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恶性淋巴瘤
概述
原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤
主要症状为无痛性的淋巴结肿大、发热、消瘦、盗汗等
常见病因有EB病毒感染、免疫缺陷或抑制、职业暴露或者遗传等
化疗和单克隆抗体治疗是主要治疗手段，部分可行造血干细胞移植
定义
恶性淋巴瘤，是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称。
严格来说，淋巴瘤本身都属于恶性肿瘤，因此恶性淋巴瘤只是对淋巴瘤疾病性质的一种强调。
淋巴瘤可发生于身体的任何部位，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易累及。
分型
按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
霍奇金淋巴瘤
也称霍奇金病，主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大。
目前采用2016年WHO的淋巴造血系统肿瘤分类，分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤两大类。
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）
95％以上为结节性，镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞（呈爆米花样）。
经典霍奇金淋巴瘤（CHL）
在国内，经典HL中混合细胞型（MCHL）最为常见，其次为结节硬化型（NSHL）、富于淋巴细胞型（LRHL）和淋巴细胞削减型（LDHL）。
非霍奇金淋巴瘤
是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。
根据细胞起源，可分为B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤（NK）细胞淋巴瘤。
根据生物学特性，又可分为惰性淋巴瘤、侵袭性淋巴瘤和高度侵袭性淋巴瘤。
常见的非霍奇金淋巴瘤亚型主要有：
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
是NHL中最常见的一种类型，属于侵袭性淋巴瘤，占35％～40％。多数为原发DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤进展或转化而来。
分型：2016年版WHO分型根据细胞起源，把DLBCL进一步分为生发中心来源与非生发中心来源。
边缘区淋巴瘤（MZL）
边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套之间的结构，在此部位发生的淋巴瘤是B细胞来源，属于惰性淋巴瘤。按累及部位不同，可分为3种亚型：
结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）。
脾B细胞边缘区淋巴瘤。
淋巴结边缘区淋巴瘤。
滤泡性淋巴瘤（FL）
是指生发中心淋巴瘤，为B细胞来源，属于惰性淋巴瘤，常有CD10⁺、Bcl6⁺、Bcl2⁺，伴t（14;18）。
多见老年发病，常有脾和骨髓累及，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。
套细胞淋巴瘤（MCL）
临床上老年男性多见，属侵袭性淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的6％～8％。
本型发展迅速，中位存活期2～3年，化疗完全缓解率较低。
伯基特淋巴瘤/白血病（BL）
t（8;14）与MYC基因重排有诊断意义，增生极快，是严重的侵袭性非霍奇金淋巴瘤。
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）
是一种侵袭性T细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的2％。
好发于老年人，临床表现为发热，淋巴结肿大，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症。
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）
属于侵袭性淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的2％～7％。
好发于儿童。瘤细胞形态大小不一，可类似R-S细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤混淆。
外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL）
是指起源于成熟的（胸腺后）T细胞和NK细胞的一组异质性较大的恶性肿瘤，呈侵袭性，预后不良。
在中国，PTCL发病例数占非霍奇金淋巴瘤的25％～30％，显著高于欧美国家的10％～15％。
蕈样肉芽肿/Sezary综合征（MF/SS）
属惰性淋巴瘤，常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液者称为Sezary综合征。
发病情况
我国淋巴瘤发病年龄多在30～40岁，呈单峰分布。
世界卫生组织GLOBOCAN 2020的数据显示，我国淋巴瘤的发病情况如下：
霍奇金淋巴瘤
2020年中国新发霍奇金淋巴瘤HL)6829例，其中男性4506例，女性2323例；死亡2807例，其中男性1865例，女性942例。
非霍奇金淋巴瘤
2020年中国新发非霍奇金淋巴瘤(NHL)92834例，其中男性50125例，女性42709例；死亡54351例，其中男性29721例，女性24630例。
男性NHL发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤第10位；女性NHL发病率和死亡率均未进入全部恶性肿瘤的前10位。
病因
致病原因
恶性淋巴瘤的具体发病原因暂不明确，但大多认为与病毒细菌的感染、免疫功能的缺陷或者受到抑制、遗传等因素有关。
病毒细菌感染
NK/T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等恶性淋巴瘤的EB病毒的检出率高达70%以上，还有如胃肠道黏膜相关的淋巴组织淋巴瘤可能与幽门螺杆菌感染有关，因此，病毒细菌的感染可能与恶性淋巴瘤的发生有关。
免疫功能缺陷或抑制
恶性淋巴瘤是原发于免疫系统的疾病，免疫功能缺陷是其发病的重要原因之一，此外，长期的服用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，也会增加患有恶性淋巴瘤的风险。
遗传
研究表明恶性淋巴瘤偶可表现出家族聚集性，如小淋巴细胞淋巴瘤亲属淋巴瘤发生的风险会增加5倍左右。
诱发因素
以下因素均会使恶性淋巴瘤的发病风险增加。
工作环境与职业
长期有接触化学制剂如杀虫剂、除草剂、油漆等的工作环境，医院放射科工作人员和核电厂工人等接触放射性物质的人群。
年龄
恶性淋巴瘤发病的两个高峰分别是15～30岁、55岁以上，尤其是中老年男性，恶性淋巴瘤的发生风险会逐年增高。
发病机制
淋巴瘤的具体发病机制尚不十分清楚，可能与下列机制有关：
EB病毒可以编码产生致瘤性潜伏膜蛋白LMP1，抑制正常细胞DNA的损伤修复，造成癌症的发生。
先天的免疫功能缺陷、感染其他免疫缺陷病毒或者长期运用免疫抑制剂可使免疫细胞功能紊乱而进行病理性增生形成癌症细胞。
染色体缺失、易位和基因突变等遗传学异常，可能会激活癌基因或者使抑癌基因灭活，引起淋巴细胞的异常增殖分化。
症状
淋巴细胞既可以在它的“出生地”（胸腺、骨髓），也可以在淋巴结、脾、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织发生恶变。
晚期恶性淋巴瘤还可以侵犯到淋巴组织以外的部位，淋巴瘤的临床表现是复杂多样的。
本词条仅简述主要症状，更多症状内容，请参考阅读淋巴瘤。
主要症状
局部症状
典型表现为全身或者局部组织无痛性、进行性淋巴结肿大，多见于颈部、腋下、腹股沟、纵隔等处。
纵隔或者颈部肿瘤压迫气道、食道导致的呼吸困难、吞咽困难等。
侵犯胃黏膜导致的消化道反应如腹痛、恶心、呕吐、便血等。
全身症状
不明原因的发热，一般体温大于38℃。
身体消瘦，体重半年减轻10%、皮肤黏膜颜色改变、皮下结节、浸润性斑块等。
夜间盗汗（可浸湿衣物）。
皮肤瘙痒、乏力。
并发症
白血病
病后期增生的淋巴细胞进入骨髓，使骨髓中淋巴瘤细胞超20%即称为淋巴瘤白血病，需要通过骨髓涂片活检来确认病情。
贫血
恶性淋巴瘤侵犯到骨髓时，骨髓增生受到抑制，患者会出现贫血；侵犯胃黏膜导致消化道出血也是贫血的原因之一。
就医
就医科室
血液科
恶性淋巴瘤属于造血系统疾病，可以于血液科或血液内科治疗。
肿瘤内科
肿瘤科可以进行恶性肿瘤的化疗、放疗及靶向治疗等，制定针对性的治疗方案。
消化内科
部分胃肠淋巴瘤可表现出腹痛腹胀、食欲减退等症状，可于胃肠外科或消化内科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量穿着宽松衣物，方便进行全身浅表淋巴结的触诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有无痛性淋巴结肿大或局部肿块？
是否有不明原因的持续发热？
近期有无局部及全身皮肤瘙痒？
病史清单
家族中是否有淋巴瘤等恶性肿瘤家族史？
是否有过放射治疗史？
是否对药物或食物过敏？
是否有EB病毒、幽门螺杆菌（Hp）等感染史？
是否有类风湿关节炎、干燥综合征等免疫系统疾病？
是否有器官移植史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：血涂片、骨髓象检查、淋巴结活检。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化检查。
影像检查：超声检查、CT检查、磁共振（MRI）、PET-CT。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
EB病毒、幽门螺杆菌等感染。
自身免疫缺陷性疾病或者长期服用免疫抑制剂，如泼尼松、硫唑嘌呤等。
淋巴瘤家族史。
长期接触放射性物质、化学药剂、农药、除草剂等。
临床表现
患者可能有以下临床表现：
症状
常见症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒、乏力等。
无痛性浅表淋巴结肿大。
腹痛、腹泻、腹胀、肠出血等。
体征
肿大淋巴结多为无痛性、表面光滑、圆润、大小不等，呈孤立、散在形式存在，晚期可融合、溃破、发生粘连。
有无骨痛。
分期
大多数类型淋巴瘤的分期参照2014年Lugano分期标准。
局限期
Ⅰ期
仅侵及单一淋巴结区域（Ⅰ），或侵及单一结外器官不伴有淋巴结受累（ⅠE）。
Ⅱ期
侵及≥2个淋巴结区域，但均在膈肌同侧（Ⅱ），可伴有同侧淋巴结引流区域的局限性结外器官受累（ⅡE）。
Ⅱ期大包块，即Ⅱ期有大包块者，一般是CT、MRI或PET/CT的分期检查方法。
进展期
Ⅲ期
侵及膈肌上下淋巴结区域，或侵及膈上淋巴结+脾受累（ⅢS）。
Ⅳ期
侵及淋巴结引流区域之外的结外器官（Ⅳ）。
鉴别诊断
淋巴结炎
常见的有坏死性淋巴结炎、结核性淋巴结炎等。
相似点：发热、局部淋巴结肿大等。
传染性单核细胞增多症
相似点：发热、淋巴结肿大。
不同点：传染性单核细胞增多症外周血淋巴细胞显著增多，可进行血液生化进行鉴别。
扁桃体炎
相似点：发热、淋巴结肿大。
不同点：扁桃体炎肿大淋巴结伴有压痛，可观察到肿大扁桃体。
治疗
治疗目的：最大限度地实现临床治愈或疾病长期无进展生存，最大限度地改善患者的生活质量。
治疗原则：根据淋巴瘤的分型、分期和预后选择合理的治疗手段，进行综合治疗。
【提示】不同类型淋巴瘤有着不同的治疗方案，本词条仅简述主要治疗手段，具体方案请参考阅读各淋巴瘤亚型的词条。
化学治疗
化疗是淋巴瘤的主要治疗手段。淋巴瘤的化疗多采用多药联合的化疗方案。根据淋巴瘤细胞生长周期的特点，联合运用细胞周期特异性和细胞周期非特异性药物。
淋巴瘤常用化疗药物
烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺等。
二氢叶酸还原酶抑制剂：氨甲蝶呤等。
抗生素类：博来霉素等。
植物类药物：依托泊苷、长春新碱等。
淋巴瘤化疗的特点
与实体肿瘤相比，淋巴瘤的化疗剂量较大、治疗时间长、患者一般情况相对较差，因此需严密监测并及时处理化疗所带来的骨髓抑制、心脏损伤、肝肾损害等毒性。
淋巴瘤患者中青少年多见，且治愈率较高，因此化疗所引起的远期毒性（如不孕不育、第二肿瘤）也日益得到重视。
医生通常会联合应用化疗药物，在保证疗效的前提下降低毒副反应。
常用化疗方案
CVP方案：环磷酰胺+长春新碱+泼尼松。主要用于霍奇金淋巴瘤的治疗。
ABVD方案：多柔比星+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪。主要用于霍奇金淋巴瘤的治疗。
CHOP方案：环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松。为侵袭性非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案。
R-CHOP方案：即化疗前加用利妥昔单抗的CHOP方案。
放射治疗
淋巴瘤是最常见的放射敏感肿瘤之一，放疗在淋巴瘤的局部控制、巩固治疗和姑息减症等方面发挥着重要作用。
放疗在淋巴瘤治疗中的作用
根治
对于某些早期淋巴瘤，如没有预后不良因素的早期霍奇金淋巴瘤，早期黏膜相关组织淋巴瘤、滤泡淋巴瘤等，单纯放疗可以达到根治效果。
巩固疗效
特别是对于化疗后有孤立残留病灶或化疗前有大肿块的患者，巩固放疗可降低肿瘤局部复发，进而提高长期生存率。
减轻症状
对于化疗耐受性差，特别是既往接受过多程化疗的患者或老年患者，放疗可以起到减轻局部症状，延缓疾病进展，延长生存时间和提高生活质量的作用。
解救治疗
对于某些淋巴瘤所引起的脊髓压迫、胃肠道梗阻等，局部放疗可以迅速解除或减轻压迫，缓解症状，最终达到解救治疗的效果。
放疗副作用
放疗引起的急性毒性反应：黏膜反应（溃疡、白膜、疼痛等）、胃肠道反应（恶心、食欲缺乏、呕吐）和骨髓抑制。
对于儿童和青少年，还需特别注意放疗可能影响骨骼发育。
经过扩大野高剂量照射的患者，放疗野内发生第二肿瘤的概率增加，需定期严密随诊。
造血干细胞移植（HSCT）
造血干细胞移植是指将正常人的造血干细胞通过静脉输注到经过预处理（化疗/放疗）的患者体内，重建患者的造血功能和免疫功能，以达到治疗某些疾病的目的。
造血干细胞移植的分类，按照供者遗传学分类，可分为异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）、自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）
下列情况，医生可能尝试在大剂量联合化疗后进行自体或异基因造血干细胞移植，以期最大限度地杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。
年龄在55岁以下。
重要脏器功能正常。
缓解期短。
难治易复发的侵袭性淋巴瘤。
4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者。
自体造血干细胞移植（auto-HSCT）
自体造血干细胞移植用于淋巴瘤治疗时，移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的患者。
手术治疗
淋巴瘤作为一种全身性的血液系统恶性肿瘤，手术切除多不作为常规治疗手段。在某些特殊情况下仍需外科干预，主要包括：
对于肿大淋巴结或可疑侵犯器官行手术切取（或切除）活检，以明确病理诊断。
对于早期原发胃肠道的淋巴瘤，可先给予手术切除，再行化放疗巩固。
对于淋巴瘤压迫所引起的脊髓压迫综合征、空腔脏器梗阻等并发症，可行减症手术。
合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。
其他治疗
单克隆抗体
利妥昔单抗，经典单克隆抗体，常与化疗联合使用，主要用于CD20阳性NHL的治疗。
抗体偶联药物（ADC），如维布妥昔单抗，可用于治疗复发/难治性CD30阳性HL。
PD-1/PD-L1单抗，如信迪利单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗等，用于治疗二线系统化疗后复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤。
干扰素
抗幽门螺杆菌（Hp）的药物
胃MALT淋巴瘤经抗Hp治疗后部分患者症状改善，甚至淋巴瘤消失。
CAR-T疗法
CAR-T细胞免疫治疗，即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，目前国内上市的药物有阿基伦赛等。
阿基伦赛用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者，包括弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）非特指型（NOS），原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤转化的DLBCL等。
预后
一般来说，霍奇金淋巴瘤的发展稍慢，病程稍长，治疗反应较好，甚至部分可治愈。
非霍奇金淋巴瘤（除低度恶性类型外），则往往发展较快，病程较短，治疗反应不一，即使取得缓解亦易于复发，预后较差。
生存率
霍奇金淋巴瘤
早期的霍奇金淋巴瘤预后较好，如Ⅰ期与Ⅱ期5年生存率在90％以上。
晚期霍奇金淋巴瘤的生存率需要根据国际预后评分来推测。
非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤是一组异质性的淋巴瘤，目前通常采用国际预后指数（IPI）作为预后分层评价，生存率差异较大，需要根据不同危险度分组来决定。
【提示】更多关于生存率的内容，请参考阅读淋巴瘤各亚型的词条。
特别提醒
癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
5年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。
5年生存率等统计数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人预期生存时间受多种因素影响，建议咨询就诊医师。
预后因素
不同病理类型的淋巴瘤预后因素有所不同，而且比较复杂，更多具体的预后因素请参考阅读淋巴瘤各亚型的词条。
日常
生活管理
心态与情绪
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。
家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温室度适宜。定期房间消毒，避免感染。
保持良好的卫生清洁，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水液漱口，并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，易出血者避免活动过度及外伤。如果病变在下肢，尽量不要下床活动，避免骨折。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
复查随诊
淋巴瘤随诊可参照2014年Lugano会议的推荐标准，具体请遵医嘱。
随诊内容
病史、体格检查、常规实验室检查、影像学检查。
随诊超过1年的患者，尽量减少CT或MRI检查，而以胸片和B超代替。
通常不推荐PET-CT作为随诊检查手段。
随诊频率
可治愈的类型
如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等，治疗结束后的前2年，每3个月复查1次。
以后每6个月复查1次至5年。此后每年复查1次维持终身。
不可治愈的类型
建议每3～6个月复查1次，维持终生。
预防
目前还没有淋巴瘤的标准预防方案，但注意以下事项，可能有助于减少淋巴瘤的发生。
儿童保健
淋巴系统与全身有关，因此要在日常生活中严防病毒的侵袭。
在婴儿时期应按日期为孩子接种各种疫苗，从小养成运动的习惯，强健体魄，为身体建立一道防线，防止各种病毒细菌的入侵。
强化免疫系统
多方面强化自身的免疫系统，饮食营养均衡，三餐定时规律，防止营养不良。
生病的时候合理用药，无必须不要用抗生素或皮质激素等对免疫系统有害的药物。
养成良好生活习惯，增强体育锻炼，戒烟酒，避免熬夜。
避免辛辣、刺激食物，少食油炸肥腻食品。
注意保暖及个人卫生情况，避免病毒感染。
改善生活方式
净化生活环境，远离辐射和污染，辐射和污染容易使淋巴细胞发生变性，因此房屋的装修强调使用环保材料。
避免接触辐射或减少接触辐射的时间，科学使用防护用品。
早发现、早治疗
有家族遗传倾向者，需定期体检，争取早发现、早治疗。
对身体的某些慢性炎症性疾病及时治疗，改善机体的免疫功能。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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