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下咽癌
概述
发生于下咽部的恶性肿瘤
以长期咽异物感、吞咽痛、吞咽困难、声嘶等为主要症状
可能与吸烟饮酒、营养不良及病毒感染等有关
以手术、放射治疗和化疗等为主
定义
下咽癌是发生于下咽部的恶性肿瘤，以鳞状细胞癌为主。
下咽位于喉的后方及两侧，起于舌骨延长线以下，下端在环状软骨下缘平面连接食管相当于3-6颈椎的前方。
分类
按发生部位分类
梨状窝癌
发生于梨状窝。梨状窝癌是下咽癌所有类型中最常见的类型，约占70%。
咽后壁癌
发生于咽后壁，约占20%。
环后区癌
发生于环状软骨后区，约占下咽癌的5%。
根据病理类型分类
鳞状细胞癌：简称鳞癌，最常见，约占95%。
腺癌：少见。
肉瘤：少见。
发病情况
下咽癌约占上呼吸消化道恶性肿瘤的7%～8%。
男性发病率约为女性的2～3倍，50～70岁为高发年龄组。
病因
致病原因
下咽癌的发病因素是多方面的。多年来临床观察及实验研究表明，以下因素与下咽癌的发生有密切关系。
吸烟、饮酒
饮酒在喉咽癌患者中更为普遍，具体机制尚不明确，一方面可能与直接致癌有关，另一方面烟酒有协同作用，即在同时吸烟的情况下，饮酒会增加致癌概率。
长期大量吸烟可导致呼吸道癌肿已成共识。在烟草燃烧时所产生的烟草焦油中的苯丙芘有致癌作用，吸烟可导致染色体畸变。
病毒感染
部分下咽癌的发生，与人乳头状瘤病毒（HPV）感染有相关性。
遗传因素
下咽癌可呈家族聚集性发病，因此多认为其与遗传具有一定关系。
咽食管反流
胃液长期反流至咽和食管，引起咽和食管结构组织发生改变，可引起下咽癌。
饮食因素
咀嚼槟榔是下咽鳞状细胞的独立危险因素，而且可能与烟草和酒精具有协同致癌作用。
经常食用含有大量亚硝酸盐的腌制肉类可能会增加下咽癌的风险。
症状
常见症状
喉咽部异物感
是最常见的首发症状。
患者自觉喉咽部有异物，在进食后异物感加重。
吞咽疼痛
是下咽癌的常见症状。
表现为吞咽食物时有疼痛感，开始疼痛较轻，以后逐渐加重。一般多为单侧咽痛，相对局限。
吞咽困难
下咽癌的肿瘤体积增大，有时会阻塞喉咽腔或侵犯食管入口，可表现吞咽食物不畅或吞咽困难，呈进行性加重。
声音嘶哑
下咽癌的肿瘤侵犯喉部累及声带时，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时，均可出现声音嘶哑症状。
其他症状
咳嗽或呛咳
颈部肿块
约30%的患者首发症状表现为颈部肿块，为颈部淋巴结转移导致。多为单侧，有时可发于双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。
恶病质
晚期时，常有贫血、消瘦等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出血。
就医
就医科室
耳鼻咽喉科
出现咽异物感、咽痛、吞咽困难、声嘶、颈部包块等情况时，建议及时到耳鼻喉科就诊，亦可选择去头颈专科就诊。
急诊科
出现呼吸困难、咯血等情况时，应及时拨打120或到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时可携带以前做的相关检查，如喉镜检查、影像学检查等，方便医生更好对比疾病变化。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
喉咽部有无异物感？多久出现一次？
有无吞咽困难、吞咽疼痛、声音嘶哑等症状？多久出现一次？
有无咳嗽或呛咳？
病史清单
家族中是否有人患过下咽癌？
是否长期咀嚼槟榔？
是否吸烟、喝酒？
是否有咽食管反流病史？
是否有HPV感染？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线检查（常规X线检查；喉咽、喉X线体层拍片；喉咽、食管X线造影）、CT检查及磁共振成像（MRI）检查等。
病理检查：活检报告等。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
有下咽癌家族史。
长期咀嚼槟榔。
有长期抽烟饮酒史。
有咽食管反流病史。
HPV感染病史。
临床表现
症状
体征
颈上深部淋巴结可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。
喉镜检查
包括间接喉镜、直接喉镜、纤维喉镜及电子喉镜等，不仅可以观察到有无肿瘤，还可以明确肿瘤的范围、大小、声带活动等具体情况。还可为病理检查提供活检标本。
病理检查
病理检查是肿瘤确诊的依据。
病理检查可分为活检、颈淋巴结摘除活检或颈淋巴结细胞学穿刺涂片检查。
活检可在间接喉镜或直接喉镜下进行，有反复出血或呼吸困难者在取活检时应慎重。
影像学检查
X线检查
喉及颈侧位X线拍片可以观察喉内及椎前软组织情况，梨状窝密度有无增高、椎前软组织有无增厚等。
喉咽、喉X线体层拍片可进一步观察下咽癌喉内浸润的程度。
喉咽、食管X线造影可观察梨状窝、食管有无充盈缺损，能发现梨状窝、环后及食管的病变，了解肿瘤的范围。
CT检查
CT扫描能显示肿瘤的边界及瘤体密度情况，对指导临床分期及治疗方案的制订有重要意义。
MRI检查
MRI对软组织的观察与分辨优于CT，但显示肿瘤范围及与周围器官关系与CT大致相同。
MRI检查可以确定肿瘤的部位、范围及对邻近结构的侵犯情况。
分期
下咽癌的TNM分期
原发肿瘤（T）分期
Tx：原发肿瘤，无法评价。
TO：无原发肿瘤证据。
Tis：原位癌。
T1：肿瘤局限在下咽的某一解剖亚区且最大径≤2cm。
T2：肿瘤侵犯一个以上下咽解剖亚区或1个邻近解剖区，最大直径≥2cm，≤4cm，无喉固定。
T3：肿瘤最大径＞4cm或半喉固定或侵犯食管。
T4：中等晚期或非常晚期局部疾病。
T4a：中等晚期局部疾病。肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺或中央区软组织（中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂肪）。
T4b：非常晚期局部疾病。肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构。
区域淋巴结转移（N）分期
Nx：区域淋巴结无法评价。
NO：无区域淋巴结转移。
N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（-）。
N2：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm且≤6cm，并且ENE（-）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）。
N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm且≤6cm，并且ENE（-）。
N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）。
N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）。
N3：单个淋巴结转移，最大径＞6cm，并且ENE（-）或任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）。
N3a：单个淋巴结转移，最大径＞6cm，并且ENE（-）。
N3b：任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）。
【备注】ENE：淋巴结外扩展。
远处转移（M）
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
下咽癌总体分期
| 总体分期 | TNM分期 |
|---|---|
| 0期 | TisN0M0 |
| Ⅰ期 | T1N0M0 |
| Ⅱ期 | T2N0M0 |
| Ⅲ期 | T1～2N1M0\nT3N0～1M0 |
| ⅣA期 | T1～3N2M0\nT4aN0～2M0 |
| ⅣB期 | T4b、任何N、M0\n任何T、N3M0 |
| ⅣC期 | 任何T、任何N、M |
鉴别诊断
下咽癌的颈部肿块须注意与喉结核、颈淋巴结炎与颈淋巴结核等鉴别。
喉结核
相似点：有相似症状，包括声音嘶哑、吞咽困难、咽痛等。
不同点：喉结核早期可出现低热、盗汗、咳嗽咳痰咳血等症状，痰涂片可找到结核分枝杆菌，肺部X线片、痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断，但最终鉴别诊断仍依赖于活检。
颈淋巴结炎与颈淋巴结核
相似点：都有颈部淋巴结肿大。
不同点：颈淋巴结炎与颈淋巴结核，肿大的颈淋巴结光滑、活动、质软，必要时应做颈淋巴结活检。其他恶性肿瘤转移至颈部淋巴结，有其他癌肿的原发部位及表现，亦须做活检以明确诊断。
治疗
治疗目的：缓解症状、控制病情发展、预防和减少并发症等。
治疗原则：早期下咽癌一般采用单纯手术或单纯放疗方法，且单纯手术的疗效优于单纯放疗。局部晚期下咽癌患者，应采用手术加放化疗的治疗方法，疗效明显优于单纯放疗和单纯手术。
早期的治疗
早期下咽癌一般采用手术或单纯放疗的单一治疗模式。
手术治疗
主要适用于TNM分期为T1～2N0的患者。
手术方式为梨状窝切除术、梨状窝及患侧喉垂直部分切除术。可选择开放或经口入路切除原发灶，有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术。
早期下咽癌除了原发灶切除外，需进行同侧Ⅰ～Ⅳ区的选择性颈部淋巴结清扫。
根治性放疗
主要适用于下咽癌TNM分期为T1～2N0不适宜手术治疗的患者。
放疗靶区包括原发灶和Ⅰ～Ⅳ区颈部淋巴结。
根治性放疗前医生会对患者进行饮食、言语和口腔的评估。
局部晚期的治疗
局部晚期下咽癌患者，部分患者可以选择手术治疗，并联合术后放疗或放化疗。
对于不适合手术的患者，可以选择单纯放疗，或放疗与顺铂化疗联合治疗的方案，也可选择放疗与西妥昔单抗联合的方案。
手术治疗
主要适用于除了T1和部分T2病灶以外的局部晚期下咽癌患者。
手术方式主要是全喉切除术，若病变侵犯到食管入口或颈段食管，还需要行扩大食管切除。
颈部手术需要选择性或根治性清扫淋巴结。术后辅助放疗应在术后6周内进行。
其他治疗
除了手术治疗以外，放疗、化疗及靶向治疗等，也可用于局部晚期患者的治疗。
单纯放疗
适用于下咽癌TNM分期为T1～2N1～3或T3、任何N或T4、任何N不适宜手术或不适宜顺铂治疗的局部晚期患者，特别是对于同期治疗生存获益不明确的高龄患者（＞70岁）可采用单纯放疗。
放疗联合顺铂
适用于下咽癌TNM分期为T1～2N1～3或T3、任何N或T4、任何N且有保喉意愿的患者，放疗联合顺铂是常用的治疗模式。
放疗联合西妥昔单抗
对于下咽癌TNM分期为T1～2N1～3或T3、任何N或T4、任何N有保喉意愿又不适宜使用顺铂的患者，可给予放疗联合西妥昔单抗。
诱导化疗
对于放疗或同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者，可采用挽救性手术诱导化疗。
如果化疗后肿瘤达到完全或部分缓解，这部分患者后续可接受单纯放疗或同期联合西妥昔单抗，否则应接受全喉切除术。
诱导化疗联合放疗
对于肿瘤负荷过大无法切除或分期T4或N2c～N3的患者，可采用诱导化疗联合放疗的序贯治疗，在缩小肿瘤负荷同时，有可能降低远处转移的风险。
预后
治愈情况
下咽癌早期临床症状不典型，就诊时病情多已经属于中晚期，且癌细胞易发生局部侵袭、颈部淋巴结转移及远处脏器转移。
目前下咽癌的预后较差，据国外数据统计，总体5年生存率在30%左右。
下咽癌若能早期发现，早期（Ⅰ～Ⅱ期）经过根治性治疗后，5年生存率可达60％。
日常
日常管理
饮食管理
饮食应定时定量，忌暴饮暴食、偏食。少吃盐腌、烟熏、火烤、烤糊、变质等食物。
推荐低脂饮食、选用优质蛋白（如牛奶、鱼、鸡蛋、大豆等）。
控制脂肪摄入，少吃油炸类、高脂肪类食物（如肥肉），饮食宜清淡。
进食适量糖类，补充热量。选用含有膳食纤维较高的碳水化合物（如马铃薯、地瓜等），替代部分主食以补充热量。
应多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、豆类等维生素含量较高的食物。
尽量从饮食中获取必要的营养素，必要时才遵医嘱服用营养补充剂。
戒烟酒，戒槟榔。
运动管理
保持规律、适度的体育锻炼，强度以锻炼后不感到疲惫为宜。
手术治疗后何时开始活动可以询问医生，术后早期应避免剧烈运动、重体力劳动。
心理支持
家属要帮助患者消除恐惧心理，解除思想顾虑，为疾病的治疗康复创造有利条件。
患者有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。
病情监测
出院康复期间，建议家属和患者注意以下情况，若有不适，请及时就医。
注意查看伤口是否有渗血、渗液等情况。
留意声音嘶哑、吞咽困难等症状是否有改善。
进行喉全切术后的患者，需要护理造瘘口，注意造口是否干净、清洁。
随诊复查
定期随诊复查有助于及时发现下咽癌有无复发或扩散转移。
复诊的时间为：下咽癌手术治疗后2年内，每3个月复查一次；第3～5年内每6个月复查一次；5年以上每年复查1次。
复查时需要做的检查项目可能包括喉镜、喉X线体层拍片；喉咽、食管X线造影。
预防
下咽癌目前没有权威的预防策略，但以下措施有助于降低本病的发病率。
定期检查
高危人群应每年进行1～2次喉咽部健康体检，以尽早发现喉咽部疾病。
注意饮食习惯
不吸烟饮酒，不嚼槟榔。
多吃水果和绿叶蔬菜。
均衡营养，少食隔夜菜、腌肉、咸鱼等亚硝酸盐含量高的食物。
改变生活方式
适当地锻炼身体。做有氧运动，如慢跑、游泳等。
保持积极的心态，遇到挫折、烦心事多向亲友倾诉，必要时寻求专业人员帮助。
戒烟、少饮酒。
避免滥用激素类保健品。
保持理想体重
保持理想体重，使体重指数（BMI）为18.5～23.9kg/m2。
肥胖者应注意加强体育锻炼、控制饮食，采取合理的方式减重。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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