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肝硬化腹水
概述
主要由门静脉高压所致,是失代偿期肝硬化常见且严重的并发症之一
早期可无明显症状,晚期以腹胀为主,可伴有脐疝、呼吸困难等症状
与病毒感染、胆汁淤积、循环障碍、寄生虫感染、饮酒、药物、遗传代谢等有关
个体化治疗,晚期可限钠限水、利尿、放腹水、甚至肝移植
定义
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一。是在肝功能减退和门静脉高压共同作用下,腹腔漏出液增多,并且因水钠潴留、血管通透性增高等因素加重病情。
其形成与肝细胞变性坏死、纤维化导致的肝功能合成、代谢、解毒能力下降,低白蛋白血症、血管活性物质代谢障碍等密切相关。
分类
按腹水量分级
1级(少量)腹水
只有通过超声检查才能发现,且超声提示腹水深度<3cm。
常无腹胀表现。
2级(中量)腹水
常有中度腹胀和对称性腹部隆起。
移动性浊音阴/阳性。
超声提示腹水淹没肠管但未跨过中腹,深度3~10cm。
3级(大量)腹水
腹胀明显,可有腹部膨隆甚至脐疝形成。
移动性浊音阳性。
超声提示腹水占据全腹腔,深度>10cm。
发病情况
每年有5%~10%代偿性肝硬化会发生腹水,是肝硬化自然病程进展的重要标志。
出现肝硬化腹水者1年病死率约15%,5年病死率约44%~85%。
难治性腹水约占5%~10%,预后较差,6个月生存率约50%。
肝硬化腹水出现肾衰竭、少尿或氮质血症,3个月病死率为50~70%。
病因
致病原因
肝炎病毒感染
常见乙肝病毒感染导致病毒性肝炎,因病情进展迅速或治疗不及时,发展为失代偿期病毒性肝炎后肝硬化,出现肝硬化腹水。
胆汁淤积
结石、炎症、药物等多种原因导致的胆汁淤积性疾病,长期慢性影响下发展为胆汁淤积性肝硬化,进入失代偿期可出现肝硬化腹水。
循环障碍
心脏疾病(如慢性心功能不全)、肝脏流出道梗阻等,使得肝脏细胞长期血供循环障碍、淤血,促使肝细胞变性坏死,继而形成肝纤维化,发展为肝硬化,出现腹水。
寄生虫感染
常见血吸虫的成虫及虫卵在肝细胞内形成纤维结节等,阻塞门静脉正常循环,长期慢性梗阻和炎症反应,可进展为肝硬化,出现腹水。
长期大量饮酒
长期慢性酒精对肝脏细胞产生损伤,可致酒精性肝硬化,失代偿期出现腹水。
药物损伤
很多药物(如抗肿瘤药物、心血管病药物、某些中成药)会对肝脏细胞造成损伤,长期慢性的损伤可导致药物性肝硬化,严重者会进展为失代偿期肝硬化,出现腹水。
遗传代谢
部分遗传性疾病可使得肝脏内的结缔组织增生、肝细胞变性坏死,如肝豆状核变性中的铜代谢紊乱、血色病中过多铁的沉积、α1-抗胰蛋白酶缺乏导致α1-抗胰蛋白大量积聚等,均会对肝脏细胞造成慢性损伤,导致肝硬化,出现腹水。
发病机制
门静脉高压
腹腔积液形成的主要原因及始动因素是门静脉高压。
门静脉高压是肝硬化发展到一定阶段的结果。
腹腔内压增高,使得组织液回吸收减少而漏入腹腔。
低白蛋白血症
清蛋白低于30g/L时,毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙与血浆胶体渗透压降低有关。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强
这是腹水形成和不易消退的主要原因。
可表现为肾血流减少、肾小球滤过率降低。
还可出现排钠和排尿量减少,水钠潴留。
其他血管活性物质分泌增多或活性增强
此类物质包括心房肽、前列腺素、血管活性肽等。
导致钠潴留效应。
肝淋巴回流受阻
肝淋巴液生成增多(肝窦内压升高),进而从肝包膜表面漏入腹腔。
乳糜性腹水:与乳糜管梗阻及破裂有关。
高危因素
以下因素均与肝硬化腹水的发病风险增加密切相关,属于高危因素:
病毒感染:如乙肝病毒感染。
细菌感染:如大肠埃希菌。
酗酒。
胆汁淤积。
免疫疾病:如自身免疫性肝病
遗传代谢疾病:如肝豆状核变性。
药物:如抗肿瘤药物、心血管病药物、某些中药。
寄生虫:如血吸虫病
症状
早期肝硬化腹水量少,常无明显症状及体征,仅在体检查腹部彩超时可发现。
晚期随病情进展,腹水量逐渐增多,可出现不同程度的症状及体征。
典型症状
腹胀:肝硬化腹水最典型的症状是腹胀。
其他症状
脐疝
大量腹腔积液,严重时可导致脐疝
呼吸困难和心悸
腹腔积液量过大时,横膈上移、运动受限,压迫肺脏和心脏,出现呼吸困难和心悸。
腹痛
大量腹水时可有腹部压痛,并发腹膜炎时可有压痛或反跳痛、发热、腹泻等症状。
全身症状
严重者可出现原有症状加重,有乏力、食欲减退、双下肢水肿、少尿、肝性脑病、凝血功能障碍、黄疸、休克等表现。
并发症
肝硬化腹水发生发展过程中,与生命健康关系较为密切的就是并发症的发生,也是增加治疗难度和关系预后的重要环节。
消化道出血
最容易危及生命的并发症。
假小叶形成导致门静脉高压。
肝脏凝血因子合成减少,导致凝血功能下降,易发消化道出血
脾功能亢进血小板减少,凝血功能下降,易发消化道出血。
腹腔压力增高,门静脉系统压力增高,易发急性食管胃底静脉曲张破裂出血。
自发性细菌性腹膜炎
非继发于腹腔脏器感染所致。
起病缓慢者多有低热、腹胀或腹腔积液持续不减等表现。
进展快者有腹痛、腹腔积液增长迅速。
严重者诱发肝性脑病、中毒性休克。
致病菌多为革兰阴性杆菌。
肝肾综合征
通常肾脏无实质性病变。
表现为少尿、无尿、氮质血症
由严重门静脉高压、多种扩血管物质不能被肝脏灭活、大量腹腔积液导致腹腔内压力升高,使肾脏血流灌注不足而导致。
80%急进型肝肾综合征者约2周内死亡。
缓进型常呈难治性腹腔积液,进展为肝衰竭后,在诱因作用下转为急进型而死亡。
肝肺综合征
首先应排除原发心肺疾病。
肝肺综合征发生在肝硬化基础上。
表现为呼吸困难、缺氧体征(如发绀、杵状指(趾))。
严重低氧血症(PaO2小于70mmHg)。
出现肝肺综合征者,预后较差。
肝性脑病
肝性脑病通常有严重肝病的基础及明显诱因。
肝功能指标明显异常、血氨增高。
精神症状为突出表现。
低钠血症
低钠血症与长期钠摄入不足、大量利尿、大量放腹水、继发性醛固酮增多有关。
出现低钠血症者通常预后差。
就医
就医科室
消化内科
肝硬化患者发现有腹部膨隆、腹胀、双下肢水肿等症状或原有症状加重时,建议及时就诊。
急诊科
肝硬化患者出现腹胀明显、呼吸困难、心悸等症状时,建议及时就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免进食,以便空腹检查。
携带既往检查报告或病历。
记录每日进食、饮水量和尿量。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
腹胀持续有多久?
是否有呼吸困难、心慌?
是否有皮肤变黄?
是否吐血、黑便?
饮食及大小便情况怎么样?
病史清单
家族中是否有人患肝炎、肝硬化、肝癌?
是否有大量饮酒史?
是否有药物滥用史、吸毒史?
是否进行过保肝治疗或放腹水治疗?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
血液检查:肝功能、肾功能、血常规、凝血功能、病毒性肝炎指标。
影像学检查:胸片、腹部彩超或CT或MRI。
用药清单
近半年的检查结果,可携带就医
保肝药:复方甘草酸苷、水飞蓟宾等。
利尿剂:螺内酯呋塞米等。
抗病毒药:恩替卡韦替诺福韦干扰素等。
诊断
诊断依据
病史
有大量饮酒史、特殊药物服用史等。
有肝炎、肝硬化等病史。
临床表现
症状
近期出现乏力、食欲减退或原有症状加重。
新近出现腹胀、双下肢水肿、尿量减少。
体征
腹部检查:腹部膨隆呈蛙状腹,无包块,可见腹壁静脉曲张。
移动性浊音阳性提示腹水量>1000ml,阴性也不能排除。
皮肤黏膜检查:可见皮肤黏膜黄染、蜘蛛痣
实验室检查
血常规:了解有无贫血、感染,有无脾功能亢进
肝功能:了解肝酶升高程度、有无白蛋白减低。
电解质:了解有无电解质紊乱、酸碱失衡。
凝血功能:了解凝血时间有无延长。
腹水生化、微生物培养、细胞学分析:确定腹水是否为漏出液,是否有感染。
影像学检查
腹部彩超
是目前相对简单、价廉的无创辅助诊断方法。
可观察腹水量、腹水位置、肝脏和脾脏形态是否正常,为腹腔穿刺定位。
胸片
可观察横膈是否抬高,心界是否正常,是否有胸腔积液
CT或MRI检查
可较准确的判断腹水量、肝脾大小。
与腹腔肿物鉴别诊断时可用。
当怀疑进展为肝癌时,可使用该方法鉴别诊断。
鉴别诊断
结核性腹膜炎
相似点:都有腹腔积液
不同点:结核性腹膜炎多有低热、盗汗症状,多有肺结核病史或家族史。行结核菌检测、培养检查可鉴别。
腹腔内肿瘤
相似点:都有腹部膨隆,可有腹腔积液。
不同点:腹腔内肿瘤者腹部可触及包块,可有不同程度固定部位腹部疼痛,伴有消瘦、贫血等症状。可行腹部CT或MRI、肿瘤标志物鉴别诊断。
肾病综合征
相似点:都有腹腔积液表现。
不同点:肾病综合征可有大量蛋白尿、水肿、腹胀、乏力等症状。行尿常规、尿蛋白定量、血脂、血生化检查鉴别,必要时可行肾穿刺活检明确。
缩窄性心包炎
相似点:患者有大量腹腔积液,呼吸困难。
不同点:缩窄性心包炎主要表现为劳累后呼吸困难,腹腔积液发生在其后,还有下肢水肿、咳嗽等症状。行胸片、心脏彩超、心脏CT及MRI检查可鉴别。
巨大卵巢囊肿
相似点:患者腹部膨隆、腹腔积液。
不同点:巨大卵巢囊肿多发生于育龄期女性,单侧腹痛、下腹压迫感,有性交痛、腰骶部酸痛症状。行盆腔超声或CT及MRI、肿瘤标志物、血HCG等检查可鉴别。
治疗
治疗原则:根据个体年龄、症状、并发症及肝硬化腹水的病因、进展程度和预后情况,采用合理限盐(4~6g/d)、应用利尿剂、放腹水及手术治疗。
治疗目的:改善临床症状、提高生活质量、延长生存时间。
一般治疗
限制钠盐摄入
氯化钠摄入宜为4~6g/d。
限制蛋白摄入
以优质蛋白质为主,每天摄入1~1.2g/kg。
明显肝性脑病时,每天蛋白摄入应限制在0.5g/kg。
避免用药
避免使用加重肝脏负担、损伤肝功能的药物,如非甾体类消炎药、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、α1-肾上腺素能阻滞剂和双嘧达莫、氨基糖苷类抗生素、造影剂等。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
利尿剂
为避免诱发肝性脑病、肝肾综合征等,利尿速度不宜过快。理论上需长期使用。
醛固酮拮抗剂
常用药物:螺内酯
应用:初发中度腹水者,建议单药治疗。复发重度腹水者,建议与呋塞米联合用药。
不良反应:高钾血症、女性月经失调、男性乳房发育胀痛等。
袢利尿剂
常用药物:呋塞米。
应用:常与螺内酯联合疗效较好。
不良反应:体位性低血压、心律失常、低钾、低钠等。
高选择性血管加压素2受体拮抗剂
常用药物:托伐普坦
禁忌证:低血容量性低钠血症
不良反应:肾功能衰竭、口渴、高钠血症等。
其他
如:氢氯噻嗪、盐酸阿米洛利、氨苯蝶啶
收缩血管活性药物
常用药物:特利加压素。
禁忌证:孕妇及未控制的高血压、缺血性心血管病等。
优点:联合人血白蛋白可预防循环障碍及肝肾综合征。
不良反应:腹部绞痛、大便次数增多、头痛、动脉压增高等。
人血白蛋白及新鲜血浆
适应证:利尿剂效果欠佳时,大量放腹水后、低白蛋白血症。
优点:有降低肾衰竭发生率、在院期间病死率的作用,新鲜血浆有助于改善凝血功能。
抗生素
适应证:自发性细菌性腹膜炎等感染。
常用药物:头孢菌素类、硝基咪唑类。
应用:经验性用药的同时,尽早行腹水培养查找敏感菌。
晶体液
如氯化钠溶液等
适应证:严重低钠血症(血钠<110mmol/L)或出现低钠性脑病。
手术治疗
通常采用腹腔穿刺放腹水、经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)、腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗。
肝移植
适用于肝功能衰竭(Child-Pugh C级),严重肝硬化合并顽固性腹水者。
预后
治愈情况
腹水如果能及时发现并正确治疗,肝硬化不严重者,腹水可快速消退预后较好。
肝硬化如已进展至肝衰竭,出现黄疸、凝血功能障碍、消化道出血肝性脑病,预后较差。
危害性
病情控制欠佳者可因严重腹胀、呼吸困难、乏力等影响正常生活和工作。
失代偿期肝硬化也会增加肝癌、肝衰竭等患病风险。
疾病晚期因全身多器官功能障碍、严重感染,会增加死亡风险。
日常
日常管理
饮食管理
以易消化、产气少、刺激性小的食物种类为主。
适量摄入优质蛋白质量,减少高脂肪食物的摄入。
均衡营养,常吃新鲜蔬菜水果。
清淡饮食,调味不宜过于辛辣。
低盐饮食,烹饪时不另加额外的食盐,避免摄入加工过的食品。
严格禁酒。
卫生管理
居室应通风。
养成良好个人卫生习惯。
避免着凉及不洁饮食。
运动管理
不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼。
多卧床休息。
心理支持
保持情绪稳定,减轻心理压力。
接受健康教育,了解肝硬化腹腔积液的相关知识,纠正对疾病的错误认知,增强治疗信心。
有情绪不稳定、失落等情况时,及时向亲友倾诉,也可以向医务人员寻求帮助,必要时可进行心理咨询,以免影响治疗。
随诊复查
治疗期间及出院后定期复查,观察治疗效果、监测病情变化,以便及时发现危及生命健康的情况。
病情稳定者,每3个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白腹部超声
有食道胃底静脉曲张者,每12个月复查胃镜。
预防
不与他人共用剃须刀等有创生活用品。
戒烟戒酒。
新生儿和高危人群应注射乙肝疫苗,乙肝患者给予积极的抗病毒药物治疗。
注意合理的营养。
避免应用对肝脏有损害的药物。
加强劳动保健,避免工农业生产中的各种慢性化学品中毒。
定期体格检查。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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