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椎动脉狭窄
概述
椎动脉出现管腔狭窄,可引起后循环脑缺血症状
可无症状,或表现为眩晕、视物成双、发音含混、吞咽困难、肢体瘫痪等
常源于动脉粥样硬化、血管炎、血管先天畸形等
以药物、介入治疗为主
定义
椎动脉狭窄是指椎动脉出现一处或多处管腔狭窄的病变。
双侧椎动脉进入颅内后汇合形成基底动脉,是脑干、小脑、延髓等后循环系统的主要血供来源。
椎动脉管壁增厚、管腔狭窄、迂曲或痉挛可导致慢性后循环系统脑缺血。
椎动脉狭窄处的斑块或血栓脱落可以引起远端血管堵塞,导致后循环系统的短暂性脑缺血发作(TIA)或脑梗死。
分类
通常根据狭窄程度进行分类。
轻度狭窄:管腔狭窄程度<50%。
中度狭窄:管腔狭窄程度50%~69%。
重度狭窄:管腔狭窄程度70%~99%。
闭塞:管腔内无血流通过。
发病情况
每年每10万人中有18人新发急性后循环缺血性脑卒中
急性后循环缺血性脑卒中发病率高,约占所有缺血性卒中的20%~25%。
大约20%的后循环脑卒中由椎动脉狭窄引起。
病因
致病原因
以下因素与椎动脉狭窄的发生关系密切。
动脉粥样硬化
因血脂代谢异常,导致椎动脉血管内壁脂质沉积,发生粥样硬化,形成斑块,使血管狭窄,是最主要的发病原因。
粥样硬化病变也可能导致管壁结构发生破坏,动脉出现夹层或血肿,导致血管闭塞或狭窄。
血管炎
各种原因引起血管炎症反应,造成动脉管壁结构破坏,出现硬化、增厚,导致管腔狭窄、闭塞。
其他原因
血管先天畸形、外力、外伤、放射损伤、异物栓塞等所致的血流动力学改变原因也会使椎动脉发生狭窄。
高危因素
具有下列任何危险因素者,为本病的高危人群。
中老年人群。
患有高血压、糖尿病、脂代谢异常,超重、肥胖。
患有脑卒中、其他部位的动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病。
家族中有人患有脑血管病(脑血管病家族史)。
不良生活习惯,如长期吸烟、饮酒、缺乏运动、高盐高脂饮食。
有巨细胞病毒、链球菌等感染病史或大动脉炎病史。
发病机制
椎动脉狭窄的临床症状取决于对后循环系统供血的影响。这一点不仅与椎动脉血管的狭窄程度有关,还与侧支循环代偿情况有关。
如对后循环系统供血系统影响轻微,则无明显的症状。
持续的供血不足,则表现为慢性后循环缺血症状。
当因血流、微小栓子、血管痉挛等原因造成椎动脉短暂、可逆的缺血,会造成后循环系统的短暂性脑缺血发作,也称椎-基底动脉系统TIA。
急性而严重的缺血,则表现急性后循环缺血性卒中。
症状
慢性后循环缺血
头痛。
眩晕:感觉天旋地转,自己和物体都在转动,站立不稳。
恶心、呕吐。
共济失调:肢体活动不受控制,拿东西拿不准,或者走路走不了直线,站立和步态不稳
构音障碍:发音含糊,音节缓慢拖长,声音强弱不等,言语不连贯。
吞咽障碍:饮水、吞咽食物困难,咽不下去。
肢体无力:上肢难以抬起,拿不住东西;不能站立、行走。
视力障碍:看东西有双影,一个看成两个(复视);视力下降。
感觉异常:口周麻木、肢体对疼痛或冷热刺激敏感度下降,还可以出现麻木感。
认知障碍:对发生过的事情很快遗忘,无法做简单计算,在熟悉的地方迷路。
椎-基底动脉系统TIA
突发眩晕、恶心、呕吐、转头或仰头时跌倒、短时间记忆丧失等。
以上症状一般不超过1小时,最长不超过24小时即自行缓解,不遗留后遗症,但可反复发作。
急性后循环缺血性卒中
持续而严重的眩晕、共济失调、四肢瘫痪、昏迷、高热等症状,病情危重可致人死亡。
持续进展,超过24小时,不能自行缓解。
就医
就医科室
急诊科
现剧烈头痛、眩晕、复视、视觉障碍,肢体活动障碍,构音/吞咽障碍甚至瘫痪、昏迷等症状时,建议尽快到急诊科就医。
神经内科、神经外科、介入医学科、血管外科
体检时发现椎动脉狭窄,或出现眩晕、晕厥、视物模糊、复视等症状,建议到神经内科、神经外科、介入医学科或血管外科就医。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息,减少搬动及活动。
尽量记录出现过的症状、持续时间等情况,以便给医生更多参考。
若每天有监测并记录血压、血糖的习惯,可将记录提供给医生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状出现最开始的发生时间、特殊表现等
有无头痛、头晕、恶心或呕吐?
有无肢体无力、麻木、步态不稳
有无饮水呛咳、发音不清等?
有无看东西重影,视力下降?
症状最先出现的时间,每次大概持续多长时间?
有无加重或者缓解的因素?
病史清单
是否家族中有人曾患脑血管病
是否长期吸烟、饮酒、缺乏运动、高盐高脂饮食、肥胖?
是否有巨细胞病毒、链球菌等感染病史或大动脉炎病史?
是否患有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病?
是否患有脑卒中、其他部位的动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病?
是否有巨细胞病毒、链球菌、结核菌等感染病史或大动脉炎病史?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
影像学检查:头颅CT、核磁共振检查、脑血管造影检查。
超声检查:经颅多普勒、颈动脉超声检查等。
实验室检查:血糖、血脂、凝血功能、心肌损伤标志物等。
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
抗血小板聚集药物:阿司匹林、氯吡格雷等。
降脂类药物:阿托伐他汀、非诺贝特瑞舒伐他汀等。
降压药物:硝苯地平卡托普利氯沙坦厄贝沙坦等。
降糖药物:格列本脲、二甲双胍、阿卡波糖胰岛素等。
诊断
诊断依据
病史
中老年人群。
家族中有人曾患本病。
长期吸烟、饮酒、缺乏运动、高盐高脂饮食、肥胖。
患有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。
患有脑卒中、其他部位的动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病。
有巨细胞病毒、链球菌等感染病史或大动脉炎病史。
临床表现
症状
可无症状,或出现头痛、眩晕、复视、视觉障碍、吞咽/构音障碍,肢体瘫痪、昏迷等症状。
体征
医生通过体检了解肌肉张力、肌肉力量、皮肤感觉、颅神经功能、神经反射以及共济运动等情况。
肌肉张力:通过用手感受被动屈伸患者关节时阻力情况,了解哪些部位的肌张力发生变化。
肌肉力量检查:观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作,是否需要辅助。
皮肤感觉检查:用棉签在患者皮肤上滑动,或用钝针轻扎皮肤,根据对感觉的敏感性,评估感觉障碍的程度。
颅神经功能检查:配合医生完成眼球运动、睁闭眼、鼓腮、吞咽等一系列动作和测试,判断颅神经功能是否受损。
吞咽功能检查:观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
神经反射检查:观察敲击肘部、膝部的肌腱时前臂、大腿肌肉收缩情况,评估神经反射是否异常。
共济运动检查:观察患者完成特定动作的准确性和速度情况,评估其是否存在共济失调。如患者用示指指向医生的指尖和自己的鼻尖,或仰卧位用一侧足跟从膝部沿着小腿前方滑向足部。
实验室检查
生化检查
主要项目:血糖、血脂等。
检查目的:检测是否存在高危因素,评估身体整体情况,帮助确定治疗方案。
常见结果:可发现血糖、血脂升高等。
注意事项:需空腹检查,部分项目需要定期检查,以便监测身体情况,评估治疗效果。
炎症相关指标
主要项目:红细胞沉降率C反应蛋白
检查目的:检测是否存在炎症反应。
常见结果:大动脉炎可有红细胞沉降率、C反应蛋白等指标升高。此外大动脉炎活动期血常规检查还可见白细胞或血小板增高。
影像学检查
颈部血管超声
可观察血管腔、管壁和血流速度等参数,是本病的首选筛查方法。
椎动脉较为细小且多段分布,超声对于椎动脉横突孔段的狭窄检查较为容易,横突孔段以上的狭窄显示相对困难,需要联合其他检查方法。
超声检查经济、方便、无创且可反复检查,但检查结果与操作医师的经验水平高度相关。
头颅磁共振检查(MRI)
可发现全脑、包括椎动脉供血区的缺血、梗死。
尤其适用于疑似发生急性脑梗死时,可在发病数小时后,显示病变区域。
注意事项:不能用于观察血管和血流情况;有假牙、体内有心脏支架等金属植入者,需告知放射科医生,根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
头颈部核磁血管成像(MRA)
对椎动脉显示更清楚,能动态显示血流方向,对侧支循环的显示更直观。
可以同时结合脑实质核磁图像更敏感地发现后循环微小梗死灶。
MRA检查结果可能会放大椎动脉的狭窄程度,并且无法判断支架再狭窄情况。
注意事项与常规MRI类似。
头颈部计算机断层血管成像(CTA)
CTA可以显示血管腔大小、形态、血流、管壁等特征,并可以多方位与角度观察血管狭窄部位与程度。
CTA还可以清晰地观察血管与周围组织的关系。
注意事项:CTA检查具有一定放射性,对严重钙化狭窄的判断准确性欠佳,需要使用造影剂。
DSA是目前诊断血管狭窄的金标准。
可以观察血管狭窄程度、部位、形态与范围等,并且能动态观察椎动脉内血流情况。
DSA对于管壁病变的观察如斑块成分、附壁血栓等无法准确显示,并且属于有创检查。
一般在考虑同期行经皮血管腔内介入治疗同时进行。
鉴别诊断
梅尼埃病
相似点:均可出现眩晕、耳鸣等症状。
不同点
梅尼埃病多为突然发作的旋转性的眩晕,且不伴有意识障碍四肢瘫痪,闭目时症状可有减轻,除了眩晕及听力不同程度下降外,无其他神经系统定位体征。
血管超声检查无动脉粥样硬化表现,MRI、CTA等检查无脑部病变。
神经症
相似点:均可出现眩晕、恶心、视物模糊。
不同点
神经症患者症状繁多,且多涉及心血管、消化系统、呼吸系统等多症状伴随,可有情绪变化。
血管超声检查无动脉粥样硬化表现,MRA、CTA等检查无脑部病变。
治疗
治疗目的:延缓病情进展,改善脑部供血,减轻和避免脑供血不足、脑梗死。治疗原则:无症状患者以控制危险因素及药物治疗为主;有症状者,药物治疗配合血管内治疗。
溶栓治疗
适应证:发生急性后循环脑梗死,且在溶栓时间窗内。
常用药物:阿替普酶、尿激酶等。
时间窗:发病4.5小时内静脉注射阿替普酶,4.5~6小时内可能会用尿激酶。
不良反应:存在出血或出血倾向、血小板减少症慎用。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
药物治疗需要根据椎动脉狭窄的病因,并存的临床疾病以及血运重建方案的选择遵医嘱而定。
降脂药物
治疗目的:调节血脂,稳定粥样硬化斑块,减少斑块脱落风险。
常用药物:他汀类药物(瑞舒伐他汀洛伐他汀等)、烟酸类药物(烟酸、阿昔莫司等)、贝特类药物(非诺贝特苯扎贝特等)。
注意事项:强化降脂,目标为低密度脂蛋白胆固醇≤1.8 mmol/L。
不良反应:可能出现肝功能异常、便秘、腹痛、肌痛、皮肤潮热感和瘙痒等。
抗血小板聚集药物
治疗目的:抑制血小板血栓形成过程黏附附与聚集阶段,从而避免血栓形成。
常用药物:阿司匹林等、氯吡格雷、普拉格雷等、沙格雷酯等。
注意事项:进行支架治疗后通常合并使用2种抗血小板药物(双抗)。
不良反应:可能出现头痛、头晕、面红、胃肠道不适、皮肤黏膜出血消化道出血等。
抗炎治疗
治疗目的:抑制血管壁的免疫反应,适用于动脉炎引起的椎动脉狭窄。
常用药物:泼尼松、甲氨蝶呤环磷酰胺等。
不良反应:可能出现血压、血糖异常、消化性溃疡电解质紊乱、肝肾功能异常、骨髓抑制、肺纤维化等。
降压药物
治疗目的:控制血压,延缓病情进展,适用于合并高血压时。
常用药物:氢氯噻嗪、卡托普利普萘洛尔美托洛尔硝苯地平等。
注意事项:血压维持140/90 mmHg以下为宜,但应避免血压变化过于剧烈。
不良反应:可能出现低钾血症皮疹、瘙痒、心悸、咳嗽、水肿等。
降糖药物
治疗目的:控制血糖,延缓病情进展,适用于合并糖尿病时。
常用药物:胰岛素制剂、二甲双胍、阿卡波糖格列本脲等。
注意事项:严格遵循医嘱用药,避免出现低血糖。
不良反应:胰岛素可出现注射局部红肿、瘙痒等过敏反应及局部皮下脂质增生。其他药物可出现恶心、腹泻、食欲不振、胃肠胀气、肝功能损害等。
血管内治疗
适应证
椎动脉狭窄严重侧支循环环难以代偿,药物治疗效果欠佳。
大动脉炎所致的椎动脉狭窄炎症活动控制两个月以上。
常用方法及特点
主要包括球囊血管扩张与支架置入术。
支架植入术相比单纯球囊扩张,能减少血管夹层和急性血管闭塞的发生率,且远期通畅程度明显升高。
药物涂层支架较金属裸支架远期通畅程度较高。
金属裸支架适用于难以耐受长时间双抗治疗时。
外科手术
椎动脉位置较深,外科手术方式创伤较大且并发症发生率相对较高,仅作为介入治疗后失败的备选方案。
预后
治愈情况
预后主要取决于危险因素控制、血管狭窄程度及脑供血情况。
有症状的椎动脉狭窄在发病后一年内发生脑卒中或死亡的风险为5%~11%。
椎动脉狭窄介入术后再狭窄主要发生在术后1年内。
危害性
可因眩晕、视物模糊、肢体无力等症状,导致意外伤害发生,如摔伤、烫伤、交通事故等。
可出现肢体瘫痪、言语吞咽障碍等后遗症,严重者可致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
平衡膳食,选择多种食物,达到营养合理,以保证充足的营养和适宜的体重。
多用少盐、少油的烹调方式,如蒸、煮、拌、水溜、煨等,易于消化和吸收。
多进食蔬菜、水果及全谷类。
避免食用含盐多的食物,如咸肉、咸菜等食物。
避免食用辛辣刺激的食物,如辣椒、咖啡、浓茶等。
对于吞咽困难者,可食用泥状或糊状食物。
戒烟戒酒。
生活管理
病情稳定后可在医师指导下适当运动。
应严格控制血压、血糖、血脂等各项指标达到理想范围内。
避免劳累,注意休息。
舒畅心情,避免因情绪波动过大导致血压波动,引起脑缺血。
病情监测
监测头痛、眩晕、肌肉无力、感觉减退等症状的变化。
监测并控制血压、血脂、血糖。
随诊复查
非手术治疗者遵医嘱定期复查,一般1~3个月需要复查一次,以便调整治疗方案。复查项目有血脂、血糖等、经颅多普勒超声、核磁共振等。
介入手术后再狭窄主要发生术后1年内。建议患者术后1、3、6和12个月进行随访,随后建议每半年进行一次随访,评估有无再狭窄发生。
预防
低盐低脂饮食,戒烟、戒酒。
生活规律,充分休息,避免过度劳累。
每周能有5天以上体育锻炼,每天做30~45分钟的有氧运动,如快走、慢跑等。
保持正常体重,体重指数(BMI)控制在18.5~23.9kg/m2
定期体检,监测血压、血糖、血脂、血管超声检查等。
日常生活中应注意安全,避免头颈部突然、大力的活动,避免引起意识丧失、眩晕,引起跌倒产生危险。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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