尽早手术。
感染性心内膜炎引起瓣膜功能障碍导致急性心力衰竭，建议早期（规范化抗生素治疗疗程完成之前手术）或急诊限期手术（在最短时间，不超过48小时内手术）。
伴瓣周感染致瓣环或主动脉根部脓肿、血管和/或心肌破坏性穿透病变、新出现的房室传导阻滞，建议早期手术。
金黄色葡萄球菌、真菌或高度耐药菌所致者，建议早期手术。
人工瓣膜心内膜炎的手术需要去除所有的感染异物，包括最初植入的人工瓣膜以及既往手术残留的钙化组织。
右心瓣膜感染性心内膜炎若伴明显瓣膜功能障碍、或继发于三尖瓣反流且伴利尿效果不佳的右心衰，存在较大赘生物（>10毫米），经规范化抗生素治疗后仍持续存在菌血症或发热超过5~7天，或有脓毒性肺栓塞表现，建议早期手术。
预后
治愈情况
感染性心内膜炎死亡率高、预后差。
经合理治疗可有效降低病死率，部分患者可能再发。
危害性
感染性心内膜病可引起发热、全身乏力、肌肉疼痛等症状，影响患者工作、学习及生活。
日常
日常管理
饮食管理
少食多餐，每餐不宜过饱。
饮食原则为清淡易消化，可以多吃绿色蔬菜、新鲜水果。
如果合并心力衰竭时，还需要减少盐分的输入，避免吃腌制及加工食品，遵医嘱控制饮水量。
避免食用富含胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏等。
避免饮用咖啡、浓茶等饮品。
戒酒。
生活管理
高热患者应卧床休息，被汗浸湿的衣被要及时更换。
保证充足的睡眠，避免劳累。
保持口腔卫生，早晚及饭后刷牙。
注意气候季节的变化，适当增减衣物，预防感冒，尽量避免人群密集地方。
在心功能允许的前提下，适当锻炼身体，切勿进行剧烈运动。
心理支持
以积极乐观的心态面对疾病，树立战胜疾病的信心。
多与家人、朋友诉说内心感受。
家属应给予充足的关怀和安慰，多说一些积极、正面、鼓励性话语。
预防
保持良好的口腔卫生习惯及皮肤清洁。
在正规医院进行拔牙或其他有创性操作。
对已存在心脏疾病的高危感染性心内膜炎患者，可在有创操作时预防性遵医嘱应用抗菌药物。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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