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子宫恶性肿瘤
概述
发生在子宫颈和子宫体的恶性肿瘤，主要有宫颈癌、子宫内膜癌和子宫肉瘤
最常见表现为异常的阴道出血，伴或不伴下腹疼痛
宫颈恶性肿瘤的发生与人乳头状瘤病毒感染相关，子宫内膜恶性肿瘤与性激素异常有关
治疗为以手术为主的综合治疗，还有放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗
定义
子宫恶性肿瘤是指发生在子宫颈和子宫体的恶性肿瘤。
子宫颈恶性肿瘤，又称宫颈癌，是我国最常见的女性生殖系统癌症，其发生与持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。
分型
宫颈癌
根据病理分型，可分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌以及部分特殊病理类型。
子宫体恶性肿瘤
子宫内膜癌
病理分型：子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌等。
激素依赖分型（Bokhman分型）
Ⅰ型：激素依赖型。与雌激素暴露密切相关，病理类型以子宫内膜样癌为主，预后较好。
Ⅱ型：非激素依赖型。无雌激素敏感性，常发生于萎缩子宫内膜，主要包括浆液性癌、透明细胞癌等，预后较差。
分子分型
POLE超突变型，预后极好。
微卫星不稳定（MSI-H）型或错配修复系统缺陷（dMMR）型，预后中等。
微卫星稳定（MSS）型或无特异性分子谱（NSMP）型或低拷贝型，预后中等。
p53突变型或高拷贝型，预后最差。
子宫肉瘤
根据病理分型，可分为平滑肌肉瘤、内膜间质肉瘤、未分化肉瘤及其他罕见类型等。
发病情况
宫颈癌
宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤。2015年我国约有新发病例11.1万，死亡病例3.4万。而在西方国家，其发病率低于子宫体癌和卵巢癌。
我国宫颈癌患者的中位发病年龄为51岁，主要好发于两个年龄段，以40~50岁最多，60~70岁是第二个高峰。近年来呈年轻化趋势。
随着人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的使用和宫颈癌筛查的普及，发病率将会缓慢下降。
子宫内膜癌
在我国，子宫内膜癌是继宫颈癌之后第二常见的妇科恶性肿瘤。2015年我国发病人数约为6.9万例，死亡1.6万例，发病率为10.54/10万。而在西方国家，其是最常见的妇科恶性肿瘤。
多发生于围绝经期及绝经后妇女。近二十年，其发病率呈持续上升和年轻化趋势。
子宫肉瘤
子宫肉瘤约占子宫体恶性肿瘤的3%~7%，恶性程度一般较子宫内膜癌更高。
病因
致病原因
宫颈癌
目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素。此外，还有行为性危险因素。
已发现的HPV类型中，高危型，如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型与宫颈癌的发生相关。其中，HPV16和18型与宫颈癌的发生最密切相关。
行为性危险因素主要有可能增加HPV感染的因素，如初次性生活开始年龄小、多个性伴侣、性卫生不良或有性传播疾病史；早婚、早育，多孕多产；吸烟；口服避孕药；自身免疫性疾病或者长期免疫抑制等。
子宫内膜癌
I型：主要原因为长期雌激素暴露，缺少孕激素拮抗，导致子宫内膜长期处于过度增生的状态。
Ⅱ型：尚不完全清楚Ⅱ型子宫内膜癌的致病原因。
此外，内分泌失调如多囊卵巢综合征，肥胖、高血压、糖尿病，初潮早与绝经晚，不孕不育等也会增加子宫内膜癌的风险。
子宫肉瘤
罕见，病因尚不明确。可能与长期应用雌激素、既往盆腔放射治疗史等相关。
发病机制
肿瘤的发生是机体在各种因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成新生物。
症状
主要症状
宫颈癌
宫颈癌早期通常没有症状。部分患者是妇科检查或宫颈癌筛查发现的。
最常见的症状是不规则或大量阴道出血，以及同房后出血。
部分患者表现为阴道分泌物呈水样、黏液样或脓性有恶臭。
随着疾病的进展，可能出现骨盆痛或腰痛等。
子宫体恶性肿瘤
围绝经期患者可能表现为月经量增多、经期延长、淋漓不尽、月经间期出血等。
部分患者表现为阴道异常排液，可为浆液性或血性分泌物。
下腹部隐痛。随着疾病进展，还可能出现下肢或腰骶部疼痛，下腹部包块等。
其他症状
晚期患者可能出现全身症状，如贫血、消瘦、发热、恶病质等。
就医
就医科室
妇科或妇科肿瘤专科
如患者出现异常阴道流血、排液等情况，或有意愿做相关筛查，建议妇科就诊。
放疗科、营养科、心理医学科
可根据妇科肿瘤医生的指导，前往相关专科接受辅助治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现以下情况，如月经异常、异常阴道出血、分泌物等，应尽快就诊。
无症状育龄期女性应定期进行妇科体检及防癌筛查。
若确诊子宫恶性肿瘤，应尽快到妇科肿瘤专科诊治。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
月经异常情况：经量、经期、月经周期等是否改变？
是否绝经，有无绝经后出血？
有无同房后出血，有无阴道疼痛干涩？
有无阴道分泌物异常？分泌物的性状、颜色、气味、量等情况。
有无腰腹疼痛、骨痛、尿便异常等？
有无发热、消瘦、乏力等不适？
病史清单
既往妇科病史及诊治经过。
此前有无定期妇科体检，体检是否检出相关问题。
有无绝经后雌孕激素替代治疗，有无使用其他影响雌孕激素水平的药物，如乳腺癌的内分泌治疗等。
月经史，包括初潮年龄，经期时长，月经周期，经量，近期月经起止日期。孕产史以及性生活史。
其他疾病病史：如高血压、糖尿病、肥胖等代谢病史，乳腺癌、结直肠癌等肿瘤病史，手术史、过敏史等。
个人史：职业，有无吸烟等不良习惯。
家族史：家族中有无肿瘤病史，尤其妇科肿瘤病史，如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等。
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
外院的妇科病历。
化验结果。如血常规、肝肾功能、凝血功能、人乳头瘤病毒（HPV）+宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）、肿瘤标志物等。
影像学结果。如超声、MRI、CT、PET-CT等。
病理活检结果等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
近期用药情况，包括药品名、剂量、使用频率及方式等。
尤其是否使用避孕药、雌孕激素替代等相关治疗，是否有宫内节育器或皮下埋植剂等。
诊断
诊断依据
病史
宫颈癌：高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染史、不洁性交史、宫颈癌家族史。
子宫内膜癌：肥胖、糖尿病、高血压等病史。家族史。长期激素替代治疗史等。
子宫肉瘤：长期雌激素治疗，既往盆腔放疗史。
临床表现
主要表现为异常的阴道流血、排液。伴或不伴下腹痛。
妇科专科检查
妇科专科检查是子宫恶性肿瘤临床分期的主要依据，包括外阴部、阴道、宫颈、子宫及附件检查。此外，还需要对邻近组织器官进行相应的检查。
常用三合诊，即食指入阴道，中指入肛门，另手在腹部互相配合作阴道肛腹三合诊。从而了解病变与周围组织的关系。
实验室检查
宫颈癌：HPV定性或定量检测。肿瘤标志物检测：宫颈鳞癌患者检查血清鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA），而宫颈腺癌患者检查糖类抗原125（CA125）。
子宫内膜癌：血清CA125、癌胚抗原（CEA）、CA19-9有一定诊断参考价值，但缺乏特异性。
影像学及内镜检查
B超检查，包括经腹和经阴道B超。
盆腔增强核磁共振（MRI）检查，胸腹（含腹主动脉旁）CT平扫+增强。
根据患者情况，必要时行PET/CT检查，以及肾图、膀胱镜、肠镜检查等。
病理检查
病理是子宫恶性肿瘤诊断的金标准。做出病理诊断后，结合影像和手术病理，进一步进行分期、病理分型及分子分型等。
宫颈癌的病理学取材可来自阴道镜活检、宫颈管搔刮术、宫颈环形电切等。
子宫内膜癌的病理学取材可来自子宫内膜活检、诊断性刮宫或子宫切除样本。
宫腔镜下靶向活检可能发现盲检遗漏的局部病灶，但技术要求更高、更昂贵、且更具侵入性。
对于高度怀疑内膜癌，或有内膜癌高危因素的患者，若初次病理检查为阴性，可能需要重复活检。
诊断性刮宫或子宫内膜活检有助于诊断子宫肉瘤，但敏感性较差。
分期
宫颈癌
国际妇产科联盟（FIGO）宫颈癌临床分期标准（2018年）。
| 分期 | 描述 |
|---|---|
| Ⅰ期 | 肿瘤严格局限于宫颈 |
| ⅠA | 镜下浸润癌。间质浸润≤5毫米 |
| ⅠA1 | 间质浸润＜3毫米 |
| ⅠA2 | 间质浸润≥3毫米，但≤5毫米 |
| ⅠB | 肿瘤局限于宫颈，最大浸润深度＞5毫米 |
| ⅠB1 | 浸润深度＞5毫米，肿瘤最大径≤2厘米 |
| ⅠB2 | 2厘米＜肿瘤最大径≤4厘米的浸润癌 |
| ⅠB3 | 最大径＞4厘米的浸润癌 |
| Ⅱ期 | 肿瘤侵犯超出子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 |
| ⅡA | 肿瘤侵犯限于阴道上2/3，无宫旁浸润 |
| ⅡA1 | 最大径≤4厘米的浸润癌 |
| ⅡA2 | 最大径＞4厘米的浸润癌 |
| ⅡB | 有宫旁浸润，但未扩展至盆壁 |
| Ⅲ期 | 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3，和（或）引起肾盂积水或肾无功能者，和（或）累及盆腔淋巴结，和（或）累及腹主动脉旁淋巴结 |
| ⅢA | 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 |
| ⅢB | 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能 |
| ⅢC | 累及盆腔淋巴结，和（或）主动脉旁淋巴结，不论肿瘤大小和范围 |
| ⅢC1 | 仅有盆腔淋巴结转移 |
| ⅢC2 | 腹主动脉旁淋巴结转移 |
| Ⅳ期 | 肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜（病理证实），或肿瘤播散超出真骨盆。泡状水肿不能分为Ⅳ期 |
| ⅣA | 肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜 |
| ⅣB | 肿瘤播散至远处器官 |
子宫内膜癌
目前采用FIGO 2009年发布的手术病理分期标准。
| Ⅰa期 | 肿瘤局限于宫体 |
|---|---|
| ⅠAa | 肿瘤浸润肌层深度＜1/2 |
| ⅠBa | 肿瘤浸润肌层深度≥1/2 |
| Ⅱa期 | 肿瘤侵犯宫颈间质，未超出子宫b |
| Ⅲ期 | 肿瘤局部和（或）区域扩散 |
| ⅢAa | 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件c |
| ⅢBa | 累及阴道和（或）宫旁c |
| ⅢCa | 盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移c |
| ⅢC1a | 盆腔淋巴结转移 |
| ⅢC2a | 主动脉旁淋巴结转移和（或）盆腔淋巴结转移 |
| Ⅳa期 | 累及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 |
| ⅣAa | 累及膀胱和（或）直肠黏膜a |
| ⅣBa | 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移 |
注：
G1、G2、G3代表肿瘤的组织学分级，数字越大，分化越差。
上标a指任何G1、G2、G3。
上标b指累及子宫颈管腺体应考虑为I期，超过此范围则为II期。
上标c指细胞学阳性必须单独报告，但不改变分期。
鉴别诊断
子宫恶性肿瘤主要与良性疾病进行鉴别。如宫颈柱状上皮异位、息肉，子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。
都可表现为不规则阴道出血、分泌物异常等。具体应根据患者的一般情况、查体和辅助检查进一步明确。病理学最终鉴别。
治疗
治疗目的：早期患者应实现根治性治疗，晚期患者尽量延长生存期，改善生活质量。
治疗原则：根据肿瘤的分期、分型，以及患者的一般状态等，制定个体化的综合治疗。年轻患者的生育功能保留也是需考虑的因素。
宫颈癌
手术治疗
主要应用于早期，即IA~IIA期患者。
手术范围包括子宫切除和淋巴结切除。
子宫切除术主要有：
筋膜外子宫切除术，主要适用于IA1期部分患者。
改良根治性子宫切除术，主要适用于部分IA1及IA2期患者。
根治性子宫切除术，为标准的宫颈癌根治手术。适用于IB1、IB2，部分IB3、IIA1 期患者。
扩大根治性子宫切除术，适用于部分复发患者。
盆腔脏器廓清术，适用于部分IVA期及复发患者。
放疗
适用于各期宫颈癌患者，如早期患者的术后辅助放疗，以及晚期患者的治疗。
包括体外照射和近距离放疗，以及两者的联合应用。
对于未绝经的患者，特别是年龄小于40岁的患者，放疗容易引起盆腔纤维化和阴道萎缩狭窄，严重影响患者日后的生活质量，所以早于ⅡB期、无手术禁忌证者可尽量选择手术治疗。
化疗
包括术前的新辅助化疗、与放疗联合的同步放化疗，以及晚期患者的治疗。
免疫治疗和靶向治疗
目前已有免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗，靶向治疗如贝伐珠单抗等在晚期宫颈癌的应用。
子宫内膜癌
手术治疗
全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是病变局限于子宫患者的最基本手术方式。
手术可经腹、经阴道切除，或腹腔镜、机器人手术。需完整取出子宫。
对有子宫外转移的晚期患者，经多学科会诊评估能完全切除病灶，且手术风险和对术后生活质量的影响可被接受者，可考虑行肿瘤细胞减灭术（包括切除肿大淋巴结）。
放疗
多用于术后患者的辅助治疗和不能手术患者的根治性放疗。
包括体外放疗和近距离放疗。
化疗
主要有术后辅助化疗和晚期患者的治疗。
激素治疗
主要用于组织学分级为G1、G2的子宫内膜样癌。
免疫治疗和靶向治疗
目前已有免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗，靶向治疗如仑伐替尼等在晚期、高度微卫星不稳定型或错配修复缺陷子宫内膜癌的应用。
子宫肉瘤
子宫肉瘤以手术治疗为主，辅以内分泌治疗、化疗和放疗。与子宫内膜癌的不同之处在于：
由于子宫肉瘤常被误诊为子宫良性疾病，多在术后病理学检查才确诊。对于这样的患者，需要补做手术。
预后
治愈情况
宫颈癌：随着宫颈癌筛查的普及，越来越多宫颈癌得以在早期被发现，显著改善了整体预后。在女性生殖道肿瘤中，宫颈癌的预后相对较好。I期患者的5年生存率可达90%。
子宫内膜癌：早期患者预后良好，I期和II期患者术后复发率约15%。
子宫肉瘤：目前尚缺乏相关数据。通常认为，其预后较子宫内膜癌差。
预后因素
宫颈癌
局部晚期宫颈癌比早期患者的复发率更高，生存率更低。单纯手术治疗后，复发率至少达30%。
HPV状态也会影响宫颈癌患者预后。
子宫体恶性肿瘤
子宫内膜癌和子宫肉瘤患者的预后主要取决于疾病分期、分级、组织学及分子分型等。
早期子宫内膜癌患者的高危因素有：深肌层、淋巴间隙、宫颈受累，肿瘤分化差（组织学为G3）等。
通常认为，子宫内膜癌预后优于子宫肉瘤。
日常
日常管理
合理膳食，平衡营养。放化疗期间若食欲不振，可选择少食多餐，清淡饮食。
规律作息，不熬夜，保证充足的睡眠时间。
加强体育锻炼，保持健康体重。治疗康复期间，可遵医嘱适度开展体育锻炼。
保持良好的个人卫生习惯，避免高危性行为。
确诊肿瘤后，患者会出现情绪低落、沮丧等。家属应积极沟通，鼓励患者保持良好的情绪和心态，积极配合医生进行治疗。
随诊复查
子宫恶性肿瘤患者需严格定期随访。通常在完成治疗后2年，每3个月随访1次；完成治疗后3~5年，每6个月随访1次；完成治疗5年后，每年随访1次。
复查项目主要有：妇科专科查体、肿瘤标志物、影像学检查等，必要时需行阴道细胞学检查。
预防
定期体检，发现异常及时就诊。
尽早接种人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗，如有宫颈炎性疾病应及时就诊，注意性生活卫生等，可有效预防宫颈癌的发生发展。
合并肿瘤高危因素，如妇科恶性肿瘤家族史等人群建议定期进行肿瘤筛查。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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