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肝硬化
概述
肝脏出现弥漫性纤维化，组织遭严重破坏形成假小叶，肝脏逐渐变形、变硬
早期可出现乏力、食欲下降等，随病程进展可出现腹水及肝性脑病等
病因为慢性肝炎病毒感染、酗酒、毒物和药物、脂代谢紊乱、自身免疫等
治疗包括对因治疗、保肝治疗、并发症治疗、对症支持治疗、人工肝和肝移植
定义
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性的肝病的终末阶段。
肝硬化在病理组织学上表现为广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致原有的正常结构消失，形成假小叶；肝脏逐渐变形、变硬。
分型
小结节性肝硬化
结节大小较均匀，直径在3～5毫米之间，一般不超过1厘米，纤维隔较细，假小叶亦较一致。
多见于慢性病毒性肝炎。
大结节性肝硬化
结节较大、大小不一，直径多在5毫米以上，最大可达数厘米。
多因肝细胞大面积坏死所致，既往称坏死后性肝硬化。
混合性肝硬化
为大、小结节两类肝硬化的混合。
不完全分隔性肝硬化
又称再生结节不明显性肝硬化。
多数正常的肝小叶被纤维隔包绕形成假小叶。
主要见于血吸虫病性肝硬化。
发病情况
在我国，肝硬化是肝胆系统疾病中较为常见的疾病。肝硬化占同期住院患者总数的1%。
肝硬化多见于20～50岁的男性。
我国肝硬化的主要人群为慢性乙型肝炎和代谢性脂肪性肝病患者，以及长期酗酒的人。
我国肝硬化年发病率约为17.1/10万。
临床分级
Child-Pugh分级标准表
| 评价指标 | 1分 | 2分 | 3分 |
|---|---|---|---|
| 肝性脑病（期） | 无 | 1～2 | 3～4 |
| 腹水 | 无 | 轻度 | 中、重度 |
| 总胆红素（μmol/L） | <34 | 34～51 | >51 |
| 白蛋白（g/L） | >35 | 28～35 | <28 |
| 凝血酶原时间延长（秒） | <4 | 4～5 | >6 |
Child-Pugh A级：总分≤6分；
Child-pugh B级：总分7～9分；
Child-pugh C级：总分≥10分。
分数越高，提示肝脏储备功能越差。
病因
致病原因
极少数原因不明，称为特发性。
慢性病毒性肝炎
乙型、丙型、丁型病毒性肝炎如果得不到控制，迁延为慢性，会引起肝硬化。
慢性乙型肝炎是我国肝硬化的主要原因之一。
酒精性肝病
长期酗酒，酒精会引起肝细胞损伤，肝脏在不断的损伤修复过程中，会出现肝硬化。
酒精性肝病是欧美国家常见的病因之一，我国近年来有增加的趋势。
脂肪代谢异常性肝病
随着生活方式的改变，我国肥胖人数，尤其是腹型肥胖人数较以前大幅度增加，导致脂肪性肝病的患病人数随之增加，与之有关的肝硬化发病人数也增多。
毒物或药物
肝静脉回流受阻
慢性右心衰竭、肝窦阻塞综合征以及布加综合征（肝静脉阻塞综合征）可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，严重者形成肝硬化。
代谢性疾病
自身免疫性疾病
原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等疾病均可引起肝硬化。
寄生虫感染
患血吸虫病时，由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，也称血吸虫病性肝硬化。
特发性
极少数原因不明，称为隐源性肝硬化或特发性肝硬化。
发病机制
肝细胞受致病因素长时间的侵袭，会出现坏死，肝细胞在修复过程中会出现纤维化增生，细胞外基质沉积，产生肝硬化。
显微镜下表现为肝细胞大量坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，正常的肝小叶结构破坏，假小叶形成。
症状
处于不同阶段的肝硬化会出现不同的症状。一般来说，早中期（代偿期）肝硬化症状较为隐匿，不易主观感受到；而终末期（失代偿期）症状较为明显。
代偿期
少部分早期代偿期的肝硬化可无任何症状。
大部分症状轻微，且特异性较差。表现为轻度乏力、腹胀、食欲轻度减退、消瘦、肝脾轻度肿大、轻度黄疸等，部分可出现肝掌（手掌造近腕关节处的皮肤发红，加压后褪色）和蜘蛛痣（皮肤小动脉末端扩张形成的血管痣，形似蜘蛛）。
失代偿期
全身症状
乏力。
消瘦。
消化道症状
食欲减退。
腹胀。
部分会因肝源性糖尿病出现多尿、多食等症状。
泌尿系统症状
如果合并肝肾综合征，会出现少尿、无尿等。
皮肤症状
全身皮肤发黄（黄疸），面部皮肤黝黑发暗。
肝掌。
蜘蛛痣。
出血症状
齿龈出血。
鼻出血。
皮肤瘀点、瘀斑。
内分泌障碍症状
女性出现月经失调、不孕，甚至闭经。
男性可出现乳腺发育等。
低蛋白血症
双下肢水肿。
腹水、胸腔积液。
门脉高压症状
胸腹壁静脉曲张。
直肠肛管静脉曲张出血。
并发症
脾大、脾功能亢进：可出现面色苍白、头晕、乏力等贫血症状，以及易感染等抵抗力下降表现。
自发性腹膜炎：可有不同程度的发热、腹胀、精神状况不佳等表现。
食管胃底静脉曲张破裂出血：主要表现为突发呕血，为鲜红色或暗红色，出血量大时可出现休克。
肝肾综合征：可突然出现少尿、无尿，以及不同程度的皮肤和黏膜发黄、腹围增大等黄疸和腹水表现。
肝肺综合征：可出现呼吸困难，皮肤、黏膜呈青紫色等表现。
就医
就医科室
消化内科
出现食欲下降、乏力、消瘦、腹胀、面色晦暗、黄疸等症状时，建议及时就医。
急诊科
出现严重的呕吐、呕血、意识改变、昏迷等症状，建议立即就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
哪里不舒服？不舒服多久了？
大便颜色有什么改变吗？
近期食欲如何？
最近体重有变化吗？
做过检查吗，检查结果怎样？
近期是否吃过什么药？
病史清单
既往是否患有肝胆系统疾病？
家里是否有人出现过类似症状？
职业是什么？
是否饮酒？饮酒多长时间了？每天饮酒的量是多少？
近期是否输血或使用血制品？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规、尿常规、便常规
肝功能、血脂、肝纤维化指标检测
病毒学检查
凝血功能检查
自身抗体检查
腹部超声、腹部CT、腹部MRI
肝穿刺活病理报告
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
保肝药：护肝片、水飞蓟素
抗菌药物：头孢呋辛、阿莫西林、万古霉素
糖皮质激素：地塞米松、醋酸泼尼松
利尿剂：呋塞米、螺内酯
诊断
诊断依据
肝硬化的诊断需要建立在病史、临床表现、体格检查、实验室检查和影像学检查的基础上。
病史
有病毒性肝炎、脂肪肝等病史。
长期饮酒。
有肝硬化家族史。
临床表现
有乏力、消瘦等全身症状，腹胀、食欲减退等消化系统症状。
部分患者存在肝脾肿大、肝区叩击痛等肝硬化特征性表现。
实验室检查
病因检查
病因检查有助于肝硬化的病因诊断，对后续可以提供治疗方案。
乙肝五项指标检测、乙肝病毒（HBV-DNA）检测。
丙肝病毒（HCV-RNA）检测和基因分型。
血常规
肝硬化如果合并脾功能亢进，可有白细胞计数和血小板计数减少。
尿常规
尿胆红素、尿胆素原指标异常对肝硬化引起的黄疸有判断意义。
粪便常规
肝功能试验
肝纤维化指标检测
APRI评分
近有研究采用APRI评分进行肝硬化诊断。
定义：APRI是指天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数。
计算方法：APRI=[（AST检测值/正常值上限）×100] /PLT（109/L）。
评价标准：当APRI大于2时，提示存在肝硬化。
影像学检查
超声检查
B型及彩色多普勒超声检查对肝硬化有诊断价值。
CT或磁共振成像检查
有助于肝硬化和肝癌的鉴别诊断。
肝脏瞬时弹性扫描
可评估肝脏纤维化以及纤维化的程度分级。
本检查是目前用于监测肝硬化进展情况的首选方式之一。具有快速便捷、安全等特点。
正常参考值为2.8～7.4 千帕（kPa），超过17.5 kPa则提示肝硬化。
病理学检查
肝穿刺活检对早期肝硬化确诊很重要，是临床诊断肝硬化的“金标准”。
鉴别诊断
与引起肝脾肿大的疾病鉴别
疟疾
相似点：都可出现肝脾肿大，发病前都可能有输血史。
不同点：疟疾发病前有疟疾流行区生活史，或被蚊子叮咬史等；还可出现典型的间歇性寒战、大量出汗等，且间歇发作有一定规律；实验室检查可发现疟原虫。
恶性组织细胞病
相似点：都可出现肝脾肿大，黄疸以及肝功能异常等。
不同点：恶性组织细胞病骨髓涂片或其他组织病理学找到异常组织细胞、多核巨组织细胞等。
肝癌
不同点：肝癌可伴有恶病质，表现为极度消瘦等。可通过影像学、病理检查等鉴别诊断。
与引起腹水的疾病鉴别
心源性腹水
相似点：都可出现腹水。
癌性腹水
相似点：肝癌晚期和肝硬化失代偿期都可出现腹水，且产生机制相似。
不同点：肝癌可伴甲胎蛋白值升高，而肝硬化一般不会出现。可通过影像学、病理性检查鉴别。
治疗
治疗目的与原则
治疗目的：早期发现和阻止病程进展。肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能不可逆性的障碍。目前不仅无法自愈，即使通过治疗也无法完全根治。
治疗原则
综合治疗，针对患者情况采取个性化治疗。
肝硬化早期主要对因治疗（针对导致肝硬化的原发疾病进行治疗）；晚期主要是针对并发症进行对症治疗。
支持治疗
肝硬化人群应注意休息，尽量卧床休息。
营养支持治疗前和过程中需进行营养筛查和评估，营养和饮食治疗原则如下。
能量
肝硬化能量按每日每千克体重35～40千卡供给。
肥胖的在保证蛋白质摄入量足够（每日每千克体重大于1.5克）的前提下，全天减少能量500～800千卡，以保证减重5%～10%且不影响蛋白质储备。
蛋白质
对于无营养风险、无营养不良的代偿期肝硬化，普通膳食蛋白质供给应为每日每千克体重1.2克；失代偿应为每日每千克体重1.5克。
经口无法获得足够氮摄入的，可考虑在医生指导下服用支链氨基酸补充剂。
失代偿性肝硬化时应控制蛋白质饮食。
脂肪
供给量应占总能量的25%。
碳水化合物
每日应摄取碳水化合物300～450克，保证糖原的储备。
其他营养素
建议在医生指导下补充多种维生素和微量元素制剂，临床无明显不足者不需要特别治疗。
饮食注意事项
少食多餐，能经口进食者，可每日4～6餐（包括睡前加餐）。
少用或不用辛辣、刺激的食物，以清淡饮食（少盐、少糖、少油）为主，
已出现食管静脉曲张的需要避免食用硬、粗、干的食物，如粗粮、饼干、火腿、坚果、纤维高的蔬菜水果等；可将蔬果切碎、榨汁饮用，坚果果仁碾碎加入烹制菜肴中食用。
腹水应限制钠的摄入（每天食入钠不超过2克），并注意补充蛋白质。
保肝治疗
治疗原则为保肝、降酶、退黄、抗肝纤维化、促进肝细胞再生。
西药
必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。
中药
病因治疗
慢性病毒性肝炎
慢性乙型肝炎
干扰素：代偿性肝硬化可谨慎选择聚乙二醇干扰素，也可选择普通干扰素治疗。失代偿性肝硬化时干扰素禁用。
丙型肝炎
目前临床上多采用直接抗病毒药物（DDAs）治疗。
应根据病毒基因分型选择抗病毒药物。疗程8～12周，95%以上的丙型肝炎可彻底治愈。
酒精性肝硬化
戒酒，不食用含有酒精的任何食物。
肝豆状核变性
减少牡蛎、动物肝脏、核桃以及黄豆食用富含铜元素的食物。
继发性胆汁性肝硬化
遵医嘱进行相关治疗，如内镜逆行胰胆管造影术和乳头切开加取石术等。
治疗目的为解除胆道梗阻，必要时可能还会进行手术治疗。
自身免疫性肝病
免疫调节治疗。
并发症治疗
治疗脾功能亢进
可服用升白细胞和血小板的药物（如利血生、鲨肝醇、氨肽素等）。
必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。
治疗顽固性腹水
利尿药物
遵医嘱使用利尿剂，如氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等。
腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。
人血白蛋白
还可静脉输注白蛋白，以提高胶体渗透压，减轻腹水生成。
对于难治性腹腔积液可反复放腹腔积液，加静脉输注白蛋白的方式治疗。
腹腔积液浓缩回输
用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状。
经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）
是一种有效降低门静脉压、控制食管下端胃底曲张静脉破裂出血的治疗方法，通过介入方式在肝内建立肝静脉与门静脉通道，使高压的门静脉血经通道流入低压的下腔静脉的手术。
降低门脉压力
在专业医生指导下可选择药物普洛奈尔、单硝酸异山梨酯、卡地维诺等。
食管-胃底静脉曲张破裂出血
如不及时抢救，可危及生命。
需要接受扩容、输血、降低门脉压、止血、抑酸、三腔管压迫止血、内镜下硬化剂治疗或套扎治疗、胃冠状静脉栓塞、外科手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。
自发性腹膜炎
医生可能会选用三代头孢、环丙沙星等抗菌药物。
还会在治疗过程中，根据药敏结果和对治疗的反应调整抗菌药物，用药时间1～2周。
肝肾综合征
治疗重在肝脏原发病的治疗，并进一步治疗。
可能会进行扩容治疗，可能使用到的药物有白蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液浓缩回输等。
还可能同时接受利尿剂，以及多巴胺、前列腺素、特立加压素等血管活性药物的治疗。
有时可能还会接受透析治疗，透析治疗包括血液透析和腹膜透析。
肝性脑病
首先是控制蛋白质饮食。
还可能会接受支链氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸等药治疗。
人工肝及肝移植
终末期肝衰竭可考虑人工肝或肝移植手术治疗。
人工肝治疗
包括血浆置换、胆红素吸附、分子吸附再循环系统（MARS）等。
肝脏移植手术
适用于常规内科治疗无效的终末期肝病。
预后
治愈情况
药物治疗可以减缓，或者是让肝硬化不再进一步恶化，但是没有办法逆转肝硬化。目前抗纤维化的药物，也不能完全逆转肝纤维化和肝硬化，所以内科治疗是不能够治愈肝硬化的。
外科治疗肝硬化，是使用较为完好的肝脏进行移植，可从根本逆转肝硬化，也是目前唯一能够治愈肝硬化的方法。
肝移植的开展已明显地改变了肝硬化的预后，移植后1年生存率约为90％，5年生存率约为80％，生活质量大大得到了提升。
生存期
肝硬化的生存期与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。按照肝硬化 Child-Pugh分级，1年和2年的估计生存率分别如下。
Child-Pugh A级100％，85％。
Child-Pugh B级80％，60％。
Child-Pugh C级45％，35％。
危害性
肝硬化晚期可出现肝性脑病，是肝硬化最常见的死亡原因。
食管胃底静脉曲张破裂可导致出血，表现为呕血和黑便，大量出血可导致休克，甚至死亡。
肝硬化由于脾功能亢进，机体免疫功能减退，容易并发各种感染。
大约10%～25%的肝硬化可最终转变为肝癌。
大约10%的肝硬化可并发门静脉血栓形成，主要跟门静脉血流缓慢、门静脉硬化等因素有关。
日常
肝硬化在日常生活中要注意饮食调节、生活调节、心理调节等多个方面。
日常管理
饮食管理
饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐，细嚼慢咽。
烹饪时加工要细，避免坚硬粗糙的食品，如油炸食品，硬果类食物；如有上消化道出血，严禁食用上述食品。
主食应选择较软的，米饭和面条都应比一般的要软，包子、馒头、馄饨、饺子都可以（注意馄饨或饺子的馅要选择纤维较少的）。
推荐优质蛋白饮食，如大豆及其制品如豆腐、豆腐脑、豆浆，牛奶及奶制品，各种瘦肉类。
多食用纤维含量较低的蔬菜水果，以补充维生素和矿物质，如冬瓜、南瓜、花菜、苹果、橘子等，烹饪宜用切碎、榨汁、做泥等方式。
生活管理
保持规律的锻炼，结合自身身体状况，以散步为主，每次不宜超过半小时，每天不宜超过两次。
尽量不要出远门或者进行长途旅行。
代偿期的肝硬化要减少运动量和运动时间，不可从事能量消耗大的工作。
失代偿期注意卧床休息，保证睡眠。
不乱用可能伤害肝脏的药物以及保健品。
非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美芬等）可能会增加食管静脉曲张破裂出血的风险，应慎服。
心理支持
保持积极乐观的心态。
家属要给晚期肝硬化以安慰和心理疏导，以及耐心的陪伴和良好的照顾。
预防
肝硬化的预防主要是从病因预防，早期发现和治疗和调整生活饮食习惯等来预防。
新生儿和高危人群应注射乙肝疫苗进行预防。
慢性病毒性肝炎需要遵医嘱积极抗病毒治疗。
严格执行器械的消毒常规，严格选择献血员。
戒烟、戒酒。
合理控制体重，食物种类多样化，膳食运动相平衡，预防非酒精性脂肪肝的发生。
长期接触砷、四氯化碳等具有肝毒性物质的工人，需要注意工作场所的环境污染，必要时需要进行一定的职业防护。
摄入充足的营养，有利于肝细胞再生。
保持愉快的心情，开阔的胸怀，少生气。
在学习和工作之外，培养一些兴趣爱好，寄情抒志。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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