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肝源性糖尿病
概述
本病指继发于非酒精性脂肪性肝病以外的其他病因导致的肝硬化后发生的糖尿病
兼有肝硬化及糖尿病的表现，可有乏力、食欲减退、腹胀、腹痛、恶心呕吐等
除非酒精性脂肪性肝病以外的其他各种慢性肝脏疾病，如慢性病毒性肝炎等
需兼顾肝损害和糖尿病两方面的治疗，以保肝、降糖为主
定义
但是，目前各学者对肝脏病伴糖尿病是否视为糖尿病的一种类型尚未取得一致看法。
本文主要介绍肝硬化（除NAFLD所致肝硬化）后发生糖尿病的情况。
发病情况
由于肝硬化的病因、肝病严重程度和糖尿病诊断方法的差异，文献报道的肝硬化患者糖尿病患病率差异较大，介于14%~71% 之间。
肝硬化合并糖尿病的发病率是正常人的2～4倍。
病因
致病原因
症状
主要症状
肝病症状
多有乏力、食欲减退、厌油、腹胀、腹部疼痛、恶心呕吐、皮肤瘙痒等症状。
肝掌：手掌下部的大鱼际、小鱼际皮肤发红，按压后褪色的现象。
蜘蛛痣：常见于面部、颈部及胸部，也可见于手、肩及其他部位。外观呈红色针尖样，并有迂曲血管呈放射状向四周延伸，类似蜘蛛；按压中央的小动脉，可褪色。
糖尿病症状
多数患者缺乏糖尿病的特征性表现，仅部分患者可出现典型多饮、多食、多尿表现，且表现轻微。
其他症状
部分患者可伴有牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、消瘦、双下肢水肿等，重症患者可出现胡言乱语、昏迷等。
就医
就医科室
内分泌科
当发现空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2小时血糖≥7.8mmol/L时，建议及时就诊。
消化内科
当有乏力，食欲减退，厌油，腹部疼痛，恶心呕吐，皮肤、眼结膜变黄等症状时，建议及时就诊。
急诊科
如出现胡言乱语、昏迷、便血、呕血等紧急情况时，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录血糖测量时间及血糖数值，供医生参考。
如出现呕吐、呕血、便血等情况时，可以用手机将呕吐物、大便等进行拍照保存，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
发现血糖异常是在什么时间？血糖值是多少？
是否有食欲减退、腹痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒，持续多久了？
是否有多饮、多食、多尿？
近半年体重有没有变化？
病史清单
有血缘关系的亲属中，是否有人有肝炎、肝硬化、糖尿病病史？
是否对药物、食物或其他物质过敏？
是否有大量饮酒史？
是否有糖尿病、肝炎、肝硬化、高血压等疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血糖、糖化血红蛋白、血生化等。
影像学检查：腹部超声、腹部CT等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
保肝药物：双环醇、水飞蓟素类等。
诊断
诊断依据
病史
既往无糖尿病史。
临床表现
症状
多有乏力、食欲减退、腹胀、腹部疼痛、恶心呕吐、皮肤瘙痒等肝病症状。
多饮、多食、多尿等糖尿病症状表现轻微。
重症患者可出现胡言乱语、昏迷等。
体征
实验室检查
血常规
合并脾功能亢进者白细胞计数和血小板计数均减少，也可出现红细胞计数降低。
尿液检查
可出现尿胆红素阳性，尿胆原增加。
可出现尿糖阳性。
便常规
肝功能
病毒性肝炎标记测定
对乙型、丙型、丁型肝炎病毒进行测定，以明确病因。
血糖及糖化血红蛋白测定
空腹血糖轻度增高或正常，餐后血糖＞11.1mmol/L；糖化血红蛋白测定可反映近2～3个月中血糖情况。
肝功能损伤和贫血可以影响空腹血糖和糖化血红蛋白诊断糖尿病的敏感性，故不推荐其单独用于肝硬化患者糖尿病的诊断。
口服葡萄糖耐量试验
其他
影像学检查
肝脏超声、肝脏CT、肝脏核磁，明确肝脏形态、大小、有无肝脏占位等。
眼底照相，明确眼底有无角膜色素环等。
其他检查
胃镜检查用于上消化道出血的诊断及治疗。
鉴别诊断
肝硬化合并2型糖尿病（T2DM）
肝硬化合并T2DM是先有T2DM，后有肝硬化，两者的鉴别要点如下图。
| 特点 | 肝硬化合并2型糖尿病 | 肝源性糖尿病 |
|---|---|---|
| 糖尿病发病时间 | 诊断肝硬化之前 | 诊断肝硬化之后 |
| 体重指数 | 常增加 | 正常或降低 |
| 营养状况 | 可有超重或肥胖 | 常出现营养不良 |
| 空腹血糖 | 常增高 | 通常正常 |
| 微血管病变 | 经常出现 | 通常没有 |
| 大血管病变 | 经常出现 | 通常没有 |
| 低血糖风险 | 低 | 高 |
| 肝功能 | 良好或损伤 | 大多数损伤 |
治疗
肝源性糖尿病治疗目的是改善和保护肝功能，降低高血糖，缓解症状。延缓疾病进展和并发症的发生。
肝源性糖尿病患者，需要按照肝功能分级和年龄确定血糖控制目标，需要在医师指导下规范用药及治疗。
一般治疗
肝源性糖尿病为一种慢性疾病，需要长期治疗，患者应积极配合治疗。
重症患者需要卧床休息，轻症患者则需要注意劳逸结合，过度劳累可使原有的肝病恶化。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
抗病毒药物
病毒型肝炎如慢性乙肝或丙肝患者，如有抗病毒治疗的指征时需要考虑抗病毒治疗，如恩替卡韦等。
保肝药物
根据病情医生会酌情选用一种或两种保肝药物，如双环醇、复方甘草酸苷片等，不可滥用。
降糖药物
需要由医生根据患者肝功能的分级情况，肝损伤程度、年龄、耐受情况等选择合适的降糖药物，不可自行用药。
对于肝硬化患者，理想的口服降糖药物应具有肝脏代谢少、血浆蛋白结合率低、不从肝脏清除、半衰期短且无低血糖或肝毒性风险等优点，如二甲双胍、阿卡波糖等。
胰岛素可用于任何程度肝功能损伤的肝硬化患者，但需要定期监测血糖浓度。
应用降糖药物需要遵循剂量个体化，医生会根据血糖监测结果进行降糖药物用量的调整。
其他
合并腹水时，避免使用大剂量利尿剂。
严格控制糖皮质激素的使用。
其他治疗
肝移植治疗，主要适用于各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科治疗疗效欠佳；各种类型的终末期肝硬化患者。
对于肝移植前已发生胰岛β细胞功能衰竭者，最好进行肝、胰岛联合移植。
预后
治愈情况
多数肝源性糖尿病患者经治疗后，血糖可随肝病好转而恢复正常。
肝源性糖尿病多呈轻型，糖尿病的急慢性并发症少见，预后相对良好。
有日本学者报道肝硬化并发糖尿病者5年生存率30％，而不伴有糖尿病者63％，故应积极控制和处理原发肝脏疾病，在诊治过程中监测血糖变化。
危害性
肝源性糖尿病可引起便血、呕血、休克、昏迷等，可危及生命。
肝源性糖尿病可进一步加重肝脏糖代谢紊乱，血糖过高影响肝细胞修复，加重肝病，造成恶性循环。
日常
日常管理
饮食管理
肝源性糖尿病患者宜进食高蛋白（以优质蛋白如牛奶、蛋类等为主）、高维生素、低脂肪、易消化的食物，控制碳水化合物的摄入。
合并腹水或水肿者，应控制钠盐的摄入量。
合并肝性脑病的患者应限制蛋白质摄入，待病情好转后可逐渐加量。
运动管理
轻中度慢性肝炎患者可进行适当运动，运动量不宜过大，如有转氨酶升高宜减少运动或停止运动。
肝损害轻的肝硬化患者也可以适当中等程度的运动。
对于肝损害重的患者应注意休息。
生活管理
做好血糖监测，遵医嘱用药。
戒烟、戒酒，以免加重肝脏负担。
重症患者需要卧床休息，应定期翻身，注意保护骨突处，预防压疮发生。
避免外伤，做好个人卫生，预防感染。
心理支持
患者和家属均应意识到可能需要长期治疗，鼓励患者积极配合治疗，必要时予以心理疏导。
病情监测
可通过毛细血管血糖监测进行自我管理，记录空腹及三餐后2小时血糖情况。
记录是否遵医嘱进行药物治疗，药物名称及用法。
伴有腹水的患者，还需记录每日入量、尿量、体重、腹围等。
观察大便颜色，若出现黑便、便血情况，需及时就诊。
随诊复查
遵嘱定期复查血常规、肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白、凝血功能等。
做好血糖监测（主要为空腹及三餐后2小时血糖），并予以记录，对于血糖控制平稳者，建议每周监测一天血糖；对于血糖波动较大者，根据血糖情况决定每日或隔日进行1天血糖监测。
服药患者遵医嘱复查，明确治疗效果及药物剂量是否调整，切勿自行增减剂量。
预防
养成良好的生活习惯，规律作息，控制体重。
戒酒、戒烟。
积极治疗慢性肝脏疾病。
保持愉快的心情，少生气。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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