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关节病性银屑病
概述
关节病性银屑病是与银屑病相关的炎性关节炎
典型表现是外覆银白鳞屑的红斑或斑块，关节病变，指（趾）甲损害等
病因未完全清楚，可能与遗传、免疫、感染、神经精神等因素有关
治疗主要通过药物治疗、物理治疗、手术治疗等方法控制病情
定义
关节病性银屑病是银屑病的一种。
银屑病是由多种因素共同作用的，免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。
流行病学
中国的关节病性银屑病患病率约为0.2‰。
关节病性银屑病可发生于任何年龄，30～50岁时发病高峰，总体患病率没有男女差异，但脊柱关节病型男性多发。
分型
根据临床特点可分为5种类型，各型之间可以相互转化，也可同时存在。
对称性多关节炎
病变主要发生在近端指（趾）间关节，也可累及远端指（趾）间关节，以及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。
非对称性少关节型或单关节型
是关节病性银屑病的主要类型。
影响单个或少数关节，大关节和小关节都可能发生，通常不对称。
远端指间关节型
是早期关节病性银屑病的表现形式，主要累及远端指间关节，常伴指（趾）炎和甲损害。
脊柱关节病型
男性多发。
以脊柱和骶髂关节病变为主。
残毁型
是关节病性银屑病最严重的类型，可导致关节强直、畸形。
多影响指（趾）、掌、跖骨等，皮肤病变严重。
病因
致病原因
关节病性银屑病的确切病因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。
遗传因素
患病人群中，近1/3有家族史。
一级亲属（如父母、亲兄弟姐妹等），二级亲属（如祖父母、外祖父母、叔伯、姑、姨、舅等）患病都可增加发病风险。
父母一方患病时，其子女患病率约为16%；父母双方患病时，其子女患病率可达50%。
已经发现特定的基因位点，如HLA-B27、HLA-DR3或DR4与关节病性银屑病有关。
免疫因素
免疫系统参与银屑病发生和发展。
特定细胞可以分泌一些细胞因子，刺激角质形成细胞过度繁殖（形成皮肤损害）或关节滑膜细胞的炎症反应。
这些细胞和因子都可能成为治疗潜在靶点（即可能使用专门针对这些细胞或因子的药物，达到治疗的目的）。
其他
还有一些因素可以诱发、加重银屑病，或者使病情迁延不愈。
感染：咽部急性链球菌感染与点滴状银屑病发病有关。
精神紧张：应激、睡眠障碍、过度劳累等。
不良嗜好：酗酒、吸烟等。
创伤：烫伤、烧伤、皮肤擦伤、手术等。
妊娠。
肥胖。
某些药物。
症状
关节病性银屑病的主要表现包括关节病变、银屑病皮肤损害及指（趾）甲损害，此外还可能出现一些全身症状及系统性损害症状。
多数先出现皮肤损害，再出现关节病变；少数先出现关节病变，或者两者同时发生。
关节病变
关节病变主要表现为关节肿胀、疼痛、压痛、强直、畸形、活动障碍等，多为四肢外周关节病变，部分可累及脊柱。
严重者可逐渐发展。
病情可迁延，容易复发。
脊柱关节病型以脊柱和骶髂关节炎病变为主，常为单侧或节段性。可出现后颈部痛、下背痛、胸壁痛等症状。
皮肤损害
皮肤银屑病损害是本病的特征性表现。
好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布。
滴蜡现象：鳞屑呈银白色，若刮除最上层的鳞屑，可观察到鳞屑成层状，就像在刮蜡滴一样。
薄膜现象：搔抓时，鳞屑呈碎沫状纷纷飞落，露出红色发亮的薄膜。
点状出血：除去薄膜后，可见点状出血。
指（趾）甲损害
是关节病性银屑病的典型特征。
最常见的指甲病变是点状凹陷，也是远端指间关节受累的特征性表现。
还可出现甲板失去光泽、变色、混浊、粗糙、增厚、横嵴、甲下鳞屑、甲剥离等。
其他症状
全身症状：少数患者可有发热、体重减轻和贫血等全身症状。
系统性损害：眼部炎症最为常见，如结膜炎、虹膜炎、表层巩膜炎和角膜结膜炎等，可出现眼红、视力下降等。还可能出现心、肺、胃肠道等系统损害的症状。
并发症
高血压
银屑病更容易发生严重高血压和难以控制的高血压。
严重银屑病合并高血压心血管疾病风险增加。
应及时按照医生的要求使用抗高血压药物控制血压。
心血管疾病
银屑病者患冠状动脉疾病、心肌梗死等疾病的风险增高。
肥胖
银屑病与肥胖有关，患有银屑病者更容易发生肥胖。
肥胖可能影响药物治疗的效果，增加不良反应。
代谢综合征
在银屑病人群中患病率更高，如糖尿病（表现为多饮、多食、多尿等）。
就医
就医科室
皮肤性病科
风湿免疫科
如果出现小关节肿胀、疼痛、活动受限，也可以到风湿免疫科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
不要自行刮除皮肤损害表面的鳞屑，以免引起出血和继发感染。
如果面部出现皮肤损害，避免化妆遮盖。
关节疼痛不适引起活动不便时，建议就诊时有人陪同，有条件时可使用轮椅等减轻关节负担。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候发现皮疹的？
皮疹发生的部位有哪些？是否有鳞屑？
是否有关节疼痛、活动不便等情况？
皮疹持续多长时间了？能不能自行缓解？
以前是否出现过类似症状？
病史清单
有血缘关系的亲属中，是否有人有相关病史？
是否对药物或食物过敏？
近期是否患过感冒或扁桃体炎？
近期是否精神紧张、压力大？
近期有没有发生过创伤？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
皮肤组织病理、皮肤B超、血常规、血生化
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
角质剥脱剂（外用）：水杨酸、维A酸、他扎罗汀
糖皮质激素（口服、注射）：氢化可的松、泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松
免疫抑制剂（口服、注射）：环孢素、甲氨蝶呤
其他：维生素片/胶囊、蛋白粉、其他保健品
诊断
疾病诊断
关节病性银屑病主要依靠体格检查、皮肤影像学检查和组织病理学检查确诊。还需要做实验室检查帮助排除类风湿关节炎等疾病，X线片和CT等影像学检查可以帮助了解关节病变情况。
诊断依据
病史
一级亲属、二级亲属可能患银屑病或关节病性银屑病。
可能有感染、精神紧张、不良嗜好、创伤、肥胖、妊娠、服用某些药物等情况。
临床表现
医生会检查皮肤及关节损害的位置、形态、分布特点等，可发现滴蜡现象、薄膜现象、点状出血等改变。
医生还可能会取病变部位的皮肤进行进一步检查，如组织病理学检查等。
实验室检查
C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）
可以反映体内炎症情况等。
可发现C-反应蛋白升高，红细胞沉降率增快。
需要抽静脉血检查，不需要空腹。
帮助排除类风湿性关节炎及其他风湿免疫疾病。
结果多为阴性，少数可出现低滴度的类风湿因子和抗核抗体。
需要抽静脉血检查，不需要空腹。
影像学检查
皮肤B超
是一种无创的皮肤检查，利用高频超声显示受累关节病变结构，根据回声带情况作出判断。
一般用于评估关节病性银屑病的治疗效果。
X线片、CT
可以观察关节病变情况，但改变出现较晚。
检查单上可有关节侵蚀、关节间隙变窄、软骨消失、骨溶解等改变，以及“铅笔帽”样改变等字样。
检查有放射性，需要配合医生保持肢体位置。
磁共振成像（MRI）
可发现关节早期病变，帮助早期诊断。
观察脊柱更加清晰，可以分辨韧带、椎骨等。
可发现关节间隙模糊、变窄、融合；发生于脊椎者，可发现椎间隙变窄、强直，不对称的韧带骨赘形成、椎旁骨化等。
其他
皮肤镜、反射式共聚焦显微镜（RCM）：可以观察血管、细胞等病变情况，帮助诊断。
组织病理学检查
需要取病变部位的组织进行处理后在显微镜下观察。
一般进行局部麻醉后切取少量组织。
报告单上可能会出现角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层明显减少或消失，棘层增厚等表述。
诊断标准
关节病性银屑病诊断标准（CASPAR）
患者具有主要标准炎性关节病变（包括外周关节、脊柱或肌腱端）。
同时具有以下次要标准，共计得分≥3分即可诊断。
现在患有银屑病（2分）。
既往银屑病史（1分）。
一级亲属中有银屑病患者（1分）。
典型的银屑病甲改变，如甲剥离、凹陷和过度角化（1分）。
类风湿因子阴性（1分）。
现在患有指（趾）炎（1分）。
既往指（趾）炎病史（风湿病专家记录）（1分）。
放射学检查手足关节旁骨质的新骨（骨赘除外）形成（1分）。
鉴别诊断
类风湿关节炎
相同点：均可出现小关节炎症。
不同点：类风湿性关节炎以近端指间关节、掌指关节、腕关节发病常见，可有皮下结节，类风湿因子呈阳性，影像学检查以关节侵蚀性改变为主。
强直性脊柱炎
相同点：都可出现背部疼痛等症状，出现脊柱关节病变。
不同点：强直性脊柱炎发病年龄较小，没有皮肤、甲改变，脊柱、骶髂关节病变常为对称性。
骨关节炎
相同点：都可发生于远端指间关节。
不同点：骨关节炎多发生于50岁以上，没有银屑病皮肤损害和甲病变。
其他类型银屑病
相同点：都可能出现皮肤损害，表面覆盖有鳞屑。
治疗
关节病性银屑病的主要治疗方法是药物治疗和物理治疗。药物治疗包括外用药物治疗、系统药物治疗、生物制剂等；物理治疗包括光疗、光疗联合疗法、洗浴疗法等。还需要结合心理治疗，减少精神诱发因素；也可选择中医治疗；出现关节损害时，可考虑手术治疗。
关节病性银屑病治疗的目的是控制症状，提高生活质量。有效的治疗能够控制症状，甚至可实现临床治愈，但不能防止复发。
治疗方案的选择需要遵循规范、安全、个体化的原则，选择公认的药物和方法，仔细评估药物安全性，并根据病情、需求、承受能力、以前的治疗情况等综合考虑，最终确定治疗方案。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
外用药物治疗
适用于绝大多数银屑病者，也是首选的治疗方法。
轻度、皮肤损害局限的银屑病，可以单独使用外用药物治疗。
中、重度银屑病还可以结合系统药物治疗、物理治疗等。
关节肿胀、疼痛可以外用扶他林软膏，氟比洛芬凝胶贴膏等。
系统药物治疗
口服、注射给药，包括免疫抑制剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素、局部激素注射等。
非甾体抗炎药（NSAID）
注意胃肠道不适（胃肠道溃疡、出血等）、心脏问题和肝肾损害的风险。
小剂量糖皮质激素口服、局部激素注射：可以减轻关节症状，注意全身不良反应。
其他系统治疗药物：包括雷公藤多苷，也有较强的免疫抑制作用。
生物制剂
生物制剂是针对特异靶点的药物，有良好的疗效和安全性，但长期疗效和安全性还有待观察。
适合常规治疗无效，或耐受性差的关节病性银屑病。
包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗及司库奇尤单抗等。
中成药
物理治疗
关节按摩、锻炼。
洗浴疗法：洗浴疗法包括温泉浴、日光浴、海水浴、沙浴等。
心理治疗
应激等精神因素可能会诱发银屑病；而银屑病作为一种慢性皮肤病，也可能会带来自卑、焦虑、抑郁等情绪，使病情加重。
心理治疗可以帮助其正确对待疾病，结合放松训练、集体心理干预等，可以减轻自卑、焦虑、抑郁等不良情绪。
中医治疗
需要由专业的中医师辨证论治。
可以使用涂擦、封包、药浴、熏蒸、溻渍等方法用药。
手术治疗
如果出现关节畸形并伴有功能障碍，可以考虑外科手术治疗。
常用的手术方法是关节成形术等。
预后
治愈情况
关节病性银屑病大多无法彻底治愈，皮肤、关节损害可能会持续存在；接受规范治疗后，可以获得短期缓解，之后可能会复发。
整体预后良好，不到5%的人可能会因关节破坏、畸形等致残。
如果有以下情况，预后可能较差：
家族银屑病史；
20岁前发病；
HLA-DR3或DR4阳性；
侵蚀性或多关节病；
广泛皮肤病变等。
危害性
银屑病皮肤病变出现在面部、头皮、四肢等暴露部位，会影响美观，有的还会使患者产生自卑心理。
容易反复发作，影响患者的工作和生活，并且会带来不同程度的心理压力。
关节病变如果严重，可能会因畸形、破坏而致残，影响关节正常功能。
日常
日常生活
生活习惯
保护皮肤，合理使用保湿剂，保持皮肤清洁、湿润，避免皮肤干燥。常用的保湿剂有凡士林等，其他的乳液、霜剂、软膏等均可选用，注意避免使用含有刺激性成分的护肤品。
每天洗1次温水澡，水温以37～42℃最合适，如果脱屑严重，可以适当增加洗澡频率；不要使用刺激性洗浴用品，避免用力搓洗，防止皮损破溃发生感染。
选择宽松、透气性好、触感舒适的衣物，减少衣服对皮肤的刺激，防止汗液等刺激皮肤。
日光浴可以帮助减轻症状，可以适当晒太阳，但要避免晒伤，最好不在正午时间晒太阳。
皮损可能会伴有一定程度的瘙痒，要治愈避免搔抓。
注意保护皮肤，防止外伤、摩擦等。
吸烟、酗酒等不良生活习惯可能会诱发银屑病，故应戒烟戒酒。
保持居住环境湿度适宜，避免过度干燥，可以使用加湿器或在房间内放一盆水等方法提高湿度。
床单等应当及时清理脱落的皮屑，定期更换，减少对皮肤的刺激。
关节疼痛等发作时注意休息，避免增加关节负担。
饮食
避免食用已明确过敏的食物，包括坚果类、麸质（如小麦）等。
进食清淡易消化的食物，以低盐少油、忌辛辣为主。
应少吃鱼、虾、红肉和高糖的食物，炎症严重时应忌食。
多吃蔬菜、水果的富含丰富维生素的食物。
适当多喝白开水，成人应保证每日摄入1500～1700毫升。
不要喝浓茶、咖啡等刺激性饮品。
其他
面对病情可能反复或复发的情况，需要理性对待，保持乐观、平和的心态，可以借助倾诉、文体活动等减轻焦虑。
按照医生的要求使用药物，切勿盲目就医，或听信传言等使用其他药物。
按照医生的要求复诊，了解具体病情，调整治疗方案，监测有无并发症。
预防
银屑病有遗传倾向，但并不是患者的子女一定会发病，银屑病不属于法律规定的不能怀孕的疾病。
感染可能会诱发银屑病，因此要治愈预防感染，避免与他人不必要的密切接触，合理佩戴口罩，勤洗手，避免受凉等。
注意保护皮肤，合理使用保湿剂，避免搔抓、摩擦、高温等导致皮肤损伤。
避免使用β受体阻滞药、非甾体抗炎药、抗疟药等可能加重银屑病的药物。
不可盲目相信偏方、秘方等，以防加重病情。
戒烟戒酒。
养成良好的作息，保证睡眠时间，如果出现失眠等情况，及时就诊。
劳逸结合，避免过度劳累、熬夜等。
超重人群可以通过运动、饮食控制等方法减重。
避免刺激性的食物，尤其咖啡、可乐、浓茶等。
提高蔬菜、水果的摄入量。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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