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特定学习障碍
概述
儿童在听、说、读、写、推理及计算能力的获得和应用明显困难的神经发育障碍
表现为学习基本学业技能（如阅读、写作或数学）存在持续困难和能力受损情况
以遗传、中枢神经系统损伤、功能失调或结构异常为主，亦涉及环境及教育因素
治疗以针对特定学业领域的技能强化训练为主，辅之以心理治疗和药物治疗
定义
特定学习障碍指发生在学龄早期，因注意、记忆、知觉、推理、感觉运动协调等基本心理过程存在障碍，从而在获得和运用听、说、读、写、推理或数学能力方面出现明显困难。
特定学习障碍不是由缺乏教育机会、神经系统疾病、视听觉障碍、孤独症谱系障碍或智力障碍等所致。多起源于认知功能缺陷，并以神经发育过程的生物学因素为主要致病因素。
分型
根据受损的学习技能分类
特定性阅读障碍
最主要的特征为在阅读技巧的发育上有特定且显著的障碍，无法完全以心智年龄、视听觉问题或就学不当来解释。
阅读理解技巧、阅读认字、口头阅读技巧及需要阅读的技能都可能受到影响。
特定性拼音障碍
主要特征为没有特定阅读障碍症病史，同时有无法完全以心智年龄偏低、视听觉问题或就学不当来解释的一种特定且显著的拼音技巧发育障碍。
用口语拼字或用文字拼字的能力都受到影响。
特定性计算技能障碍
无法完全用一般智能不足或明显的教育不当来解释的特定算术技巧障碍。
这种障碍与基本的加、减、乘、除运算技巧的能力有关，而与较抽象的数学技巧（如代数学、三角学、几何学或微积分学技巧）相关性小。
混合性学校技能障碍
为定义不明（但又属必须）的剩余分类，患者算术能力及阅读或拼音技巧均有明显缺陷，但其原因无法完全以一般性智能不足或教育不当来解释。
其他学校技能发育障碍
如发育性表达性书写障碍等。
未明确的学习技能发育障碍症
可能包括知识获取失能症、学习失能症等。
根据对功能损害的严重程度分级
《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）按照受损学习能力的范围及受损严重程度对特定学习障碍进行了分级。
轻度特定学习障碍
在1个或2个学业领域存在一些学习技能的困难，但其严重程度非常轻微。
当为其提供适当的便利和支持服务时，尤其是在学校期间，个体能够补偿或发挥功能。
中度特定学习障碍
在1个或多个学业领域存在显著的学习技能的困难。
在学校期间，如果没有间歇的强化和特殊的教育，个体不可能熟练掌握学习技能。
在学校、工作场所或在家的部分时间内，个体需要一些适当的便利和支持性服务来准确和有效地完成活动。
重度特定学习障碍
严重的学习技能的困难，影响了几个学业领域。
在学校期间的大部分时间内，如果没有持续的、强化的、个体化的、特殊的教育，个体不可能学会这些技能。
即使在学校、在工作场所或在家，有很多适当的便利和支持性服务，个体可能仍然无法有效地完成所有活动。
根据学习学业技能所属类别分类
学业性学习障碍：包括阅读障碍、书写障碍、计算困难等。
发展性学习障碍：包括注意障碍、知觉障碍、记忆障碍、思维障碍、语言障碍等。
发病情况
学龄期儿童发生特定学习障碍的较多，小学二三年级是发病高峰。
在不同文化及种族的学龄期儿童中，特定学习障碍的发病率为3%～28%；成年人患病率（主要症状延续至成年期的概率）约为4%。
特定学习障碍多发生于男孩，男女比例为（2～3）∶1。
阅读障碍患病率为5％～18％，有阅读障碍的患者约占学习障碍患者的4/5。
数学障碍在学龄儿童中的患病率为1％～6％。
症状
主要症状（按学业领域）
阅读障碍
阅读障碍的主要表现是语词阅读不精确，阅读速度和流畅性缺陷，以及阅读理解困难。中、英文阅读困难大致有如下几种表现：
视觉辨别困难
与视觉加工困难有关的阅读困难称为视觉诵读困难。这些儿童的主要缺陷表现在再认、记住字母和词的形状等能力上。
听觉加工困难
与听觉加工困难有关的阅读困难称为听觉诵读困难。这些儿童在记住字母的发音、分析词中的个别发音，以及把这些发音按次序排列、混合成词的能力上有困难。
声音混合困难
声音混合是一种把语音综合成完整词的能力。有这方面困难的儿童，不能把单个声音组成词，如不能把“f、a、n”组成“fan”。
字母与词反向
主要表现为字母的左右颠倒、上下颠倒，字的前后、左右、上下反向等。这类困难在儿童早期就可以发现。
词汇分析能力不足
词汇分析包括语音分析、结构分析、形状分析、前后关系分析等。有些阅读困难儿童在遇到不熟悉词时，不能选择一个有效的分析技术；还有些儿童则过分依赖于某种技术。
直观字或词辨别困难
读者看到某个字或词后，能够立即认识的称为直观字或词。若不能直观地认识一些词汇，儿童更可能依赖语音分析来处理每个字（词），这会严重影响阅读速度。
理解技能缺陷
包括逐字理解、解释性理解和评论性理解等方面的缺陷。许多阅读困难儿童有逐字理解技能困难。
书写障碍
书写本身极为复杂，因此书写障碍也有多种表现，主要有拼写不准确、语法和标点符号应用错误，以及书写表达组织错误或不清楚。
最常见的是书写表达障碍，一般表现为文字符号书写准确性和完整性较差。
这种障碍常持续存在，严重影响与书写表达技能有关的学习成绩或日常生活。
数学障碍
临床表现主要有基本运算、推理能力障碍；但阅读准确性、理解力和书写表达能力正常。常持续存在，严重影响与计算能力有关的学习成绩和日常活动。又可分为三种类型：
操作困难型
以执行数学操作困难、无法理解数学法则含义为特征，如加减计算困难。常伴有操作记忆以及执行功能等障碍。
长时记忆描述检索数字障碍型
这类数字再现困难，与计算错误率高、执行功能过慢等有关。
空间结构障碍型
表现为视觉空间处理困难所致的数学立体性方面的障碍，包括几何概念的应用及数学排列困难等。
混合障碍
特定学习障碍的特征症状中，阅读、书写和计算困难可以单独存在，也常共同存在，其中以阅读共病书写障碍为最常见，又称读写障碍，约占学习障碍的80％。
阅读障碍和数学障碍也可以同时出现，近期研究发现二者重叠率可达50％。与仅患有数学障碍的患者相比较，共患两种障碍的患者对数学技能的掌握明显更慢。
主要症状（按年龄段）
早期表现
幼儿期学习障碍：多表现为语言学习或使用的困难，如说话迟、口齿不清、构音障碍，语言表达缺乏逻辑性，语言理解能力较弱。
其他障碍：计数困难，难以将实物和数字配对，手眼协调差，对涂鸦和手工缺乏兴趣，辨识左右困难，容易混淆相似的图案，动作较为笨拙。
学龄期
学习拼音字母困难，容易混淆字母b、d、p、q；阅读时容易漏读、读反或添字、串行，在不该停顿时停顿，不愿意大声朗读，不能准确背诵文章，或者无法理解所读文章的意思。
写字容易写反，错别字多，默写困难，屡教屡错。写作文时无条理性，东拉西扯，表述不清。
数学计算困难，反应慢，即使简单的计算也需要借助工具或手指，口算常常出错。
完成作业困难，经常犯“粗心大意”的错误，学习成绩与智力水平不符。
青少年及成人期
症状多由儿童期延续而来，虽然词句水平的阅读书写能力有所改善，但仍经常会写错别字，尤其是难以辨识近似字，回避读写任务。
书写慢，字体难看不整齐。阅读理解存在困难，常常限于文章局部或字面意义。在阐述自己的观点时啰唆、词不达意或不连贯，缺乏逻辑性，令人难以理解。
心算困难，行动缺乏计划与条理。时间观念差，对时间和空间判断差，在车辆驾驶、空间作业时易出错。
学业及工作表现常明显低于同伴。
次要症状
行为问题
特定学习障碍多伴有行为问题，可表现为注意力不集中、易分心，回避社交，考试焦虑，厌学、拒绝上学，违拗，撒谎，自我评价低，或存在咬指甲、拔头发等行为。
认知功能缺陷
患阅读障碍儿童在学前也可表现出一定的认知功能缺陷。如在临摹图画时，他们往往分不清主体与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分组合成一整体。
共病情况
其他神经发育障碍
其他精神及行为障碍
特定学习障碍也常共病焦虑障碍、抑郁障碍、双相障碍、对立违抗障碍等。共病可以同时存在，也可以先后产生，但特定学习障碍所涉及的学习技能损害不能被其他精神障碍所解释。
病因
遗传因素
特定学习障碍具有明显的家族聚集性特点，家族共患率为45％以上，特别当影响到阅读、数学和书写时。
特定学习障碍患者的一级亲属患阅读或数学障碍的相对风险是对照人群的4～8倍和5～10倍。
不同表现型的阅读障碍的遗传倾向性为0.51～0.931。研究证实，多个易感基因与阅读障碍有关。
生理病理因素
围生期有害因素
母亲孕期感染、接触有毒物质及环境（如尼古丁暴露、铅暴露）、宫内窒息等围生期并发症导致孩子中枢神经系统损伤、功能失调及结构异常。
新生儿疾病
早产儿、极低体重儿，新生儿期暂时性低甲状腺素血症，新生儿期抽搐或缺血缺氧脑病患儿，更易患特定学习障碍。
神经发育障碍
阅读障碍患者的大脑明显存在较多的局灶性发育异常，尤其是靠近大脑外侧裂的语言区。
计算障碍与颞顶联合部功能损害有关。
其他生理发育因素
发育早期微量元素摄入不足或膳食不合理、营养不平衡。
生理上的晚熟：进入学龄期的儿童如生理还没完全成熟，适应能力相对较差，较易发生学习困难，继而可能导致情绪和行为问题的产生，形成恶性循环。
环境因素
养育环境不良、教养方式不当、学习环境不良、心理应激等都是相关危险因素。
这些危险因素可能导致生理功能失调，引起认知加工过程紊乱而致病。
其他因素
母语和文字特性的影响：
使用表音文字（如英语）的国家儿童阅读障碍发生率较使用表意文字（如汉字）的国家儿童更高。
由于两种语言的使用者具有不同的认知加工过程，因此推测阅读障碍与文字特性存在一定的关联。
高危因素
有特定学习障碍（特别是阅读障碍）及其他神经发育障碍家族史。
早产儿，或有严重脑部受损或病变、严重营养不良病史。
母体孕期感染或接触有害物质、环境。
幼年期、儿童期生活环境恶劣、遭受虐待，学习环境不良、缺乏教育机会，与亲密家人分离，或遭受过其他创伤事件。
家长教育方式不当，对孩子期望过高或过度忽视。
就医
就医科室
精神心理科
若出现以下症状，建议及时就医。
阅读理解、读写词语句子方面存在明显困难。
在识数、数字运算方面有明显困难。
智力水平正常，但成绩没有达到同龄人或相应年级的平均水平。
常常情绪失控或有行为问题。幼儿表现为过于爱哭闹或性格孤僻。
长期不想去上学。
儿科
儿童患者也可去儿童保健科、儿童行为发育科、儿科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
特定学习障碍是多因素相互作用所致，详述病史能帮助医生更好地诊断。
特别提醒：儿童患者需要家人监护，建议就医时携带患儿的相关病史资料，看护好患儿，避免其出现冒险行为、攻击行为及自伤行为。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
（孩子）有什么异常表现？
有学习困难（阅读困难/书写表达困难/计算困难）吗？
完成作业快吗，学习成绩如何？
做过智力水平测试吗，智力水平是否正常？
病史清单
有患有精神心理障碍的血亲吗？
患过任何精神心理方面疾病吗？
以前在别的医院就诊过吗，诊断是什么？
是早产儿吗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、激素检查、甲状腺功能检查
影像学检查：脑CT检查、磁共振成像检查、B超检查
其他检查：心理检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
中枢兴奋剂：哌甲酯速释片（利他林）、哌甲酯缓释片（专注达）
非中枢神经兴奋药：盐酸托莫西汀（择思达）
诊断
诊断流程
病史采集
医生在诊断前会采集患者（患儿）完整的病情、病程信息及家族史。
临床检查
神经电生理检查
借助脑电图，视觉、听觉诱发电位的事件相关电位，检测患儿是否存在神经细胞放电活动异常。
认知功能评估
借助一般性智力水平量表、学业成就测验及认知功能测评量表，评估儿童在学习行为、学习技能、情绪和社会功能等方面的综合表现。
排除性检查
借助CT、磁共振成像（MRI）、血生化和血常规检查，排除器质性病变。
医学诊断标准
基本诊断标准
根据DSM-5标准，语言障碍的诊断标准如下：
学习和使用学业技能的困难，如存在至少1项下列所示的症状，且持续至少6个月，尽管针对这些困难存在干预措施。
不准确或缓慢而费力地读字（如：读单字时不正确地大声，或缓慢、犹豫、频繁地猜测，难以念出字）。
难以理解所阅读内容的意思（如：可以准确地读出内容，但不能理解其顺序、关系、推论或更深层次的意义）。
拼写方面的困难（如：可能添加、省略或替代元音或辅音）。
书面表达方面的困难（如：在句子中犯下多种语法或标点符号的错误，段落组织差，书面表达的思想不清晰）。
难以掌握数觉、数字事实或计算（如：数字理解能力差，不能区分数字的大小和关系；用手指加个位数字而不是像同龄儿童那样回忆数字事实；在算术计算中迷失，也可能转换步骤）。
数学推理方面的困难（如：应用数学概念、事实或步骤去解决关于数量的问题有严重困难）。
受影响的学业技能显著地、可量化地低于个体实际年龄所预期的水平，显著地干扰了学业或职业表现、日常生活的活动，且被个体的标准化成就测评和综合临床评估确认。17岁以上个体，其学习困难相关病史可以用标准化测评代替。
学习方面的困难开始于学龄期，但直到那些对受到影响的学业技能的要求超过个体的有限能力时，才会完全表现出来。
学习困难不能用智力障碍、未校正的视觉或听觉的敏感性、其他精神或神经病性障碍、心理社会的逆境、对学业指导的语言不精通，或不充分的教育指导来更好地解释。
对受损的学业领域和次级技能的补充诊断
由于特定学习障碍可能表现在一个或多个不同的学业领域，因此医生在诊断时需要对患者具体受损的学习技能进行标注，以此作为后续针对性治疗的参考。
特定学习障碍伴阅读受损（阅读障碍）：
一种以难以精确或流利地认字、不良的解码和不良的拼写能力为特征的困难模式。
涉及阅读的准确性，阅读速度或流畅性，阅读理解力。
特定学习障碍伴书面表达受损（书写障碍）：涉及拼写准确性，语法和标点准确性，书面表达清晰度或条理性。
特定学习障碍伴数学受损（计算障碍）：
一种以数字信息处理加工、学习计算事实、计算的准确性或流畅性存在困难，或水平异常为特征的模式。
涉及数字感，算数事实的记忆力，计算能力的准确性或流畅性，数学推理能力的准确性。
鉴别诊断
学习成绩的正常变异
特定学习障碍不同于由外在因素（如缺少教育机会、持续的指导不良、在第二语言环境中学习）所致的学业成绩的正常变异（下降）。
特定学习障碍患者即使接受充分教育且熟练掌握非母语的指导语言，其学习困难仍持续存在。
智力障碍（智力发育障碍）
智力障碍患者出生以后，在学步、独立行走、开始说话等生长发育各个方面均明显迟缓，根据智能测验智商低于70，智力结构各个方面都全面低下。
特定学习障碍患者智商正常或为边缘智力水平，幼年的生长发育基本正常，仅有学习能力发育迟缓。
注意缺陷/多动障碍
特定学习障碍和注意缺陷/多动障碍共病情况常见，但诊断时仍需注意鉴别。
注意缺陷/多动障碍不一定体现为在学习学业技能上有特定困难，而更可能体现在执行这些技能上有困难。
注意缺陷/多动障碍患者多因持续集中注意于学习的时间短暂导致学习困难；当经过适当治疗后，患者学习困难明显改善，且没有某一特定性学习技能发育迟缓的表现。
孤独症（自闭症）谱系障碍
孤独症患者因语言发育迟缓和人际交往障碍而影响学习能力，多数有学习困难。
孤独症起病年龄在幼儿期（3岁前），语言发育明显迟缓，非言语的人际交流能力差，并有刻板行为和兴趣狭窄等症状。可据此与特定学习障碍鉴别。
精神分裂症及其他精神病性障碍
特定学习障碍不同于与精神分裂症或其他精神病性症状有关的学业和认知加工困难，因为在后者中，这些功能领域的表现均存在某种衰退现象（且经常是快速衰退）。
精神分裂症及其他精神病性障碍一般6岁以后发病，主要表现为感情淡漠、人格改变伴思维障碍、妄想和幻觉。病情有缓解和复发特点。
神经认知障碍
特定学习障碍的症状表现不同于由神经退行性认知障碍导致的学习问题。
特定学习障碍中的特定学习困难的临床表现出现在发育阶段，同时这些困难并不表现为从正常状态的显著下降。
自评量表
由于特定学习障碍起病于儿童，儿童患者无法采用自评量表进行诊断。
临床常用的评定量表有：
一般性智力水平评估
通常选择韦氏儿童智力量表（WISC）、斯坦福-比奈智力量表（SBIS）、丹佛发育筛查测验（DDST）等。
诊断性测验
学习障碍筛查量表（PRS）：可用于学习障碍的教育筛查，适用于5～15岁儿童，内容包括听理解和记忆、语言、时间和方位、运动能力和社会行为等。
其他针对单项学业领域的诊断量表包括：KeyMath基本数学诊断量表（KDIEM-R）、斯坦福数学诊断测验（SDMT）、早期数学诊断测验（EMDK）、阅读诊断筛查测验（DST）等。
学业成就测验
考夫曼儿童成套评价测验（K-ABC）：以认知心理学和神经心理学的相关研究成果为基础编制，主要用于评估2岁半至12岁半正常儿童及特殊儿童的智力和学业成就水平。
广泛性成就测验（WRAT）：主要用于评估5岁至成人的阅读、拼写、单字再认和算术等学业能力。
皮博迪个人成就测验（PIAT）：用于测量幼儿园至高中（4～17岁）学生的学业成绩。含5个分测：①数学；②字词识认；③阅读理解；④拼写；⑤一般知识。
韦氏个别成就测验（WIAT）：适用于5～19岁的儿童及青少年，由基本阅读技能、阅读理解、数学推理、数学计算、拼写、听力理解、口头表达、写作表达8个分测验构成。
伍德考克-约翰逊心理-教育成套测验（WJ）：适用于2～90岁的个体，涉及阅读、数学、书面语言、口头语言、学术知识5个课程领域。
治疗
治疗目的和原则
针对特定学习障碍的治疗以心理行为治疗为主，需针对患者无法正确获得学习技能的领域进行针对性的技能训练，并酌情辅之以药物治疗。
心理行为治疗
针对特定学习技能的行为训练
在明确特定学习障碍患者的具体受损功能类型后，可对患者进行有针对性的技能训练或行为治疗，需医护人员、指导教师和家长共同协作。
针对阅读障碍
特定学习障碍中约80%的患者表现为阅读障碍，其中最为常见的早期风险为言语发育延迟。因此对于儿童词语发音错误、识字问题、音节错误、字母学习障碍等需要特别注意。
由于阅读过程中语音识别能力的关键作用，早期治疗主要集中于训练其发音能力，从而提高其语音识别能力。在治疗过程中，应对患儿的治疗反应进行持续的评估和追踪。
目前主流的治疗方法是针对患者相关问题进行结构化、系统化治疗，主要包括语音识别干预、音节解码能力干预、理解能力训练及阅读流畅性训练等。
针对数学障碍
考虑到不同年龄、不同年级的孩子解决数学问题的不同需求，要针对不同的特殊群体或亚群体设计典型的干预方法。
小年龄儿童：干预主要集中于基本的数学技能及数字感知方面。
大年龄儿童：干预与治疗的主要目标是发展数学应用的流畅度和准确度。
早期有效治疗的主要目标为教育患儿不要依靠手指数数，而是引导他们使用记忆检索或其他更成熟的方法进行计算。
针对书写障碍
书写障碍的治疗大致分为两个方面：一方面主要集中于书写形式（如文字和拼写），另一方面主要集中于写作技能（如观点的产生、组织和编辑）。
书写形式训练主要为单词结构的直接模拟，需通过广泛的练习来加强患者的书写主动性。
写作技能训练主要为对识别和使用有效写作技能的训练，即通过模仿提高自我调节能力，指导学生对有效技能进行记忆和反复运用，进而在写作中独立运用。
两方面的干预方法不是孤立的，较低水平技能（如书写速度和准确性）的改善可以促进更高级的写作能力（如计划和评论能力）的提高。
神经心理强化训练
包括感觉统合训练、视听认知训练、精细运动和手眼协调训练等。训练的关键是个体化、趣味化和长期化。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
对于共病其他障碍患者进行药物对症治疗：
有明显焦虑或抑郁情绪者：可酌情使用抗焦虑药物或抗抑郁剂。
【特别提醒】所有药物均应遵医嘱使用，不可自行调整剂量或停药。
其他治疗
家庭干预
家长或抚养者需要积极参与患儿的康复训练，了解相关疾病知识，理解孩子存在问题的性质，学习新的适应性策略、家庭强化训练的方法。
同时需注意避免因过高期望而给予孩子心理压力，增强患者的学习信心。
饮食治疗
通过合理膳食补充患者所缺乏的微量元素，加强营养，纠正患者偏食、厌食等不良饮食习惯。
预后
治愈情况
病情轻者、仅单一学习技能受损（特别是仅有数学障碍或仅有书写障碍），经治疗后学习能力会逐渐赶上同龄人水平，到成年几乎无学习障碍征象。
病情重或共患其他疾病者，则尽管予以治疗，其学习障碍的许多症状和体征也还会持续终身。
个体学习困难的范围和严重程度、共病情况，以及可利用的支持系统和干预手段等因素都对特定学习障碍患者的预后水平有所影响。
危害性
特定学习障碍患者可能学业成绩更低、高中辍学比例更高、接受高等教育比例更低，失业和不充分就业比例更高以及收入更低。
辍学，以及伴特定学习障碍的抑郁症状及其他情绪问题，增加了患者出现不良精神后果的风险（包括自杀企图和自杀行为）。
日常
个人护理
儿童患者需要积极配合治疗师、指导老师接受特定技能的训练。
患者家属
了解家族中神经发育障碍及特定学习障碍的病史，及早筛查遗传因素。
母亲在产前、围生期注意避免接触有害、有毒物质及环境，保证自身和孩子营养充足。
为孩子创造良好的教育环境和家庭环境，及早发现孩子存在的学习困难，尽可能带孩子参加正规、专业治疗机构的特定学习技能训练项目，积极参与治疗过程，强化正向结果。
注意孩子膳食营养平衡，合理搭配，纠正孩子偏食、厌食等不良饮食习惯。
如孩子需要接受药物治疗，需监督孩子按时服药，注意药物不良反应。
鼓励孩子积极参加户外运动，训练孩子的手眼协调能力。
预防
预防特定学习障碍的发生要从母亲孕期做起，母亲需加强围生期保健，尽可能避免接触造成胎儿脑损伤的因素。
在婴幼儿期和儿童期应注意儿童心理活动的全面发展；当发现儿童某一方面的不足时，应尽早进行咨询、接受专业指导，及早纠正偏差。
补充铁、锌及维生素，避免儿童食用含有添加剂、色素及防腐剂的食物。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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日常
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