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喉返神经损伤
概述
是各种原因导致喉返神经损伤后出现的一系列临床症状
表现为声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸不畅，甚至呼吸困难
由颈、胸部手术及颈部外伤导致
多数需要通过手术修复损伤的喉返神经
定义
喉返神经损伤是指各种原因造成的喉返神经损伤，常见于颈部和胸部手术的并发症。
解剖上两侧喉返神经均走行于气管食管沟内，因此，颈部、胸部手术或外伤时可造成喉返神经损伤，少数因血肿压迫或瘢痕组织牵拉引起损伤。
分型
按能否恢复可分为
可逆性损伤：指部分较轻的损伤，在解除损伤因素后神经功能可恢复，如术中牵拉、钳夹所致的损伤。
不可逆性损伤：包括不可逆转的损伤、缺失或永久性功能丧失，如神经受肿瘤侵犯，需与肿瘤一并切除。
按损伤的部位可分为
单侧喉返神经损伤：指损伤仅涉及单侧喉返神经，患者主要表现为声音嘶哑。
双侧喉返神经损伤：指损伤涉及双侧喉返神经，症状更严重，可出现通气功能障碍、失音、呼吸困难，甚至窒息。
发病情况
喉返神经损伤多出现颈、胸部手术或颈部外伤后，发生率为3%~10%。多伤及一侧喉返神经，也有两侧神经均受损者。
病因
致病原因
多种因素都可引起喉返神经损伤，其中颈部、胸部手术操作造成的直接损伤是喉返神经损伤最主要的病因。
手术损伤
由于喉返神经与血管伴行，止血时，神经可能与血管一同被夹住，这是最主要的原因。
喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分被腺体组织所包围，同时神经周围有炎性瘢痕组织，故在分离、止血、缝合时，该神经易被误伤。
过度牵拉：手术时神经被过度牵拉或神经暴露后供血不足引起神经损伤。
缝扎、切断：甲状腺手术操作时，误将喉返神经结扎或切断，尤其是第二次甲状腺手术时。
肿瘤浸润：在晚期肺癌中，肿瘤以及转移的淋巴结均可直接浸润和侵犯喉返神经，为根治肿瘤，需要将受侵的神经一并切除，从而导致术后发生不可逆性的喉返神经损伤。
瘢痕粘连：术后局部瘢痕的收缩粘连压迫喉返神经致声音嘶哑，往往发生于术后的数日，多为可逆性损伤，经治疗后一般均可恢复正常。
颈部外伤
颈部开放性损伤，如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等易导致喉返神经挫伤，出现水肿，甚至离断。
高危因素
第二次甲状腺手术的患者：由于瘢痕组织收缩,解剖标志不清,分离困难,容易发生神经损伤。
症状
主要症状
声音嘶哑
声音嘶哑是喉返神经损伤主要症状，凡是喉返神经损伤的病人都有不同程度的声音嘶哑。但不同的患者，或同一患者的不同时期，声音嘶哑的程度不同。
轻微者声音略变小，发音费力，偶可听到漏气声及二重音；严重者可完全失音，仅能发强耳语。
伴有喉上神经联合麻痹的患者，音调低沉。
声音嘶哑的程度，决定于发声时声门裂的大小和声带的紧张度，它与麻痹声带固定的位置有关，提示麻痹的喉肌及其神经分布，不代表损伤的性质，所以不能从声音嘶哑的程度判断损伤的轻重。
饮水呛咳
饮水呛咳常与声音嘶哑相伴随，是喉返神经损伤的常见症状。
患者在做吞咽动作时，声门关闭不全，液体漏入气管引起呛咳。
呼吸不畅，甚至呼吸困难
单侧喉返神经损伤时，患者在早期并不出现呼吸症状，到了晚期，声音嘶哑症状好转，但有些女性患者出现呼吸不畅，重体力劳动时引起呼吸困难。
并发症
焦虑抑郁综合征
喉返神经损伤可引起声嘶、发声无力，对教师、歌手等特定职业的人可造成心理压力，患者可能因此出现焦虑抑郁综合征，表现为紧张、焦虑，情绪低落，悲观厌世，甚至整日以泪洗面。
就医
就医科室
普外科
当颈、胸部术后或外伤后出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状或出现其它不适症状时，建议及时就诊。
耳鼻咽喉科
当出现饮水呛咳、声音嘶哑等症状时，建议及时前往耳鼻咽喉科就诊。
胸外科
胸部手术后出现声嘶等症状时需及时前往胸外科就诊。
急诊科
如出现进行性呼吸困难、窒息等紧急情况，建议立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免用力发声，不做重体力活动，以免加重声嘶或呼吸困难。
如近期有颈部、胸部手术史、外伤史，需携带相关病历记录，可能会给医生更多参考。
避免自行用药。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
从什么时候开始出现症状的？最近是否经历手术后或者外伤？
说话时感到声音嘶哑或发音费力吗？
喝水时容易呛到吗？
平时是否有呼吸不畅、呼吸困难的症状？
症状可以自行改善吗？
病史清单
近期是否曾经做过颈部（甲状腺）、胸部的手术？
颈部是否受过外伤？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
喉镜检查：直接喉镜检查、喉动态镜检查。
影像学检查：X线检查。
其他检查：肌电图检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗感染类药物：青霉素。
营养神经类药物：甲钴胺片。
诊断
诊断依据
病史
近期有颈部、胸部手术史。
近期有颈部外伤史。
临床表现
主要表现为声音嘶哑、发音费力，饮水时呛咳，呼吸不畅、呼吸困难，甚至窒息。
直接喉镜检查
喉镜检查能够看到声带的位置异常，不同的位置表明不同的喉肌麻痹，是诊断喉返神经损伤的主要依据。可鉴别声带正中位麻痹、声带旁正中位麻痹和声带中间位麻痹。
喉动态镜检查
动态喉镜检查能清楚地看到声带麻痹的特征，确定是否为永久性麻痹。
其他检查
喉部X线检查
喉部断层摄片能显示声带是否萎缩、肥厚、变窄，并显示声带距声门中线的距离以及声门下区和喉室，是一种可靠的客观检查。
喉肌电图检查
喉肌电图检查能更准确地测定喉返神经损伤后某一喉肌、某一肌组的麻痹，为医生提供更准确的客观诊断依据。
鉴别诊断
喉返神经损伤的鉴别诊断包括声带水肿和环杓关节脱位。
声带水肿
相似点：两者均出现声音嘶哑。
不同点：声带水肿患者通常有炎症病史或急性过敏史，喉返神经损伤多伴有手术或外伤史，喉镜检查下观察声带形态变化可以相鉴别。
环杓关节脱位
相似点：两者均出现声音嘶哑。
不同点：环杓关节脱位患者嗓音障碍程度与环杓关节活动受限有关，患者可同时伴有吞咽困难，但一般没有呼吸困难；而喉返神经损伤通常伴有呼吸困难而无吞咽困难，喉镜及影像学检查可相鉴别。
治疗
治疗目的：解除神经受损病因并予以修复，恢复神经功能。
治疗原则：解除引起神经损伤的病因，修复受损神经，尽可能保留神经功能。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
青霉素注射液
药物作用：是喉返神经损伤修复手术后常规使用的抗生素，用于预防或治疗细菌感染。
用药注意事项：对青霉素过敏者禁用。常见的不良反应主要为过敏反应，包括荨麻疹、白细胞减少、哮喘发作、间质性肾炎等，偶尔见过敏性休克。
神经营养药物
药物作用：营养神经，促进损伤神经的修复，改善受损神经的功能。
手术治疗
单侧喉返神经损伤修复术
喉返神经探查减压术
手术显微镜下解除结扎缝线，去除神经外膜以外的瘢痕组织，去除良性肿块对神经的压迫，恢复功能。
术后需应用抗生素、肾上腺糖皮质激素以及神经营养药物等。
喉返神经断端吻合术
适用于喉返神经被切断或术后出现声音嘶哑、声带麻痹的患者。
手术显微镜下切除神经断端的创伤或神经瘤，然后按照神经内部结构准确对合，缝合神经。
术后需保持头前倾位数日，并应用抗生素、神经营养药物。
双侧喉返神经损伤修复手术
适用于双侧喉返神经损伤，双侧声带麻痹，出现呼吸困难的患者，或双侧声带麻痹6个月，无功能恢复或对侧声带代偿的患者。
术中将喉返神经断端进行吻合，或将喉返神经与周围其他神经进行吻合。
手术方法分为吻合术和移植术，前者有单纯喉返神经缝合术、喉返神经与其他运动神经的吻合术；后者则包括喉神经中枢端植入外展肌和神经肌蒂移植等。
预后
治愈情况
喉返神经损伤不可自愈，经治疗后可以转归为以下三种情况：
永久性麻痹
喉镜检查时，患者声带麻痹未恢复，部分旁正中位麻痹的声带，仍然固定不动，发声时健侧声带越过中线。
患者的代偿性发音可表现为声门漏气，不能大声叫喊，气流压力越高，声门闭合越差。患者饮水呛咳症状仍存在，但无呼吸困难。
好转
患者症状消失或大部分消失，喉镜检查声带部分恢复。
患者发声已恢复正常，响亮而无声门漏气，饮水呛咳症状消失，但部分女性患者可感到呼吸不畅，在做重体力劳动时出现呼吸困难。
痊愈
患者症状消失，喉镜检查声带运动正常。
这类患者几乎不出现呼吸不畅，其饮水呛咳症状，也多在术后七日左右减轻，伴随声音完全恢复。
预后因素
影响患者预后的因素包括：喉返神经损伤的程度、性质、损伤修复时间、患者自身体质等。
危害性
声音嘶哑可影响某些职业工作的进展，如教师、歌手等。
饮水呛咳可影响患者的正常生活，降低患者生活质量。
严重的呼吸困难可使患者机体缺氧，使大脑、心脏等多器官受到损害，严重者可窒息死亡。
日常
日常管理
生活管理
术后保持口腔清洁，防止感染。
保持良好作息，适当锻炼，增强机体抵抗力。
饮食管理
术后患者要保证充足营养供给，促进喉返神经修复。
可多吃富含蛋白质和纤维素的食物，如豆制品、鸡肉、鱼肉、菠菜、胡萝卜等；多吃富含B族维生素的食物，如鸡蛋、瘦肉，香蕉、橘子以及牛奶等。
患者需清淡饮食，忌食辛辣刺激性食物，忌烟酒。
心理支持
对于教师、歌手等职业来说，喉返神经损伤所致的声嘶以及失声等问题，会导致患者失去相应的工作，引起患者紧张、焦虑、抑郁等情绪。对这类患者需及时予以心理支持，帮助患者正确认识疾病，树立治疗的信心。
对于无法完全治愈的患者，需给予其鼓励，从事其他行业的工作，保持乐观的生活态度。
病情监测
注意观察声音嘶哑、饮水呛咳等症状是否持续存在或进行性加重。
注意观察是否出现呼吸不畅，呼吸困难等严重症状。
随诊复查
随诊的重要性：定期随诊复查有助于及时了解神经恢复情况。
随诊的时间：喉返神经损伤一般3～6个月恢复，期间需每个月复诊或遵医嘱按时复诊。
复诊时需要做的检查项目：喉镜检查。
预防
由于喉返神经损伤主要是因外伤引起，因此，注意生产生活安全，避免发生损伤，发生后及时治疗是最好的预防方法。
颈、胸部手术的患者需遵医嘱复查，出现不适及时就诊，以便及时发现术后并发症并治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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