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不稳定型心绞痛
概述
一组介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的急性心肌缺血综合征
主要有胸痛、胸闷、呼吸困难等，在休息及舌下含服硝酸甘油后缓解不明显
冠状动脉易损斑块破裂或糜烂，导致急性血栓形成或冠状动脉痉挛所致
药物治疗，必要时需手术治疗
定义
患者以胸痛、胸闷、呼吸困难为主要临床表现，可伴出汗、皮肤湿冷、心悸、恶心、呕吐等症状。
分型
根据临床表现，不稳定型心绞痛可分为以下三型。
静息型心绞痛
发生于静息状态，持续发作时间大于20分钟的心绞痛。
初发型心绞痛
在出现冠心病首发症状1-2月内，由很轻的体力活动诱发的心绞痛。
恶化劳力型心绞痛
患者在原本相对稳定的劳力性心绞痛基础上症状逐渐加重，表现为疼痛更剧烈、持续时间更长、发作更频繁。
发病情况
目前尚无关于不稳定型心绞痛相关流行病学确切数据。
病因
致病原因
不稳定型心绞痛虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解。
诱发因素
以下因素可以诱发心脏耗氧量增加或心肌缺血，引起不稳定型心绞痛的发作或加重。
心肌氧耗增加
感染、甲状腺功能亢进、心律失常等疾病可导致心率增快，心肌耗氧增加。
冠状动脉血流减少
低血压、休克状态下冠状动脉血流减少会导致不稳定型心绞痛。
血液携氧能力下降
贫血、低氧血症患者更易诱发心肌缺血。
血流动力学改变
情绪激动、剧烈运动或寒冷刺激下心肌耗氧增加，易发生心肌缺血。
高危因素
不稳定型心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的，故具有下列任何一个及以上冠状动脉粥样硬化危险因素者，为不稳定型心绞痛的高危人群。
血脂异常
是冠状动脉粥样硬化的主要危险因素，且有促进血栓形成作用。
高血压
冠状动脉粥样硬化患者中有60%-70%患有高血压。
吸烟
冠状动脉粥样硬化发病率与每日吸烟支数成正比。
吸烟者发生冠状动脉粥样硬化的概率比普通人高2～6倍。
糖尿病、胰岛素抵抗和代谢综合征
糖尿病患者冠状动脉粥样硬化发病率比无糖尿病者高2倍。
糖耐量减低者在冠状动脉粥样硬化患者中比较常见。
代谢综合征患者患冠状动脉粥样硬化的风险是无代谢综合征者的 2 倍。
超重和肥胖
过多的脂肪组织可释放促炎细胞因子、增加患者冠状动脉粥样硬化的风险。
不合理膳食
总热量和钠、油脂摄入过多，蔬菜和水果摄人过少的人群，易发生冠状动脉粥样硬化，从而导致不稳定型心绞痛。
缺乏体力活动
适当的体力活动具有减少体重、改善血脂、减轻胰岛素抵抗、降低血压等作用，同时可维护血管内皮功能和抗氧化，从而有助于降低冠状动脉粥样硬化的发生率。
年龄
冠状动脉粥样硬化好发于40岁以上的中老年人。
性别
冠状动脉粥样硬化的男性患者多于女性，男女比例约为2∶1。
女性在绝经期后发病率迅速增加。
遗传
冠状动脉粥样硬化的发病具有一定的家族聚集性。
社会心理因素
抑郁、焦虑、A型性格等心理应激，会引起神经内分泌功能失调，导致患血压升高和血小板反应性激活，从而促进冠状动脉粥样硬化的发生。
促血栓形成状态
高敏C反应蛋白（hsCRP）增高
高敏C反应蛋白增高提示存在持续性炎症反应，预示患冠状动脉粥样硬化的风险增高。
肾功能不全
肾功能不全可在一定程度上引起血压升高、胰岛素抵抗，同型半胱氨酸升高、纤维蛋白原和hsCRP的水平增高等，从而从多种途径促进冠状动脉粥样硬化的发生、发展。
高同型半胱氨酸血症
研究显示高同型半胱氨酸血症是心脑血管发病的重要危险因素之一。
发病机制
不稳定斑块破裂或糜烂
斑块结构变薄弱
不稳定斑块内含有大量的T-淋巴细胞，可通过合成、释放细胞因子引起斑块结构变薄弱。
斑块变得更易受损
不稳定斑块内含有的大量巨噬细胞、肥大细胞，可分泌基质金属蛋白酶使斑块变得更易受损。
斑块破裂或糜烂
在上述因素的作用下，动脉粥样硬化斑块结构变得薄弱，易受损伤。
冠状动脉管腔内压力升高、冠状动脉血管张力增加或痉挛、心动过速时心室过度收缩或扩张等因素均可能导致粥样硬化斑块破裂或糜烂。
血栓形成
不稳定斑块破裂后，斑块内的脂质核、基质暴露，血小板和内皮下的黏附因子发生黏附和聚集，导致血栓形成，完全性或不完全性阻塞冠状动脉管腔，导致冠状动脉血流突然减少或间断性中断。
血管痉挛
血栓内富含血小板，可释放大量血管活性物质，引起血管收缩加剧，造成冠状动脉的痉挛，导致血流减少，心肌出现不同程度的缺血。
冠状动脉夹层形成
冠状动脉夹层内膜本身回阻断血流，此外会产生血小板粘附和激活凝血瀑布产生血栓，导致冠状动脉急性闭塞或濒临闭塞，引发不稳定型心绞痛。
症状
主要症状
不稳定型心绞痛的主要症状是患者在静息下或夜间即可出现胸痛、胸闷、呼吸困难，这些症状在休息或下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物后只能暂时缓解，甚至不能完全缓解。
胸痛
胸痛主要位于胸骨体之后，亦可位于心前区手掌大小范围，甚至可表现为界限不清，横贯前胸的疼痛。
胸痛可放射至左侧上臂及无名指和小指，或放射至颈部、咽部及下颌部，部分患者可表现为牙疼或上腹部疼痛。
通常为压迫性闷胀痛或紧缩性疼痛，部分患者可表现为烧灼感，但通常不会出现针刺或刀扎样的锐性痛。
胸痛在静息状态下即可出现，持续时间较长，通常可达数十分钟。
休息或含服硝酸甘油等扩张血管药物后，胸痛通常缓解不明显。
胸闷、呼吸困难
患者在静息状态下即可出现胸闷、呼吸困难，活动后加重。
部分患者仅表现为胸闷，不会出现胸痛。
其它症状
部分患者在发作时可伴有出汗、皮肤湿冷、心悸、腹痛、恶心、呕吐、濒死感等症状。
并发症
不稳定型心绞痛可能会导致以下并发症。
急性心肌梗死
患者可出现烦躁、持续而严重的胸痛、明显呼吸困难、意识障碍等症状。
急性心肌梗死可进一步诱发急性心力衰竭、恶性心律失常、心跳骤停等导致患者死亡。
心力衰竭
患者可出现呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰等症状。
若不及时救治可应循环衰竭导致死亡。
恶性心律失常
患者可出现心悸、呼吸困难、黑矇、晕厥、抽搐等症状。
就医
就医科室
心血管内科
若患者出现胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸等症状时，建议及时就医。
若存在冠状动脉粥样硬化或冠心病基础的患者出现胸痛加重、持续时间及发作频率增加等情况时，建议及时就医。
若患者体检时发现冠心病、心肌缺血等情况时，建议及时就医。
急诊科
若患者出现持续胸痛不缓解、烦躁、严重呼吸困难、意识障碍等症状时，建议立即就诊急诊科或拨打120急救电话寻求急救服务。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应卧床休息，减少活动及搬动。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸等症状？
这些症状多久了？
胸痛的性质（如刀割样、压榨样、闷胀痛等）是怎样的？
这些症状发作的频率和持续的时间是怎样的？
这些症状能否自行好转？舌下含服硝酸甘油后能否好转？
病史清单
平时是否规律体检？体检结果有无异常？
是否有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏泵等心血管病病史？平时是否规律服药？
直系亲属有无相关心血管疾病家族史？
自身是否患有糖尿病、血脂异常、肾功能不全等基础疾病？
是否有长期吸烟史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血生化
血常规
尿常规
24小时尿蛋白定量
超声心动图
头部CT和/或头部磁共振成像（MRI）
肾上腺、肾动脉超声
动态血压监测
心电图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯
钙通道拮抗剂（CCB）：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬
调脂药物：辛伐他汀、阿托伐他汀
诊断
诊断依据
病史
有冠状动脉粥样硬化病史。
40岁以上男性或绝经后女性。
具有肥胖、吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压等冠状动脉粥样硬化的高危因素病史。
临床表现
症状
患者常出现胸痛、胸闷、呼吸困难症状，在休息及舌下含服硝酸甘油后缓解不明显。
部分患者在发作时可伴有出汗、皮肤湿冷、心悸、恶心、呕吐、濒死感等症状。
体征
心脏听诊可出现一过性的第三心音或第四心音。
部分患者可在二尖瓣听诊区（心尖搏动最强点）闻及一过性收缩期杂音。
实验室检查
心肌坏死标记物
可了解心肌代谢情况，评估病情。
主要包括血清肌钙蛋白、心肌酶等。
一般不升高或仅轻度升高，若明显升高提示并发急性心肌梗死可能性大。
血清肌钙蛋白测定对危险分层及心肌缺血程度评估具有重要意义，就诊时肌钙蛋白水平越高，死亡风险越大。
、心衰标志物
包括血B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）。
可以评估有无心功能不全，判断预后及治疗效果。
存在心功能不全时可升高。
血脂
可了解血脂情况，评估有无高脂血症。
患者出现高密度脂蛋白降低，总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂等升高时提示合并高脂血症。
血糖
可了解血糖情况，评估有无糖尿病。
出现空腹血糖≥7mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L时提示可能合并有糖尿病。
凝血功能
评估凝血功能情况。
肾功能
评估肾功能情况。
通过计算肾小球滤过率，可评估病情严重程度及指导治疗。
血同型半胱氨酸测定
了解有无高同型半胱氨酸血症。
高敏C反应蛋白（hsCRP）
评估体内炎症反应情况。
高敏C反应蛋白增高预示患者患冠状动脉粥样硬化的风险增高。
心电图
可快速了解患者心电活动情况。评估是否存在心肌缺血。
对不稳定型心绞痛的诊断具有重要意义。
若ST段出现≥0.1mV的抬高或压低的动态改变，提示严重冠状动脉缺血的表现，患者随时可能会发生急性心肌梗死或心源性猝死。
若心电图改变持续12小时以上，提示非ST段抬高型心肌梗死可能。
连续心电监护
部分不稳定型心绞痛患者可不出现胸痛症状。
连续的心电监测可捕捉患者心肌缺血发作时ST段的改变。
影像学检查
超声心动图
可了解患者心脏的动态情况，对不稳定型心绞痛的诊断具有一定价值。
可出现缺血区心室壁运动异常。
可评估左、右心室功能。
可用于鉴别瓣膜狭窄、肥厚性心肌病等病变。
CT冠状动脉成像（CTA）
可了解冠状动脉管腔狭窄程度和管壁钙情况。
对不稳定型心绞痛的诊断具有重要意义。
冠状动脉痉挛等因素可能会导致其出现假阳性，故若CT冠状动脉成像见冠状动脉狭窄，建议进一步行冠状动脉造影检查。
床旁X线胸片
放射性核素检查
可了解心肌代谢、运动及灌注情况，对不稳定型心绞痛的诊断具有一定意义。
有创检查
冠状动脉造影（CAG）
可发现冠状动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。
可以通过冠状动脉造影明确诊断、指导治疗及评估疗效。
对制定治疗策略具有重要意义。
冠状动脉超声显像及冠状动脉内光学相干断层显像
可了解斑块分布、性质 、大小，以及是否存在破溃及血栓形成等情况，有助于指导介入治疗。
诊断标准
根据典型的心绞痛症状及缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1 mV 或T波倒置≥0.2mV ）以及血清肌钙蛋白、心肌酶等心肌损伤标志物测定，可以作出不稳定型心绞痛的诊断。
诊断不明确的不典型病人，若病情稳定，可在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、心肌放射性核素检查、冠状动脉造影等检查明确。
鉴别诊断
不稳定型心绞痛应与以下疾病相鉴别。
急性心包炎
相似点：二者均可导致胸痛。
不同点：
不稳定型心绞痛所致的胸痛表现为压迫性闷胀痛或紧缩性疼痛，部分患者可表现为烧灼感，但通常不会出现针刺或刀扎样的锐性痛，心电图表现为ST段抬高或压低、T波低平或倒置等心肌缺血表现。
急性肺动脉栓塞
相似点：二者均可导致胸痛、呼吸困难。
不同点
不稳定型心绞痛好发与40岁以上男性或绝经后女性、有冠状动脉粥样硬化基础，以及有肥胖、吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压等冠状动脉粥样硬化的高危因素的人群，查心电图有ST段抬高或压低、T波低平或倒置等心肌缺血表现，D-二聚体通常不高。
急腹症
不同点：
急腹症患者的疼痛常为锐性疼痛，查体可有腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜炎表现，血常规、CRP常提示炎症指标升高，急性胰腺炎可见血尿淀粉酶升高，查腹部影像学表现可见胰腺炎、胆囊炎、膈下游离气体等对应表现，查心电图、心肌坏死标记物多正常。
不稳定型心绞痛通常不表现为锐性疼痛，无腹膜刺激征，查心电图有ST段抬高或压低、T波低平或倒置等心肌缺血表现，查心肌坏死标记物可出现升高。
主动脉夹层
相似点：二者均可导致胸痛、呼吸困难等症状。
不同点：
主动脉夹层所致的胸痛表现为常为严重撕裂样疼痛，可向背部放射，除胸痛外可出现四肢血压差异等表现，主动脉CTA或磁共振主动脉显像可明确诊断。
不稳定型心绞痛所致的胸痛表现为压迫性闷胀痛或紧缩性疼痛，部分患者可表现为烧灼感，心电图表现为ST段抬高或压低、T波低平或倒置等心肌缺血表现，查心肌坏死标记物可出现升高。
自发性气胸
相似点：二者均可导致胸痛、呼吸困难等症状。
不同点：
自发性气胸好发于体型瘦长的青年及存在肺部基础疾病的中老年人群，胸痛常表现为针刺样或刀割样疼痛，持续时间短，查心肌坏死标记物、心电图正常，查胸部影像学检查可见气胸线。
不稳定型心绞痛所致的胸痛表现为压迫性闷胀痛或紧缩性疼痛，多无针刺或刀扎样的锐性痛，部分患者可表现为烧灼感，心电图表现为ST段抬高或压低、T波低平或倒置等心肌缺血表现，查心肌坏死标记物可出现升高。
治疗
治疗目的：改善心肌缺血状态，防止进一步演变成心肌梗死，同时进行长期的二级预防，延缓病情发作。
治疗原则：以一般治疗及药物治疗为主，必要时需行手术治疗。
一般治疗
休息
卧床休息，保持环境安静，消除患者紧张、焦虑情绪。
必要时可使用小剂量镇静剂或抗焦虑药物。
吸氧
对于有发绀、呼吸困难、左心功能不全及动脉血氧饱和度小于90%的患者，应给予吸氧，维持动脉血氧饱和度在90%以上。
出现严重低氧或呼吸衰竭的患者可给予机械通气治疗。
去除诱因
及时去除感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心律失常等可导致心肌耗氧量增加的诱因。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
抗心肌缺血药物
硝酸酯类药物
可扩张静脉，降低心脏前负荷，降低心肌耗氧量，同时可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流，改善心肌缺血，缓解患者胸痛症状。
β受体拮抗剂
可作用于心肌受体，减慢心率，降低心肌耗氧，缓解心肌缺血，改善患者近、远期预后。
钙通道阻滞剂
具有有效改善心肌缺血，减轻心绞痛的作用。
抗血小板药物
环氧化酶（COX）抑制剂
可抑制环氧化酶活性，从而阻断血栓素 A2 (TXA2）的合成，达到抗血小板聚集的目的。
常用的药物有阿司匹林，是抗血小板治疗的基石。
对阿司匹林不耐受者可选择吲哚布芬。
受体拮抗剂
可阻断血小板上的受体、抑制血小板活化，达到抗血小板聚集的目的。
常用的药物有氯吡格雷。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂（GPI）
可竞争性与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合，达到抗血小板的聚集的目的。
常用的药物有替罗非班。
环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂
作为阿司匹林不耐受病人的替代药物。
常用药物为西洛他唑。
抗凝药物
若无绝对禁忌，中高危的不稳定型心绞痛患者均应在在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗。
普通肝素
使用过程中注意监测血小板变化。
低分子量肝素
疗效较普通肝素更优或相等，血小板减少症的发生率更低。
常用的有依诺肝素、那曲肝素等。
磺达肝癸钠
可有效减少心血管事件，降低出血风险。
是保守治疗患者，尤其是有出血风险患者的首选抗凝药物。
比伐卢定
出血发生率比明显低于肝素。
主要用于介入治疗患者的术中抗凝治疗。
调脂稳斑药物
可稳定冠状动脉斑块。
常用药物为阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀类药物。
使用期间注意监测肝功能、肌酶等变化。
改善心室重构药物
主要包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转化酶抑制剂或（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
可改善心室重构及降低心血管事件发生率。
手术治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
适应证
有以下任意一条极高危标准的患者推荐在2小时内行紧急PCI治疗。
流动力学不稳定或心源性休克。
经药物治疗无效，反复发作或持续性发作的胸痛。
出现致命性心律失常或心脏骤停。
心肌梗死合并室间隔缺损、乳头肌功能失调或断裂等机械并发症。
有以下任意一条高危标准的患者推荐在24小时内行早期PCI治疗。
与心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降。
心电图出现ST段或T波的动态改变。
全球急性冠状动脉事件注册研究风险评分（GRACE评分）>140分（此风险计算的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的 Killip 分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和 ST 段变化）。
有以下任意一条中危标准的患者推荐在72小时内行PCI治疗。
糖尿病。
肾小球滤过率在60ml/（min·1.73m²）以下。
射血分数小于40%。
早期心梗后心绞痛。
有经皮冠状动脉介入治疗史。
有冠状动脉旁路移植术史。
GRACE评分>109分但是<140分。
禁忌证
存在严重出血性疾病。
对造影剂过敏。
对抗血小板药物和（或）支架材料过敏。
靶血管小于2.25mm。
存在其它无法耐受手术的情况。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
适应证
血管病变严重、有多支血管病变，或存在严重左心功能不全等不适合PCI手术的患者。
禁忌证
冠状动脉弥漫性病变。
左心室射血分数小于25％。
心肌细胞广泛坏死。
存在其它无法耐受手术、麻醉的情况。
主动脉内球囊反搏（IABP）
适应证
经药物治疗后缺血反复仍发作或存在持续性缺血。
在行冠状动脉造影前后血流动力学不稳定或存在心源性休克的患者。
存在心肌梗死机械并发症的患者。
禁忌证
严重的主动脉瓣病变。
主动脉瘤。
脑出血。
严重的出血倾向。
周围动脉疾病。
存在其它无法耐受手术、麻醉的情况。
预后
治愈情况
临床上约有30%的不稳定型心绞痛患者可在发病3个月内发生心肌梗死，但猝死较少见。
不稳定型心绞痛的近期病死率低于急性非ST段抬高型心肌梗死及急性ST段抬高型心肌梗死。
不稳定型心绞痛的远期病死率与急性非ST段抬高型心肌梗死相当，且高于急性ST段抬高型心肌梗死。
预后因素
不稳定型心绞痛的预后受多种因素影响，以下因素常导致预后不良。
高龄。
未及时接受治疗或患者依从性差。
诱发急性心肌梗死，尤其是大面积心梗或是前壁心肌梗死。
诱发心力衰竭、恶性心律失常等严重并发症。
合并其它严重基础疾病。
日常
日常管理
饮食管理
保持低盐低脂饮食，尽量避免动物油、肥肉、动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物。
多吃富含维生素、纤维素的新鲜水果、蔬菜。
生活管理
戒烟戒酒。
规律作息，避免过劳、熬夜。
病情稳定后可在医师指进行运动耐量和运动风险的评估后进行每周3次或3次以上、每次30分钟的低、中强度有氧运动，如慢跑、太极拳等，不宜剧烈运动。
存在高血压时要严格控制血压达标：建议舒张压目标值<90 mmHg （糖尿病患者<85 mmHg）；收缩压目标值<140 mmHg。
存在糖尿病时要严格控制血糖达标：糖化血红蛋白<7%。
严格遵医嘱用药，定期复诊。
心理支持
舒畅心情，避免因情绪波动过大导致血压波动，引起心肌缺血加重。
病情监测
注意自身心血管疾病相关症状的变化，如出现胸痛加重、大汗淋漓、呼吸困难、意识障碍等症状时往往提示病情恶化，需及时返院复诊。
有高血压或糖尿病的患者应每天监测并记录血压、血糖变化。
随诊复查
不稳定型心绞痛患者应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，并根据病情变化调整治疗方案。
随诊复查时间需专科医生根据患者具体病情制定。
预防
避免心血管疾病高危因素
控制体重在合理范围内，建议将体重指数（BMI）控制在24以下。
合理膳食，建议低盐低脂饮食、戒烟戒酒。
规律作息，避免过劳、熬夜。
适当运动：争取每周至少5天、每次30分钟以上的中等量运动。
重视基础疾病的管理
定期体检，发现疾病及时治疗。
积极干预、治疗高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，加强日常管理，控制病情，延缓和遏制病情进展。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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