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肺真菌病
概述
由念珠菌、曲霉、隐球菌、孢子菌等真菌引起的肺部病变
临床表现无特异性，以呼吸道症状多见
真菌经呼吸道吸入或血行等方式进入肺部导致发病
根据病原菌检测结果精准治疗，以抗真菌药物治疗为主
定义
由不同种类的真菌感染引起的肺部病变，最常见的深部真菌病。
临床表现无特异性，以呼吸道症状为主。
分类
按真菌种类
酵母菌
包括肺念珠菌病和非念珠菌病（如肺隐球菌病等）。
霉菌
包括肺曲霉菌病和非曲霉菌病（如肺毛霉菌病、肺马尔尼菲青霉病等）。
双相型真菌
包括肺球孢子菌病、肺副球孢子菌病等。
类真菌
包括肺孢子菌病、肺放线菌病等。
按免疫功能损伤的主要情况
T-细胞功能缺陷
如肺组织胞浆菌病、肺酵母菌病、肺球孢子菌病、肺副球孢子菌病、肺隐球菌病、肺孢子菌肺炎等。
吞噬细胞功能缺陷
如肺曲霉病、肺毛霉菌病、肺念珠菌病、肺假霉样真菌病等。
发病情况
肺念珠菌病发病与性别、季节、地点无特殊关联；近20年发病率有明显上升趋势，且耐药菌株产生增多。
肺曲霉病发病无特异性流行，呈世界性散发，近年发病率上升。ABPA在哮喘中约占1.0%~3.5%。
肺隐球菌病呈世界性分布、高度散发；多见于青壮年；无明显职业、种族区分；发病率常不足15%。
肺孢子菌肺炎发病无明显季节性和性别差异，呈世界性散发。在艾滋病人群中发病率可达70%~80%；近年非HIV感染者的发病率也明显上升。多见于早产儿、营养不良新生儿、艾滋病患者等。
病因
致病原因
目前认为肺真菌病是由各种真菌感染肺部以后引起。
土壤、环境、鸟粪附着处、食品等表面附着的真菌，繁殖后产生孢子，后者可经呼吸等方式进入肺部，进行致病。
机体内除肺部外的其他部位所寄存的真菌，随血液或淋巴液循环流经肺部，进行致病。
定植于机体肺内的真菌（寄生菌），当机体免疫力受到各种因素的影响而下降时，可大量繁殖致病。
危险因素
长期用药
糖皮质激素、抗生素（广谱）、免疫抑制剂等药物的广泛使用使得机体免疫力受到影响或抑制，从而使得真菌有机会发生发展。
器官移植
器官移植后机体受排斥反应影响以及大量免疫抑制药的应用，双重影响正常免疫功能，使得真菌有机会繁殖致病。
免疫缺陷
免疫缺陷病
如艾滋病等，免疫系统功能的直接破坏给予真菌繁殖致病机会。
长期慢性肺疾病
如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张等慢性结构性肺病致肺正常生理功能受损，免疫力下降，真菌有机会大量繁殖。
其他疾病
如未控制或控制不佳糖尿病、恶性肿瘤、长期住院者（尤其是重症监护室）、大面积烧伤等，长期慢性消耗导致机体代谢紊乱、免疫力低下或严重感染等情况，肺真菌得以大量繁殖并致病。
发病机制
发病机制尚未十分明确。目前认为其发病与宿主因素、病原体因素等多因素均有关。
宿主因素
真菌定植于肺部初期，宿主防御系统正常，可对致病菌进行吞噬、杀伤等作用。随着宿主免疫防御功能下降、丧失，致病菌无法被及时消除而致病。
病原体因素
致病菌定植于肺部后，产生毒力因子，抑制机体免疫防御功能、削弱T细胞免疫应答，从而发病。
症状
主要症状
临床表现没有特异性，多表现为不能解释的持续发热、呼吸道症状。
肺念珠菌病
支气管炎型
阵发性刺激性咳嗽，白色泡沫样稀痰或糨糊样黏痰，呈“拉丝”状，伴或不伴血丝，憋喘、气短，特别是晚上更为严重，可伴有乏力、盗汗，多无发热。
肺炎型
肺曲霉菌病
侵袭性肺曲霉菌病（IPA）
症状以干咳、胸痛常见，部分病人有咯血，病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。
侵袭性气管支气管曲霉病（ITBA）
常见症状为频繁咳嗽、胸痛、发热和咯血。
慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA）
以长期呼吸道症状为主要表现，如咳嗽、咳痰。
曲霉球
可有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至发生威胁生命的大咯血。
变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
哮喘发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效。 还有畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰等，偶带血。
肺隐球菌病
起病多隐匿，可有发热、咳嗽、咳少量白痰或并有气短、胸痛、痰血、体重降低、盗汗等，亦可无症状。
肺孢子菌肺炎（PCP）
流行型或经典型
主要见于早产儿、营养不良儿，年龄多在2～6个月，起病常隐匿，进展缓慢。
初期大多有拒睡、食欲下降、腹泻、低热，体重减轻，逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀。
散发型或现代型
初期表现有食欲缺乏、体重减轻。继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快发生呼吸窘迫，危及生命。
就医
就医科室
呼吸内科
急诊科
当出现大咯血、呼吸困难甚至休克时，建议立即拨打120电话或就近急诊科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前若有痰液可保留或拍照后携带就诊。
如出现发热，建议记录好体温变化，尽量不要自行使用退热药物，以免影响病情判断。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、胸憋、气短等症状？
咳嗽是干咳、刺激性咳嗽还是持续性咳嗽？
是否有发热、畏寒、盗汗等症状？
（婴幼儿）是否有体重降低、食欲缺乏、拒睡等表现？
这些症状发生多久了？
有没有缓解或者加重因素？
病史清单
有无慢性病史，如艾滋病、糖尿病等？
有无慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺结核等）？
有无器官移植史？
是否长期或大量使用糖皮质激素、抗生素、免疫抑制剂等药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化。
病理检查：G试验（血清β-1,3-D-葡聚糖试验）、GM试验（半乳甘露聚糖试验）、分泌物镜检或培养结果、T淋巴细胞检测。
影像学检查：胸部X线、CT。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
免疫抑制剂：环孢菌素、雷公藤等。
糖皮质激素类：强的松、地塞米松等。
诊断
诊断依据
肺真菌病临床表现无特异性，诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料。
病史
一般不作为诊断依据，但需详细询问病史及有无接触生禽、森林等。
可有慢性肺部疾病、免疫缺陷性疾病史。
可有免疫抑制性药物使用史，如免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗生素等。
可有暴露于鸟粪史，多见于肺隐球菌病。
临床表现
如前所述，大多数肺真菌病无特异性临床表现。
如果出现较为严重的临床症状和相对较轻微的对应体征，应高度警惕真菌感染可能。
出现解痉平喘药治疗效果不好甚至无效的哮喘，也应考虑真菌感染可能。
实验室检查
微生物学检查
呼吸道分泌物镜检及培养
标本可选痰液、支气管毛刷、支气管肺泡灌洗液。
可了解痰或支气管分泌物中是否有菌群生长及菌群种类
两次菌群培养为同一菌种者可确定菌群类型。
呼吸道分泌物抗原测定
标本可选痰液、支气管毛刷、支气管肺泡灌洗液。
具有较好的特异性，可了解有无致病菌抗体存在。
出现速发型反应提示IgE抗体存在。
G试验（1, 3-β-D葡聚糖抗原检测）
对假丝酵母菌抗原进行检测，可了解有无念珠菌感染。
可作为诊断侵袭性念珠菌病的辅助指标之一。
连续2次阳性需警惕肺念珠菌病。
GM试验（半乳甘露聚糖检测）
测定标本包括血、脑脊液、尿、肺泡灌洗液，其中肺泡灌洗液价值最高。
对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染，敏感性和特异性均较高，有重要辅助诊断价值。
连续监测患者的GM水平，还有助于了解疾病的进展程度，对治疗的反应及预后。
浓度＞1.0mg/ml或随访呈现进行性升高者多警惕肺曲霉菌病。
乳胶凝集试验
主要用于隐球菌抗原检测。
阳性提示隐球菌感染。
血细胞检查
血常规
可了解各类细胞比例是否正常。
嗜酸性粒细胞增多提示ABPA或PCP。
T淋巴细胞检测
可了解T淋巴细胞计数及各分类计数是否正常。
CD4+T淋巴细胞计数下降可提示肺隐球菌病。
肺组织病理学检查
可确定致病菌类型，是肺真菌病的金标准。
影像学检查
胸部X线
可了解肺纹理有无增粗或消失、有无结节或空洞、病变位置等。
X线通常无特征性，可为大叶性肺炎、支气管肺炎、结节影、空洞影、肿块影等表现。
胸部CT
可补充X线了解肺组织、血管、形态、位置等情况。
支气管镜
可较为直观、清晰的了解气管、支气管的气道壁形态、血供等情况，对部分疾病有确诊作用。
还可在支气管镜操作下取肺组织进行病理组织检查。
肺功能
可了解肺总量、弥散功能、潮气量等情况。
潮气量、弥散量、肺总量减低可见于PCP。
诊断标准
肺念珠菌病诊断标准
镜检：合格的痰或支气管分泌物标本；2次均明确有酵母假菌丝或菌丝阳性。
真菌培养：2次均有念珠菌生长且为同一菌种。
G试验：连续2次呈阳性。
组织病理学：明确念珠菌感染是确诊依据。
肺曲霉病诊断标准
镜检：肺组织、呼吸道标本；有霉菌丝呈锐角分支分隔无色素沉着，直径约2~4μm。
真菌培养：有曲霉属生长。
GM试验：2次：连续呈阳性。
组织病理学：确诊依据；明确曲霉感染。
PCR测定：提示有曲霉DNA存在。
影像学表现：肺、脑、鼻窦；特征性表现；
宿主：免疫抑制者，如使用免疫抑制药、HIV感染、器官移植。
肺隐球菌病诊断标准
镜检：脑脊液染色；可见外圈透光的圆形厚壁菌体；确诊依据。
真菌培养：有隐球菌生长；协助确诊。
组织病理学：确诊依据；明确隐球菌感染。染色后外圈透光的圆形后壁菌体提示新型隐球菌。
乳胶凝集试验：明确隐球菌抗原提示隐球菌感染。
肺孢子菌肺炎诊断标准
血常规：白细胞约（15~20）x109/L、嗜酸性粒细胞增加，淋巴细胞绝对值减少。
血生化：乳酸脱氢酶升高。
肺功能测定：肺总量、潮气量、弥散量减低。
影像学表现：双侧肺门呈实变、蝶状影、支气管充气征。
组织病理学：确诊依据；明确孢子菌感染。
鉴别诊断
肺恶性肿瘤
相似点：都有咳嗽、咳痰或肿块影等表现。
不同点：肺恶性肿瘤呈消耗性进展，多有痰中带血或咯血，体重减轻等。肺真菌病多无咳血、体重减轻等表现。病理组织活检可确诊。
肺结核
相似点：都有咳嗽、咳痰表现。
不同点：肺结核有低热、咯血等表现。肺真菌病大多无咯血、低热。病理组织活检可确诊。
其他病原体感染所致肺炎
相似点：都有咳嗽、咳痰等临床表现。
不同点：肺真菌病对一般抗生素治疗无效，甚至可能加重。病理组织活检可鉴别。
治疗
治疗目的：改善肺通气功能、根除真菌感染，提高生活质量、延长生存期。
治疗原则：根据病原菌检测结果精准实施个体化治疗，包括一般治疗和病原治疗，常以抗真菌药为主，还可选择其他药物或手术。
一般治疗
去除诱因。
加强营养，多休息。
加强支持治疗，纠正电解质平衡。
病原治疗
肺念珠菌病
用药原则
根据致病菌的药物敏感试验结果选药。
抗真菌药
适应证：消除诱因但病情较重者。
禁忌证：过敏、严重肝肾功能不全。
常用药：
多烯类抗真菌药：两性霉素B。
肺曲霉病
用药原则
IPA、ITBA、CNPA可首选抗真菌药。
ABPA首选激素类，也可选用抗真菌药或解痉药。
以单药为主。
单药无效、多处感染、耐药、无法耐受者可两药联合。
抗真菌药
禁忌证：过敏、严重肝肾功能不全。
不良反应：畏寒、发热、腰痛、心慌、肝肾功能损伤。
常用药：
唑类抗真菌药：伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑。
多烯类抗真菌药：两性霉素B。
棘白菌素类抗真菌药：卡泊芬净、米卡芬净。
糖皮质激素
禁忌证：严重全身性感染、肝肾功能障碍。
不良反应：免疫抑制、诱发感染、电解质紊乱、停药反跳等。
其他
肺隐球菌病
用药原则
无症状且免疫功能正常者，可随访观察或口服氟康唑。
合并免疫抑制者需进行抗真菌治疗。
重症或合并隐球菌脑膜炎者建议两种抗真菌药联用。
广泛肺叶实变或大块状病变时建议行手术切除，后辅以抗真菌治疗。
术前未化疗而手术切除肿物者，术后建议口服氟康唑。
合并艾滋病者应在抗真菌治疗2周内尽早行HAART治疗（高效联合抗反转录病毒治疗，又称鸡尾酒疗法）。
抗真菌药
禁忌证：过敏、严重肝肾功能不全。
不良反应：胃肠道反应、头晕、头痛、皮疹、寒战、发热、电解质紊乱、肝肾损伤、血栓性静脉炎等。
常用药：
唑类抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑。
抗生素类抗真菌药：两性霉素B。
嘧啶类抗真菌药：5-氟胞嘧啶。
肺孢子菌肺炎
用药原则
重点治疗为病原治疗。
还应进行对症治疗、基础病治疗。
高危人群可行预防性化疗。
抗菌药
禁忌证：过敏、严重肝肾功能不全。
不良反应：过敏、白细胞及血细胞减少、巨幼红细胞性贫血、叶酸缺乏等。
棘白菌素类抗真菌药
禁忌证：过敏、严重肝肾功能不全。
不良反应：胃肠道反应、头晕、过敏等。
常用药：卡泊芬净。
糖皮质激素
禁忌证：严重全身性感染、肝肾功能障碍。
不良反应：免疫抑制、诱发感染、电解质紊乱、停药反跳等。
常用药：可的松、强的松、泼尼松、地塞米松等
手术治疗
适应证
病变局限且药物治疗3～6个月无效者。
病情进展形成空洞、肺脓肿者。
形成胸壁脓肿、瘘道、脓胸者。
肺病变临近大血管者。
反复咯血、并发支气管扩张且药物治疗效果差者。
禁忌证
严重心肺功能障碍、肝肾功能不全、哮喘、肺心病等不能耐受手术者。
手术方式
患单侧全肺切除。
患侧肺段或肺叶切除。
患侧肺楔形切除。
引流或扩大切除术：用于胸壁受累者。
扩创术：用于胸壁瘘道形成者。
手术注意事项
术前、术后规范使用抗真菌药物、抗生素等预处理。
术前未化疗而手术切除肺隐球菌感染团块者，术后建议口服氟康唑。
术后并发症
脓胸、复发、感染、支气管胸膜瘘。
预后
治愈情况
不同疾病预后差异性大。
未治疗的慢性坏死性肺曲霉菌病1年生存率为50%。
未治疗的流行性肺孢子菌肺炎可在3~8周左右死于呼吸衰竭，病死率约20%~50%。
未治疗的散发型肺孢子菌肺炎病死率约70~100%。
侵袭性肺真菌感染术后出现并发症者，发生率及死亡率较高。
大部分肺真菌感染经及时积极有效的药物治疗后，预后较好。
有严重基础疾病如糖尿病、恶性肿瘤等，常预后不良。
危害性
治疗不及时，可出现多种并发症如大咯血、支气管扩张、肺纤维化等，进展为不可逆性病理改变。
治疗不及时者、合并症或并发症较多者，可严重影响日常生活、工作，甚至生命健康。
日常
日常管理
饮食管理
膳食均衡，多吃水果蔬菜、高蛋白食物（如奶制品、蛋类、豆制品）。
保证摄入足够的热量。
生活管理
戒烟戒酒。
规律作息，避免过劳。
心理支持
适当调整心态，保持积极、持续坚持治疗的心态。
遇消极情绪及时倾诉。
病情监测
药物使用期间，均应进行定期监测，包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图。
患病者应定期复查，如胸部影像学检查、肺功能、血常规等。
预防
积极治疗基础病。
合理使用抗菌药物，严格控制剂量和疗程。
严格控制激素剂量和疗程。
尽可能减少或避免导致真菌感染的医源性因素，如及时拔除深静脉留置管。
免疫功能低下者应加强支持疗法。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
粤ICP备2021070247号
