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胰腺癌早期
概述
上腹部不适或腹痛是最常见的首发症状
手术切除是获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法
早期预后较好，5年生存率可达70%以上
长期吸烟酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、肥胖、有家族史等人群好发
定义
胰腺是位于人体上腹部的一个长条形器官，横跨第1～2腰椎前方。从右向左分为头、颈、体、尾4部分，各部分无明显界限。胰头、胰颈大体在右侧腹部，胰体、胰尾大体在左侧腹部。
胰腺的胰头被十二指肠包绕，周围还有脾、胃、横结肠等腹腔脏器，以及下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。这些邻近脏器、结构也容易被胰腺癌侵犯。
胰腺癌（pancreatic carcinoma）是一种发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。主要发生在胰头部，其次发生在胰体尾部。
早期胰腺癌，是指肿瘤直径≤2厘米，局限在胰腺内，没有向胰腺外侵犯，也没发生淋巴结转移。
90%～100%的早期胰腺癌可以经手术切除，5年生存率可高达70%～100%；而进展期胰腺癌5年生存率仅不到5%。因此，胰腺癌早期诊断意义重大。
然而，由于胰腺癌早期几乎没有明显症状，很难及时发现，目前早期诊断率不足5%。
由于90％的胰腺癌都是导管腺癌，其他类型如黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌和腺鳞癌等相对罕见。
分型
胰腺癌可以按照最初发病部位或组织学类型来分型，不同分型各有特点。
按部位划分
胰腺癌可依据肿瘤最初发生的部位来分型，不同部位的胰腺癌症状会有一定差别。
胰头癌
肿瘤位于胰头部。
是最主要的类型，占胰腺癌总发病率的70％～80％。
特点是早期就会出现梗阻性黄疸，表现为皮肤、眼白发黄，伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土色大便。
胰体尾部癌
肿瘤位于胰体、胰尾部。
占胰腺癌总发病率的20％～30％。
胰腺颈部癌
肿瘤位于胰腺颈部，较少见。
全胰癌
肿瘤弥漫性地长在整个胰腺内，较为罕见。
按组织学类型划分
胰腺癌有多种组织学分型，不同类型的发病率有显著差异。
导管腺癌
为最常见类型，约占胰腺癌所有类型的90％。
其他类型
较为罕见，合起来约占胰腺癌的10%。
黏液性囊腺癌。
腺泡细胞癌。
腺鳞癌。
发病情况
胰腺癌的发病率逐年升高。然而，我国目前尚未建立完善、规范的胰腺癌早期诊断体系。加上胰腺癌早期症状不典型、不易引起警觉，胰腺癌早期诊断率极低，不足5%。首次诊断时，约60%患者已有远处转移，约30%患者发生局部进展。
在全球范围内，胰腺癌发病率和死亡率均呈明显上升趋势。
40岁以上好发，男性略多于女性。
根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）最新发布的2020年全球最新癌症负担数据，当年胰腺癌全球新发病例约49万，死亡病例约46万。
中国最新数据显示，2016年我国有10万例胰腺癌新发病例，位列我国恶性肿瘤发病率的第10位；共有8.8万例死亡，位列恶性肿瘤死亡率第7位。
病因
胰腺癌早期目前没有确切病因，研究认为与烟酒、饮食和遗传等因素相关。
致病原因
胰腺癌早期是胰腺癌发生发展的必经阶段，因此其病因就是胰腺癌的病因。而胰腺癌目前确切病因不明。
高危因素
近些年来多数学者认为，吸烟饮酒、饮食、遗传等因素与胰腺癌发生有密切关系，又称为胰腺癌的高危因素。这些因素自然也是胰腺癌早期的高危因素。
不良生活方式因素
吸烟、肥胖、酗酒、不健康的饮食习惯，如高脂、高糖饮食等。
良性疾病
慢性胰腺炎、糖尿病、消化道良性疾病手术史等。
遗传相关因素
家族性胰腺癌：大约10%胰腺癌患者具有家族遗传性。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。
但80%的胰腺癌患者都没有已知的遗传基因。
物理致癌因素
苯胺及苯类化合物接触史也是胰腺癌的高危因素。
症状
典型症状
上腹不适或腹痛
是常见的首发症状。
多数胰腺癌早期患者仅有上腹部不适，或隐痛、钝痛和胀痛等，容易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。
如果还存在胰液流出道梗阻，可出现饭后疼痛或不适加重。
若出现持续性剧烈腹痛，提示已发展到中晚期。
黄疸
是胰头癌最主要的临床表现，且早期就会出现，与胆总管下段受压梗阻有关。除了皮肤、眼白发黄，还可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和颜色很浅的陶土样大便。
胰体尾部癌早期一般不会出现黄疸。
伴随症状
消化道症状
当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液不能进入十二指肠，常出现消化不良症状，如食欲减退、饱胀感、恶心及呕吐等。
胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。
若出现消化道梗阻或出血，常提示已到晚期。
消瘦与乏力
80%~90%的胰腺癌患者在疾病早期就有消瘦、乏力、体重减轻，与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。
如果体重下降明显，甚至出现恶病质状态。
其他症状
部分患者可能有低热，或出现血糖异常。
就医
如果出现腹痛腹胀、皮肤眼白发黄等症状，建议整理好相关资料，尽快就医。
就医科室
消化内科
食欲减退、消化不良、腹痛或明显消瘦等症状时，应尽快前往消化内科就医。
普外科
如果初步怀疑为胰腺癌早期，或影像学检查发现胰腺占位时，应及时前往普外科、胰胃外科等科室就诊。
肿瘤科
确诊为胰腺癌早期后，也可前往肿瘤科，进行手术、放化疗等抗肿瘤治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
胰腺癌早期无特异性症状，易被忽视，有胰腺癌家族史的人群应进行定期体检和早癌筛查。
就医前建议穿方便穿脱的衣物，以便于医生进行体格检查。
记录出现的症状、持续时间等相关信息，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
都有哪些不舒服，具体在什么位置？出现多长时间了？
是持续出现还是偶尔出现？
有没有哪些因素会加重或减轻这些不适？
最近有没有体重减轻？
病史清单
是否吸烟喝酒，多少年了，量如何？
是否有慢性胰腺炎、糖尿病？
是否长期接触苯胺及苯类化合物？
是否长期高脂、高糖饮食？
家里人是否患有胰腺癌等恶性肿瘤？
自己或家人是否患有其他遗传性疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：超声内镜及穿刺活检病理报告、肿瘤标志物。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查。
影像检查：腹部超声、CT、磁共振（MRI）、PET-CT。
诊断
胰腺癌早期诊断，需要综合病史、临床表现、肿瘤标志物检查和相应的影像学检查结果，确诊需要进行病理学检查。
诊断依据
病史
患者可能有以下病史，但有以下病史者并非都是胰腺癌。
长期大量吸烟饮酒。
患有慢性胰腺炎、糖尿病等良性疾病。
长期接触苯胺及苯类化合物。
长期高脂、高糖饮食。
有胰腺癌等恶性肿瘤家族史。
临床表现
症状
患者可能有腹痛、腹部不适、眼白及皮肤发黄、体重减轻等症状，也可能没有明显症状。
体征
医生在为患者做体格检查时，可能会发现以下特征：
腹部包块：有时可以在上腹部摸到一个质地坚硬的肿块。
腹部压痛：按压腹部时，患者可能会感到疼痛。
黄疸：皮肤和眼白发黄等。
消瘦。
影像学检查
影像学检查是胰腺癌获得初步诊断和准确分期的重要工具。常用的有如下几种。
超声检查
是目前常用检查方法之一，具有无创、价廉、简便等特点。
缺点是容易受胃肠道内的气体、操作者的技术等因素干扰，难以检出较小的胰腺癌，因而不作为胰腺癌早期的筛查方法。
胰腺多层螺旋CT（MDCT）
是一种安全、无创且相对便宜的检查方法，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度和血供情况，有助于判断肿瘤分期并评估手术的可切除性。可以作为诊断胰腺癌的首选方式。
与其他影像学检查比较，MDCT在胰腺癌的诊断中表现良好，其敏感性和特异性分别为89%和90%。
胰腺癌在MDCT中的典型表现为局部低密度病灶，90%的早期胰腺癌都是如此，其余表现为等密度病灶。
磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）
MRI对MDCT的结果有补充作用，如区分等密度胰腺病变的性质等。
面对胰腺炎转化的胰腺癌、肿块型胰腺炎等情况，MRI检查优于CT。
磁共振胰胆管成像(MRCP)联合薄层动态增强扫描，有助于了解肿瘤大小，明确胰腺病变性质，并进一步明确胰管、胆管的扩张和侵犯情况，判断胆道梗阻部位和范围。
正电子发射计算机断层成像（PET-CT）
将功能成像与解剖成像精确融合，可显示脏器或病变的形态、位置及大小等，同时提供有关脏器和病变的功能、代谢、血流等信息，最大限度改善肿瘤的诊断、分期和排除远处转移。
其局限性在于，有假阳性和假阴性的可能；费用较高，不适合作为早期胰腺癌筛查的一般方法，但可作为其他影像学及血清学难以确诊时的辅助临床诊断。
超声造影（CE-US）
临床应用方便，在胰腺疾病的诊断和鉴别诊断方面有较大优势和价值。
CE-US诊断胰腺肿瘤的敏感性为100%，准确性达85.7%。
内镜检查
超声内镜（EUS）
在内镜技术的基础上结合超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度。
超声内镜引导细针穿刺活检（EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。
超声内镜有助于胰腺肿瘤分期的判断。
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
不仅可以进行胰胆管造影检查，还可使用刷取细胞进行胰腺癌的诊断。常导致术后胰腺炎的不良反应，因此不作为胰腺癌早期诊断的推荐方法。
但是，一种通过ERCP放置鼻胰管的新诊断方法——连续胰液抽吸细胞学检查（SPACE），敏感性和特异性较高，可检测到小病灶甚至是胰腺原位癌。可作为EUS的补充检测手段。
实验室检查
血生化检查
早期通常无特异性血生化改变，若出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高，提示肿瘤已累及胆管，导致胆管梗阻。
可能出现血糖异常改变。
血液肿瘤标志物检测
CA19-9：敏感性和特异性分别为78.2%和82.8%。但其升高多见于进展期胰腺癌，早期胰腺癌中阳性率仅为37.5%。
CA125：在胰腺癌诊断中敏感性和特异性均较低，因而在胰腺癌早期诊断中作用有限。但对于某些特殊类型胰腺癌有诊断价值，例如联合CEA对Lewis阴性胰腺癌患者进行诊断和随访时，效果优于CA19-9。
CA242：是消化系统的新肿瘤标志物，尤其是胰腺癌和结直肠癌。诊断胰腺癌的敏感性为71.9%，特异性为86.8%。
CEA：是第一个被用于检测胰腺癌的肿瘤标志物，但敏感性和特异性较低，分别为54%和79%。
其他：联合应用肿瘤标志物检测在胰腺癌早期诊治中非常重要。联合血清CA19-9、CEA、CA125和CA242诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为90.4%和93.8%，明显高于单一标志物检测胰腺癌的准确率。
液体活检
液体活检采用外周血，取样方便，易于重复，风险低，在胰腺癌的早期诊断和个体化诊疗中具有重要的临床应用前景。
循环肿瘤细胞（CTC）是来源于原发实体肿瘤，播散进入患者循环血液中的肿瘤细胞。临床尚未发现胰腺癌证据时，CTC可先于原发病灶出现在患者血液循环中。
CTC仅在胰腺囊性病变和胰腺导管腺癌中发现，但两者CTC计数差异显著，较易鉴别。
胰腺癌早期患者CTC检出率约78.2%，而良性胰腺疾病患者和健康人群的检出率接近0。
源于肿瘤细胞、破裂后释放进入体液的DNA片段，称为循环肿瘤细胞DNA（ctDNA）。ctDNA在早期胰腺癌中的检出率约为43%，特异性高达99%。
KRAS突变是胰腺癌发生的重要驱动基因之一，可见于约半数胰腺癌患者的ctDNA中，而健康人中几乎检测不到。
病理学检查
病理活检
病理活检是胰腺癌诊断的金标准。
在体表超声或超声内镜的引导下，或在CT引导下，对胰腺病变部位行穿刺活检；剖腹探查中不能手术切除者，必须术中取活检。
针吸检查阴性，并不能完全否定恶性的诊断，还需结合影像学及实验室检查等综合考虑，必要时重复穿刺。
分子检测
如患者经济条件允许，可行第二代基因测序技术（NGS）检测。基因检测项目包括但不限于KRAS、NRAS、BRAF、BRCA1/2、dMMR、NTRK、HER-2等。
分期
对胰腺癌的分期有助于制定合理治疗方案、正确评价疗效和判断预后。
TNM分期
目前胰腺癌TNM分期主要采用美国癌症联合委员会（AJCC）的第8版分期系统。
T：代表原发肿瘤的情况。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了转移病灶。
TNM后面会附加阿拉伯数字0～4等，一般数字越大表示病情越严重。但胰腺癌早期仅包括T1N0M0，即肿瘤最大直径≤2，没有淋巴结转移也没有远处转移的情况，属于TNM分期分期中的ⅠA期。
鉴别诊断
慢性胰腺炎
相似点：都可有腹部不适、消化不良、食欲不振、体重下降等临床表现。
不同点：慢性胰腺炎与胰腺癌在影像学检查时表现不一样。病理学检查可进一步鉴别。
壶腹癌
相似点：都可出现黄疸。
不同点：很难通过临床表现区分，影像学检查尤其是超声内镜检查可以鉴别。
胆总管结石
相似点：都可出现腹痛、黄疸等表现。
不同点：胆总管结石往往反复发作，病史较长，黄疸水平波动较大；发作时多伴有腹痛、寒战发热、黄疸三联征。
治疗
治疗目的：力争治愈，消除症状、恢复患者正常生活质量，不对患者生存期造成不利影响。
治疗原则：一经发现需积极治疗，采取以手术治疗为主、辅以放化疗的综合治疗。
手术治疗
早期胰腺癌属于可切除肿瘤，因此应力争达到根治性切除。手术切除也是胰腺癌早期患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。
需要将肿瘤整块切除，保证距离切除边缘1毫米以上均无肿瘤残存（又称为R0切除），同时进行足够数目的淋巴结清扫。
胰头癌
推荐进行根治性胰十二指肠切除术。
要求完整切除胰头和钩突（胰头中的一个重要解剖结构），并进行区域淋巴结清扫。
胰体尾癌
推荐根治性胰体尾联合脾脏切除术。
切除范围包括切除胰体、胰尾、区域淋巴结、脾，必要时可一并切除左侧肾上腺及部分胃。
胰腺颈部癌
根据肿瘤的偏向及有无血管侵犯，可考虑全胰切除术、根治性胰十二指肠切除或是根治性胰体尾联合脾脏切除。
化学治疗
简称化疗，是利用化学合成药物杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长的一种治疗方法。早期胰腺癌术后进行辅助化疗，可改善患者生存。
根治术后患者如无禁忌证，均应行辅助化疗。
起始时间控制在术后8周内，最迟不超过12周。
体能状况较差的患者，推荐吉西他滨或氟尿嘧啶类药物单药化疗。
放射治疗
简称放疗，属于局部治疗手段。
尽管早期胰腺癌治疗首选外科手术，但在一些特殊情况下，如高龄、合并症多、体能情况差等，患者无法接受外科治疗，外照射放疗也可以成为早期胰腺癌患者的治疗选择。
放疗目的是控制肿瘤，阻止或延缓肿瘤进展，预防可能发生的疼痛和(或)胆道梗阻等。
早期患者若术后复发，也可以考虑放疗。
其他治疗
胰腺癌的常见治疗手段还包括介入治疗、免疫治疗、靶向治疗、支持治疗等，但胰腺癌早期一般不涉及这些治疗。
预后
早期胰腺癌若及时进行以手术切除为主的综合治疗，5年生存率可高达70%以上。
治愈情况
胰腺癌的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上者的比例。
早期胰腺癌手术切除率为90%～100%；5年生存率可高达70%～100%，远高于进展期胰腺癌的不足5%。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
影响早期胰腺癌患者的预后因素，主要是肿瘤直径、是否及时接受正规治疗、治疗后有无发生淋巴结或远处器官转移等。肿瘤越小、越早接受正规治疗，治疗后发生转移的概率就会越小，预后也越好。
另外，对于发生转移的胰腺癌患者，局限肺转移较其他部位转移，预后相对更好。
日常
胰腺癌早期预后较好，患者经治疗后基本可以恢复正常生活。日常需保持健康生活方式，定期复查。一般人群建议主动进行预防和筛查。
日常管理
以下建议主要针对胰腺癌早期患者，一般人群也可以参考。
饮食管理
总的饮食原则是种类丰富，营养均衡，易消化、低糖低脂饮食，不暴饮暴食，不吃得过饱，可以少食多餐。
胰腺癌早期患者术后初期需禁食，随后从流食、半流食向正常饮食逐渐过渡。
避免进食油腻食物如肥肉等，避免油炸、腌制、刺激性食物如炸鸡、腌菜、辣椒等。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜及肉蛋奶类，如苹果、芹菜、鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，补充机体所需的维生素、蛋白质，促进身体恢复。
生活管理
规律作息，保证睡眠。
避免不良的生活习惯，不熬夜，戒烟戒酒。
适当增加户外活动，运动量以当日运动后，经一夜休息感受到身心轻松、无疲乏感为宜。
通过科学饮食和合理运动，维持健康体重。
心理支持
胰腺癌早期绝大多数可通过手术等治疗获得治愈，5年生存率很高，寿命也可接近常人。因而患者无需过于恐惧，应树立战胜疾病的信心，积极进行治疗。
家人的关怀也有助于患者康复，要注意倾听患者的心声，缓解其焦虑不安，鼓励患者以良好心态积极面对疾病。
一般人群日常应保持开朗、乐观，有不良情绪及时通过合理渠道宣泄，如与家人、朋友聊天倾诉等。
随诊复查
早期胰腺癌即使手术或内科治疗成功，仍存在复发和转移的风险。通过随诊，可以更早发现肿瘤复发并及时干预处理，从而延长患者的总生存期，改善生活质量。
随诊项目
常规项目包括患者或家属对症状的描述、体格检查、血常规、血生化、肿瘤标志物、胸部薄层CT、腹部增强CT/MRI等。
出现头部相关症状时，须行头颅MRI检查。
怀疑骨转移或肝转移，行骨ECT或肝脏MRI鉴别。
临床怀疑复发，比如CA19-9持续性升高，但是常规影像学检查正常时，建议行PET-CT检查。
随诊频率
早期胰腺癌患者经治疗后，均应终生规律随访。
术后第1年，每3个月随访1次。
第2～3年，每3～6个月随访1次。
之后每6个月随访1次；5年后每年随访1次。
预防
针对胰腺癌早期的预防，实际上是对胰腺癌的预防。由于胰腺癌目前确切病因不明，因而暂无百分之百有效的预防方式。但针对其发病高危因素，以下措施可能有助于降低发病风险，或早期发现。
坚持健康生活方式
可参考日常管理部分的介绍。
高危人群评定
胰腺癌高危人群的评定，可参考以下筛查量表。
| 危险因素 | 评分（分） | |
|---|---|---|
| 年龄（岁） | 46～55 | 2 |
| 56～65 | 5 | |
| >65 | 10 | |
| 吸烟指数（支·年） | 200～300 | 3 |
| 301～400 | 5 | |
| >400 | 10 | |
| 胆囊、胃等脏器良性疾病手术史（年） | 术后11～20 | 5 |
| 术后>20 | 10 | |
| 2型糖尿病史（年） | <10 | 5 |
| ≥10 | 10 | |
| 临床症状 | 厌食 | 25 |
| 上腹胀痛、不适 | 25 | |
| 体质指数（超过正常值的百分比） | <10% | 10 |
| 10%～30% | 20 | |
| >30% | 30 | |
| 饮白酒史（克/周） | 251～500 | 3 |
| >500 | 10 | |
| 肿瘤家族史 | 肿瘤（非胰腺癌）家族史 | 10 |
| 胰腺癌家族史 | 30 | |
| 慢性胰腺炎病史（年） | 11～20 | 10 |
| >20 | 20 |
综合各项危险因素，评分≥40分即为胰腺癌高危人群，建议接受进一步的临床检查。而胰腺癌高危人群还可以进一步分层：
低风险人群：40～70分。
中风险人群：71～99分。
高风险人群：≥100分。
家族性胰腺癌是指一个家庭中，至少有一对一级亲属患有明确病理诊断的胰腺癌。这些成员的一级亲属（父母、同父同母的兄弟姐妹、子女）是胰腺癌的高风险人群，监测年龄是从家族中最年轻患者发病年龄减5岁开始，但均应在40岁之前接受胰腺癌相关的监测。
高危人群筛查策略
胰腺癌高危人群需根据不同风险分层，按照不同频率进行相应筛查。
筛查项目
低风险人群：仅筛查糖类抗原19-9（CA19-9）等肿瘤标志物，CT（增强、薄层、多期）扫描。
中风险人群在低风险人群筛查项目的基础上，还有MRI、二代测序等项目，酌情选择不同的组合。
高风险人群在中风险人群基础上，增加ERCP、超声内镜检查、PET-CT、穿刺活检等，酌情选择不同的组合。
筛查频率
低风险人群每年1次。
中风险人群每6个月1次
高风险人群每3个月1次。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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