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变应性哮喘
概述
由致敏因素引起的一种慢性气道炎症,表现为气道高反应及气流受阻的异质性疾病
表现为反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽
遗传(特应性体质)和接触变应原是变应性哮喘的主要致病因素
主要采用药物控制症状,进行规范化分级治疗
定义
变应性哮喘是指接触变应原(过敏原)后,引起气道可逆性阻塞、支气管反应性增强及气道慢性炎症的一类呼吸系统疾病。
发病情况
变应性哮喘是哮喘中最常见的类型之一。因此,变异性哮喘的发病情况大致等同于哮喘。
疾病分布
发达国家哮喘发病率高于发展中国家;城市一般高于乡村。
哮喘好发于有哮喘家族史的人、接触粉尘等特定从业人员、体质差的人等。
有遗传家族史:一般认为儿童患病率高于青壮年,老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同。
特定职业从业者,如长期接触粉尘等职业暴露的职业人员。
容易过敏的特应性体质的人。
发病率
支气管哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一。各国哮喘发病率从1%到18%不等。
我国所报道的支气管哮喘发病率为0.5%~5.29%。不同地区、不同调查者和不同调查对象,其患病率有相当大的差异,且呈逐年上升趋势。
患病率
根据中国哮喘联盟在2013年进行的流行病学研究显示,我国哮喘的总体患病率为1.24%。
病因
致病原因
变应原(过敏原)接触是导致变应性哮喘的主要原因,此外,宿主因素也影响疾病的发生。
宿主因素
遗传
变应性哮喘具有多基因遗传倾向,其发病具有家族聚集现象。
亲缘关系越近,患病率越高。
过敏性疾病史
有过敏疾病史,如过敏性鼻炎,对某些食物或药物过敏。
变应原
食入性变应原
以虾、牛奶、鸡蛋为主。
其他包括鱼、蟹及海鲜及药物。
吸入性变应原
尘螨、宠物毛皮屑、花粉为主要吸入性变应原。
昆虫、植物纤维、真菌为次要变应原。
其他包括细菌、尘土、油烟、致敏性或刺激性气体和灰尘。
接触性变应原
日用化妆品。
外敷的膏药及外用药物。
发病机制
变应性哮喘发病机制目前仍不完全清楚,普遍认为由IgE介导的变应性气道炎症是变应性哮喘的病理生理基础。
气道炎症:反应变应原进入致敏机体后,可诱发局部组织以嗜酸性细胞浸润为主的炎症反应。
气道高反应性
气道炎症可继发气道高反应性,并通过释放细胞因子而导致支气管平滑肌收缩、黏膜水肿、腺体分泌功能亢进。
进而造成分泌物阻塞气道,导致黏膜结缔组织、腺体及上皮层的增生与肥厚(气道重塑)等。
最终导致气流通过气管受阻,诱发变应性哮喘。
症状
主要症状
可在数分钟内发生,持续数小时至数天,经治疗或自行缓解。
多与接触变应原、冷空气、物理和化学性刺激,以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
典型症状
一般为突发,在接触变应原数分钟内即出现症状。脱离变应原,或经治疗后症状可自行缓解。
喘息,即呼吸频率增加,还可伴有杂音。
气促,即呼吸急促,不均匀。
呼吸困难,自觉喘不上气。
阵发性咳嗽。
严重时呼吸时可伴有类似吹哨声的声响。
并发症
支气管哮喘在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生,称之为并发症。
如果治疗不及时、不规范,支气管哮喘可引起下述并发症。
感染
长期反复发作控制不佳者,可继发慢性感染。
患者可出现发热、寒战、畏寒及浑身无力等症状;严重时还可出现四肢厥冷、多汗、皮肤口唇青紫、昏迷等症状。
支气管扩张
支气管哮喘长期控制不佳,反复感染,可导致气管壁支撑结构破坏,引起支气管壁持久性扩张。
患者表现为反复咳嗽、咯血、咳大量脓痰,食欲缺乏、消瘦等症状。
慢性阻塞性肺疾病
支气流阻塞如果长期得不到控制,会导致肺体积不断增大,肺泡结构受破坏,肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,引起慢性阻塞性肺疾病
慢性咳嗽、咳白色黏液或浆液性泡沫痰、呼吸短促或呼吸困难,严重时还可出现喘息和胸闷。
胸廓畸形
支气管哮喘患者,尤其是年幼时起病或反复发作者,可诱发胸廓形态异常。
患者由于胸部受到不同程度的压迫,容易出现呼吸道感染等严重疾病,表现为发热等感染症状。
闭锁肺综合征
哮喘患者用药过多,过于频繁,特别是β₂受体阻断剂,可使支气管痉挛加剧,造成肺部呈现“闭锁状态”。
患者表现为喘憋症状突然加重,呈现端坐呼吸、重度发绀(缺氧严重导致的皮肤嘴唇青紫),伴精神紧张、烦躁不安、大汗,严重时呼吸减慢甚至停止。
就医
就医科室
呼吸内科
咳嗽长期不缓解时,建议及时就诊。
儿科
儿童出现长期咳嗽不缓解时,建议及时就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行服用镇咳药,以免影响医生对病情的判断。
就医时,常需要拍摄胸部X线片或胸部CT,故应避免穿着含金属材质的衣物,已怀孕或准备怀孕者须及时告知医生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热?最高多少度?
是否有咳嗽?咳嗽多久了?
有没有咳痰?痰是什么样的?
是否有鼻塞、流涕?鼻涕是什么颜色、性质,如白色清水样?
症状出现多久了?
症状会在什么情况下加重或减轻?
病史清单
近期是否着凉、或过度疲劳?
家族中是否有人有哮喘?
是否对某些食物、药物、螨虫、花粉等过敏?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规、C-反应蛋白、特异性IgE检查、诱导痰细胞学检查
影像学检查:胸部X线检查、胸部CT检查
肺功能检查:肺通气功能检查、支气管激发试验、呼气峰流速(PEF)及其变异率测定、支气管舒张试验
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
抗炎药:布地奈德气雾剂、甲泼尼龙、孟鲁司特、扎鲁司特
支气管舒张剂:沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱、异丙托溴铵
镇咳药:可待因、右美沙芬
诊断
诊断依据
病史
医生如果怀疑支气管哮喘,首先会询问病史。
相关病史可辅助医生诊断,如存在以下情况。
有个人或家族过敏疾病史。如局部皮肤湿疹、过敏性鼻炎、某些食物或药物过敏等。
有环境致敏原暴露史,如接触油漆、尘螨、真菌、春季花粉、秋季草粉、寒冷空气等。
有职业性致敏物接触史。如接触谷物粉末、动物皮毛等。
进食含致敏原的食物,如虾、蟹、牛奶、鸡蛋及小麦等。
有污染环境暴露史,如接触煤气、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。
临床表现
症状:突然出现喘息、气促、阵发性咳嗽及呼吸困难等。
体征
发作时典型体征为两肺对称的以呼气相为主的散在或广泛哮鸣音。
轻度发作可无哮鸣音。
严重发作时可出现呼吸音低下,哮鸣音消失。
实验室检查
血液检查
血常规检查
血常规检查可测定血液中嗜酸性粒细胞的浓度,辅助医生判断是否处于过敏状态。
如果血常规检查显示嗜酸性粒细胞过高,一般可确认为变应性哮喘。
血常规检查前无须禁食禁水,但需要注意不能饮酒。
血清免疫学检测
血清免疫学检测主要为血清特异性IgE检测,属于变应原的体外试验。
血清免疫学检测可明确患者的过敏状态,指导患者尽量避免接触变应原及进行特异性免疫治疗
如果血清出现特异性IgE阳性反应,则可判断患者为变应性哮喘。
检查前无须禁食禁水。
动脉血气分析
通过动脉血气分析,可对哮喘急性发作的严重程度进行判断。
重度哮喘发作时,氧分压明显下降而二氧化碳分压超过正常,出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒
动脉血气分析检查前无须禁食禁水,抽(桡)动脉血后需要按压针眼处5~10分钟。
痰液检查
基本检查
痰液基本检查可测定痰液中嗜酸性粒细胞的浓度,进而辅助医生判断是否处于过敏状态。
如果痰液检查显示嗜酸性粒细胞过高,则可判断为变应性哮喘。
建议留取清晨第一口痰,起床后首先用清水漱口,然后用力将气管内深部的痰液咳出,将其全部放于洁净干燥的容器内,尽快将标本送至医院。
诱导检查
主要为诱导痰液中细胞因子和炎性介质含量的测定。
主要用于变应性哮喘的诊断和病情严重度的判断。
注意事项同基本检查。
肺功能检查
肺功能检查在哮喘诊断、病情严重程度分级及治疗效果评估方面具有关键作用。
通气功能检测
哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现,用力肺活量(FVC)正常或下降。
1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分率(FEV1%)、1秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMFR)及最高呼气流量(PEF)均下降。
以FEV1/FVC%<70%或FEV1%<80%为判断气流受限最重要指标及程度。
支气管激发试验
用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺,如FEV1下降≥20%,判断结果为阳性,提示存在气道高反应性
适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上患者的检查。
支气管舒张试验
用以测定气道的可逆性。
常用的吸入型支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。
舒张试验阳性诊断标准: FEV1较用药前增加12%或以上,且其绝对值增加200毫升或以上;PEF较治疗前增加60升/分,或增加≥20%。
呼气峰流速(PEF)及其变异率测定
若昼夜PEF波动率≥20%,提示存在气道可逆性的改变。
检查有助于哮喘的诊断和病情评估。
影像学检查
胸部X线检查
目的:可通过胸部X线检查观察肺部病变,进而辅助医生判断是否患有支气管哮喘。
意义:如果出现两肺透亮度增加,呈过度充气等表现,可帮助医生诊断。
注意事项:
检查前需要出去胸前的金属物品,如项链等。
胸部X线检查需要保持静止状态一段时间,儿童检查时,需要家长等成人辅助。
CT检查
目的:可通过CT检查观察到支气管的相关病变,进而辅助医生判断是否患有支气管哮喘。
意义:支气管壁如果出现增厚、黏液阻塞等特征性表现,可帮助医生诊断。
注意事项:
检查前一般无须空腹,因此,可以正常饮食。
检查前需要出去胸前的金属物品,如项链等。
小儿或者危重患者,需要陪同人员。
变应原皮肤点刺试验
目的:通过变应原皮肤点刺试验,指导患者尽量避免接触变应原,以及进行特异性免疫治疗。
意义: 变应原皮肤点刺试验阳性证明患者对该变应原过敏。
注意事项:变应原皮肤点刺试验需要在有抢救设备的医院进行。
诊断标准
典型症状和体征
突然发作的喘息、气促、阵发性咳嗽及呼吸困难等,常与接触变应原、冷空气等有关。
发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音,呼气相延长。
上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
可变气流受限的客观检查
支气管舒张试验阳性。
支气管激发试验阳性。
平均每日PEF昼夜变异率>10%或PEF周变异率>20%。
符合上述症状和体征,同时具备气流受限客观检查中的任一条,并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,可以诊断为变应性哮喘。
鉴别诊断
左心衰竭(心源性哮喘)
相似点:都可出现喘息等相似症状。
不同点:左心衰竭患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄等病史和体征;胸部X线检查可见心脏增大,肺淤血征。因此,可通过病史采集、胸部X线等进行鉴别诊断。
慢性阻塞性肺疾病
相似点:都可出现气急气促、喘憋等症状。
不同点:慢性阻塞性肺疾病患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史;且肺功能检查及支气管激发试验或舒张试验为阴性,有助于鉴别两者。
上气道阻塞
相似点:都可出现呼吸困难等症状。
不同点:上气道阻塞见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入等,表现为渐进性吸气性呼吸困难,与变应性哮喘的突发呼气性呼吸困难区别较为显著。因此,可通过病史采集、症状等进行鉴别诊断。
肺曲菌病
相似点:都可出现反复发作的喘息。
不同点:肺曲菌病常有低热,伴咳嗽、黏液脓痰;检查提示曲菌抗原特异性沉淀抗体(IgG)测定阳性,血清总IgE显著升高。而变应性哮喘一般不伴有黏液脓痰,且IgG一般为阴性。因此,可通过痰液性质,和血清免疫学检查进行鉴别诊断。
肺栓塞
相似点:都可出现突发的呼吸困难等症状。
不同点:肺栓塞常有手术和长期卧床病史;血气分析显示明显的低氧血症;但一般肺部听不到哮鸣音,平喘药无效。而变应性哮喘一般不伴手术和长期卧床病史,且平喘药可改善症状。
弥漫性肺间质纤维化
相似点:都可出现呼吸困难。
不同点:弥漫性肺间质纤维化突出症状是进行性呼吸困难,但症状一般无季节性,其发作性的特点也不突出。
高通气综合征
相似点:都可出现呼吸深或快、呼吸困难。
不同点:高通气综合征患者内脏的功能检查一般都正常,变应原检测一般为阴性;肺无哮鸣音;乙酰甲胆碱或组胺吸入均不能诱发。
胸腔积液
相似点:都可出现胸闷、气短、憋气。
不同点:结核性胸膜炎等感染引起的胸腔积液患者一般有发热、胸痛的症状,积液引流以后症状很快缓解,而平喘药无效。
自发性气胸
相似点:都可出现呼吸困难。
不同点:气胸的特征是出现胸部重压感,大多为单侧性、吸气性呼吸困难,且平喘药物治疗无效。胸部X线检查可见肺部压缩。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的:达到变应性哮喘的总体控制,既要达到当前症状控制,又要降低不良预后的危险因素。
治疗原则:主要以一般治疗联合药物治疗为主,多数患者治疗效果良好。也可根据病情尝试免疫治疗等方法进行治疗。
治疗方法
一般治疗
确定并减少与危险因素接触
避免或减少各种可能变应原的接触,包括尘螨、花粉、油漆、烟草等。
避免进食易致敏药物和食物。
注意防寒保暖。
避免诱发因素
注意休息,避免过多运动诱发支气管平滑肌痉挛。
合理调整情绪,避免紧张不安、情绪激动等。
药物治疗
舒张支气管药物
β2受体激动剂
药物作用:β2受体激动剂可舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘的症状。
常用药物:沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗福莫特罗、丙卡特罗、班布特罗等。
不良反应:常见不良反应有骨骼肌震颤、低钾血症、心律失常等。短效β2受体激动剂是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物。
注意事项:长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免。
药物作用:茶碱类药物可直接作用于支气管平滑肌,具有松弛支气管平滑肌的作用。
适应证:适用于轻中度哮喘急性发作的治疗,控(缓)释型可用于慢性哮喘的长期控制。
常用药物:多索茶碱二羟丙茶碱(喘定)、氨茶碱
不良反应:不良反应主要有心律失常、血压下降等。
注意事项:茶碱使用期间建议监测其血药浓度,避免不良反应。
抗胆碱能药物
药物作用:通过降低迷走神经张力而舒张支气管,与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。
常用药物:异丙托溴铵噻托溴铵
不良反应:主要有口干、苦味感,偶见干咳和喉部不适。
注意事项:雾化吸入时,避免药物进入眼内;青光眼、前列腺增生患者慎用。
抗炎药物
糖皮质激素
药物作用:糖皮质激素是最有效的抗变态反应性炎症的药物,可有效缓解支气管哮喘症状。
常用药物:泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松、丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松等。
不良反应:长期口服糖皮质激素可能会引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀斑肌无力等。
注意事项:伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,给予全身糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。
白三烯调节剂
药物作用:具有较强的抗炎作用,可减轻症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。
适应证:尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。
常用药物:扎鲁司特、孟鲁司特等。
注意事项:一般较少单独使用。因为其抗炎作用不如糖皮质激素,需要与糖皮质激素联合应用。
肥大细胞细胞膜稳定剂
药物作用:肥大细胞膜稳定剂可阻滞钙离子进入肥大细胞内,减少酶促反应进而阻止肥大细胞脱颗粒,最终预防过敏反应。
常用药物:色甘酸钠曲尼司特和托普斯特等。
不良反应:较少,偶尔可见干咳和排尿困难
注意事项:色甘酸钠需要吸入给药,不可口服。
组胺药物
药物作用:具有抗过敏作用,但在支气管哮喘治疗中作用较弱。
适应证:可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。
常用药物:酮替芬氯雷他定阿司咪唑、曲尼斯特等。
不良反应:头晕、嗜睡、低血压、心律失常、胃肠道反应等。
生物制剂
适应证:用于吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗仍未控制的重度过敏性、难治性支气管哮喘患者。
常用药物:奥马珠单克隆抗体等。
药物研发进展:进一步针对不同表型的抗IL-13抗体、抗IL-4Rα抗体、抗IL-8抗体、CXCR激动剂、p38MAPK抑制剂等新的生物制剂正在临床研究中。
免疫治疗
适应证:特异性免疫治疗适用于明确变应原所致的哮喘患者,而常规治疗不满意者,或常规治疗虽有效,但由于无法避免接触变应原而反复发作者。
国内进展:目前国内最常用的特异性免疫治疗为针对尘螨过敏的免疫治疗。
治疗方法:非特异性免疫治疗,如注射卡介苗及其衍生物、转移因子、疫苗等。
中医治疗
治疗定位:支气管哮喘可以用中医方法辅助治疗,但不能完全治愈。
理论基础:在辨证基础上,多以益气扶正、祛风解表、补肾填精活血等治法为主。
治疗方法:采取中医序贯疗法治疗(基础方为参蛤青龙汤,急性期患者采用基础方加蝉蜕连翘、川贝、鱼腥草等药,加予穴位注射治疗2疗程;慢性持续期患者采用基础方加当归女贞子骨碎补等药) ,疗程为12周。
治疗效果:能减少急性发作期的哮喘患者的发作次数,改善发作期及慢性持续期哮喘患者的症状,改善哮喘患者的控制情况。
预后
治愈情况
变应性哮喘的预后因人而异,与治疗方案密切相关。通过规范化治疗,儿童哮喘临床控制率可达95%,成人可达80%。
危害性
影响心肺功能
如治疗不规范导致反复急性发作,或少数难治性哮喘气道炎症持续控制不佳,可导致不可逆性气道重构,长期反复发作或感染可致慢性并发症。
引起胸廓畸形
哮喘患者尤其是年幼时起病或反复发作控制不佳者,往往引起胸廓畸形。
最常见是桶状胸、鸡胸、肋骨外翻等胸廓畸形。
引起心理障碍
哮喘患者因反复发作,可出现抑郁、焦虑、恐惧、性格改变等。
常有社会适应能力下降、自信心下降、交际减少等表现。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡(少油、少盐、少糖),避免食用辣椒、花椒、咖啡、咖喱等辛辣刺激性食物。
避免进食硬、冷、油煎食物。若能找出与哮喘发作有关的食物,如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等,应避免食用。
某些食物添加剂如酒石黄和亚硝酸盐可诱发哮喘发作,应当引起注意,避免食入。
保持营养均衡,多吃富含维生素、纤维素的食物,如蔬菜、水果等。
药物管理:避免应用于哮喘发作有关的药物,如普萘洛尔新斯的明阿司匹林等。
环境管理:脱离易出现粉末、扬尘、异味的工作环境,如面粉加工、动物皮毛操作、油漆工、杀虫剂喷洒等。
情绪管理:避免情绪紧张,激动。适当进行读书、听音乐等活动调节情绪。
运动管理:避免剧烈运动,哮喘控制平稳后,可在医生指导下,进行适度的步行等低强度有氧运动,同时运动中需及时补充水分。
随诊复查
随诊复查的重要性:定期随诊复查对疾病的治疗效果至关重要。
复诊的时间:遵医嘱定期复诊;日常如果出现咳嗽、突发的呼吸困难等症状时,建议立即就诊。
复诊时需要做的检查:变应性哮喘患者复诊时可能需要进行肺功能检查等。
预防
预防患病
预防措施
保持居室环境卫生:屋尘螨和真菌是室内空气中的主要变应原,勤晒被褥,勤开窗通风。
做好防护:春秋季节减少外出接触花粉与草粉,空气污染严重时减少外出。必须外出时需戴口罩,做好个人防护。
注意防寒保暖:寒冷容易诱发哮喘,季节或秋冬气候转变时及时添加衣物,避免低温刺激,夏天也不要长时间吹风扇、空调。
积极治疗过敏性鼻炎:过敏性疾病,特别是过敏性鼻炎等,反复发作,可引起哮喘。积极有效治疗这些过敏性疾病,可减少变应性哮喘发生。
规范治疗:哮喘非急性发作期,应按医嘱规范应用维持治疗药物,定期复查肺功能,药物调整应在医生指导下,避免自行更改,可减少变应性哮喘急性发作。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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