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房室传导阻滞
概述
心房冲动下传至心室的过程中,出现异常延迟,部分甚至全部不能下传
可无症状,或有心悸、头晕、乏力,甚至晕厥等表现
病因包括心内病变和心外因素
无症状者可不治疗;有症状者可行药物治疗或植入起搏器
定义
房室传导阻滞指心房冲动下传至心室过程中,出现异常延迟,部分甚至全部激动不能下传的现象。
阻滞的部位可以是房室结、希氏束或左右束支。
心搏的冲动起源于窦房结,传导路径为“窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支→浦肯野纤维网”,从而形成规律的心脏搏动。如果传导系统出现异常,则会出现传导阻滞。
分类
根据阻滞程度分类
一度房室传导阻滞:冲动传导时间延迟,但心房冲动全部能下传到心室,为不完全性房室传导阻滞。可见于健康人,但更多见于有心脏疾病者。
二度房室传导阻滞
部分心房冲动不能下传到心室,为不完全性房室传导阻滞。
又可分为二度Ⅰ型、二度Ⅱ型房室传导阻滞。
三度房室传导阻滞:全部心房冲动均不能下传心室,心房与心室各自独立活动,为完全性房室传导阻滞。
根据病因分类
先天性房室传导阻滞:由于先天性疾病导致的方式传导阻滞。
原发性房室传导阻滞:不明原因的慢性房室传导阻滞。
继发性房室传导阻滞:一些心脏疾病(如冠状动脉粥样硬化性心脏病、各类心肌病、心肌炎等)导致的传导系统损伤引发的房室传导阻滞。
发病情况
房室传导阻滞的流行病学资料尚不明确。
有研究表明,在无器质性心脏病的年轻、无症状人群中,一度房室传导阻滞的发生率为0.5%。
急性心肌梗死患者中,11.6%~17.7%出现不同程度的房室传导阻滞。
风湿性心脏病患者中,约26%出现一过性一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞。
病因
致病原因
心内病变
缺血性心脏病:冠心病、急性心肌梗死(急性房室传导阻滞最常见的病因,约14%的阻滞由下壁心肌梗死导致,约2%的阻滞为前壁心肌梗死导致)、冠状动脉痉挛等。
心肌炎:急、慢性感染性(病毒性、细菌性、螺旋体等)与非感染性(风湿性、理化因素所致、药物相关)心肌炎等,为儿童及青少年房室传导阻滞的主要病因。
传导系统或心肌退行性变
原因不明的传导系统纤维化;冠心病、心肌病(扩张性心肌病最常见)、炎症或损伤性病变引起的心肌纤维变性。
主动脉瓣钙化以及肿瘤压迫(特别是心包间皮瘤)引起的心肌退行性变。老年人以原因不明的传导系统退行性变为多见。如果病理改变为可逆的,则阻滞常在短期内恢复,否则呈持续性。
先天性心脏病:可为孤立性先天性房室传导阻滞,或合并其他心脏畸形(如大血管错位、室间隔或心内膜垫缺损等)。
其他因素
心脏手术损伤:二尖瓣或主动脉瓣置换术法洛四联症根治术、巨大室间隔缺损修补术等。
迷走神经功能亢进、电解质紊乱(如高钾血症)、甲状腺功能亢进症、缺氧或药物作用(如洋地黄)等。其中,部分健康人或运动员可发生一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞,多与迷走神经张力升高有关,通常发生在夜间。
高危因素
老年、男性、心肌梗死病史、心力衰竭病史均与房室传导阻滞有关。
收缩压和血糖与房室传导阻滞独立相关。收缩压每增加10mmHg,房室传导阻滞风险增加22%;空腹血糖每增加1.1mol/L(20mg/dl),风险增加19%。
发生机制
房室传导阻滞可能与房室传导系统不应期的病理性改变有关,如绝对不应期(无论给予多强的刺激,心肌细胞都不会产生动作电位)的显著延长或相对不应期(给予阈上刺激,可使心肌细胞产生动作电位)延长、缩短或消失。
在相对不应期延长时(可见于二度Ⅰ型房室传导阻滞),传导的速度取决于激动抵达阻滞部位的时刻。如连续的激动逐次越来越早地落在房室结的相对不应期内,直至一次激动落在房室结区的绝对不应期内而不能下传。
在相对不应期缩短或无相对不应期时(可见于二度Ⅱ型房室传导阻滞),激动基本上可以用相同的速度逐次传导,因而PR间期相同。无论激动落在舒张期早期还是晚期,只要是在绝对不应期之外,下传的PR间期都是相等,而当激动落在绝对不应期内,则不能下传。
症状
一度房室传导阻滞
通常无症状。
二度房室传导阻滞
可无症状,或有心悸、胸闷等症状。
三度房室传导阻滞
症状取决于心室率的快慢与伴随疾病。
心室率低时,可引起心、脑、肾血流量减少,出现头晕、乏力、呼吸困难、黑矇(眼前发黑且视物不清),甚至阿-斯综合征(即心率异常减慢或显著增速使心排血量骤减,导致脑供血不足,急性脑缺血发作,出现晕厥、抽搐的临床综合征)和心源性猝死。
就医
就医科室
心血管内科
体检发现房室传导阻滞或出现心悸、胸部不适、头晕、乏力等症状,建议及时就诊。
急诊科
出现意识丧失、抽搐、呼吸心跳骤停等,建议立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
部分房室传导阻滞患者可无明显症状,体检发现后应及时就诊,明确诊断。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
目前有什么感觉?是否有心悸、头晕、黑矇、气促等?
发作时是否有诱因?
发作的频率、持续时间和缓解方式分别是什么?
病史清单
是否有器质性心脏病?如冠心病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等?
近期是否进行过与心脏相关的手术?
做过哪些检查?检查结果如何?
是否曾经治疗过?怎么治疗的?治疗效果怎么样?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
食管心电图
心内电生理检查
超声心动图
常规心电图
诊断
诊断依据
病史
可有冠心病、心肌炎、心肌病等病史。
临床表现
症状
轻者可无症状,或仅有轻微的心悸、胸闷等表现。
重者可有心、脑缺血表现,如头晕、乏力、呼吸困难、胸痛、黑矇,甚至晕厥。
体征
一度房室传导阻滞:听诊时,第一心音强度减弱。
二度房室传导阻滞
二度Ⅰ型:第一心音强度逐渐减弱,并有心搏脱漏。
二度Ⅱ型:第一心音强度恒定,有间歇性心搏脱漏。
三度房室传导阻滞:因房室分离,第一心音强度经常变化,第二心音可呈正常或反常分裂,间或闻及响亮亢进的第一心音(大炮音)。
常规心电图
常规心电图检查通常可以诊断并推断出阻滞的位点,属于无创性检查方法。
一度房室传导阻滞
每个P波后均继有QRS波。
PR间期延长
成年人PR间期>0.20秒,儿童PR间期>0.18秒。
可源于房室结和/或希氏束-浦肯野纤维。
QRS波群形态与时限多正常。
二度房室传导阻滞
二度Ⅰ型: 又称文氏阻滞,是最常见的二度房室传导阻滞类型,很少发展为三度房室传导阻滞。
P波规律出现。
PR间期逐渐延长,直到P波下传受阻,脱漏1个QRS波群,形成一个周期。最常见的房室传导比例为3∶2(即每3个P波后继有2个QRS波)和5∶4(即每5个P波后继有4个QRS波)。
阻滞部位:在大多数情况下,阻滞位于房室结(约80%),QRS波群正常。
二度Ⅱ型
PR间期恒定,部分P波后无QRS波群。
长RR间期(含QRS波脱漏)等于短RR间期的2倍。
阻滞部位:如QRS波群正常,阻滞可能位于房室结内;若QRS波群增宽,阻滞多位于希氏束-浦肯野系统。
高度房室传导阻滞:连续两个或两个以上P波不能下传心室。房室传导比例多为(3~8)∶1。反应传导系统有较重的病变,常演变为三度房室传导阻滞。
2∶1房室传导阻滞
每2个P波后继有1个QRS波。
阻滞部位:既可以在房室结,也可以在希氏束或双侧束支。
三度房室传导阻滞
P波与QRS波群无固定关系:所有P波不能下传心室,心房和心室各自由独立的起搏点控制,房室分离。
心房率快于心室率,心房冲动来自窦房结或异位心房节律(房性心动过速、扑动或颤动)。
心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。
如位于希氏束及其近邻,心室率为40~60次/分,QRS波群正常,心律亦较稳定。
如位于室内传导系统的远端,心室率可低至40次/分以下,QRS波群增宽,心室律亦常不稳定。
心室起搏点自律功能暂停,则引起心室停搏,心电图上表现为一系列P波。
食管心电图
左心房后壁毗邻食管,利用心脏与食管这种解剖位置的联系,将电极通过鼻腔送入食管,置于心房水平,即可记录到清晰的心房电位。
属于无创性心脏电生理检查方法。
食管心电图可清晰地识别心房和心室电活动,便于确定房室分离,还可进行心房快速起搏或程序电刺激。
心内电生理检查
当阻滞部位不能通过常规心电图分析来确定,而阻滞部位对于患者的处理又十分关键时,有必要进行创伤性的心内电生理检查。
适应证:有症状的,怀疑希浦系统阻滞,但不能确诊者;二度或三度房室传导阻滞行起搏器治疗后仍有症状,及怀疑有其他心律失常导致症状者。
通过在静脉内或心房系统植入多电极导管来记录或刺激心内电活动。
超声心动图
检查心脏是否有结构性病变。
鉴别诊断
窦性心动过缓
相似点
均可无症状或仅有心悸、胸闷等表现。
二度Ⅱ型房室传导阻滞呈2∶1传导时,未下传的P波如重在T波中,易误诊为窦性心动过缓
不同点:如遇较长RR间期的窦性心动过缓,应观察T波是否有切迹,必要时让患者在床上做起卧活动,如窦性心率增快后仍为1∶1房室反应,可排除二度Ⅱ型房室传导阻滞。
治疗
一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞:无症状者,无须特殊治疗。
二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞:如心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力学改变,应给予起搏器治疗。
病因治疗
针对不同病因,采取改善心肌供血、增加心肌营养、纠正电解质平衡的治疗等。
停用引起房室传导阻滞的药物,如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛等。
积极治疗代谢性疾病,如甲状腺功能减退症
对症治疗
药物治疗
如阻滞发生在房室结,可辅助性应用异丙肾上腺素等药物,仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。
异丙肾上腺素可提高房室结的传导速度且抑制结下传导。
急性心肌梗死时,使用异丙肾上腺素可能导致严重室性心律失常,应慎重使用。
植入起搏器
对于症状明显、心室率缓慢者,应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。
植入起搏器即在心脏内放置可控制心率的仪器,达到暂时或长期提高心率的作用,降低严重情况的发生风险。
大多数房室传导阻滞患者需要植入双腔起搏器来维持房室同步,可预防起搏器综合征的发生,并可降低心房颤动发生的风险。
起搏器使用注意事项
尽量远离手机等电子产品。
远离磁卡、磁铁、电磁炉等具有磁性的物品。
避免进行磁共振成像检查。
功能出现异常时,应及时就诊。
预后
治愈情况
预后取决于房室传导阻滞的程度、部位及合并的基础疾病。
无症状者一般预后良好。
症状明显者在植入起搏器后,房室传导阻滞基本可以纠正,但合并严重心脏基础疾病者,预后不良。
危害性
出现症状者,如不及时治疗,可能导致晕厥等,影响患者生命安全。
严重者可出现阿-斯综合征,甚至导致死亡。
安装起搏器后,对活动场所、生活用品等有所限制。
日常
日常管理
饮食管理
保证蛋白质、不饱和脂肪、维生素、矿物质、膳食纤维和水分摄入充足。可选择豆制品、奶类、瘦肉、鱼(可每周1~2次)、新鲜水果、新鲜蔬菜和坚果等。
适当控制糖类摄入,可选择谷类、薯类替代精米、精面。
避免高盐、高脂饮食,每日食盐摄入量控制在6克以内,避免油炸、腌制和烧烤食品。
避免食用生冷、质硬或过烫的食物,细嚼慢咽,避免暴饮暴食。
少食刺激性食物,如辣椒、咖啡、浓茶、芥末等。
生活管理
戒烟,远离“二手烟”。
戒酒。
保证睡眠充足,避免熬夜。
适量运动,避免运动过度;运动过程中如有不适,应立即停下来休息。
注意安全
如发生头晕,应立即坐下或躺下,避免摔倒。
预防
积极治疗原有疾病
积极治疗冠心病、心肌炎、心肌病等心脏疾病,及高钾血症等心外疾病。
积极治疗高血压,维持正常血糖。
合理用药
按照医生要求使用药物。用药期间如有不适,需及时就诊。
合理膳食,预防心脏疾病
改善饮食结构,保证营养充足;避免暴饮暴食,维持适宜体重。
避免高盐、高糖、高脂饮食,尽量回避腌制、熏酱、烧烤和油炸食品。
少食刺激性食物,如辣椒、咖啡、浓茶、芥末等。
多食用富含膳食纤维的食物,如全谷物、新鲜蔬菜和水果等,食物种类应多样化,交替食用。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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