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直肠腺癌
概述
是直肠癌的主要病理类型之一，起源于直肠黏膜上皮
早期可无明显症状，中晚期可有便血、直肠刺激症状、肠腔狭窄症状、破溃感染等症状
尚未十分明确，与遗传、直肠相关炎症性疾病、生活方式等多因素相关
根据具体分期，选择手术、放疗、化学药物治疗等综合治疗方式
定义
直肠腺癌属于直肠癌，是直肠癌最常见的组织学类型。
腺癌细胞主要有柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞。
病变位于乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间。
早期可无明显症状，随病情进展，可出现明显局部症状，但全身症状不明显。
分型和分类
根据组织学分型
主要有管状腺癌和乳头状腺癌，约占75%~85%。
管状腺癌
是最常见的组织学类型。
癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。
乳头状腺癌
癌细胞排列呈乳头状结构，粗细不一，乳头中心索为少量血管间质。
黏液腺癌
癌细胞可分泌大量黏液，较前两种类型恶性程度较高。
印戒细胞癌
印戒细胞指癌细胞的细胞核在染色时颜色较染，且偏于胞质一侧，形状类似戒指而得名，恶性程度更高。
组织学分级
1级为高分化，腺样结构大于95％。
2级为中分化，腺样结构50％～95％。
3级为低分化，腺样结构0％～49％。
4级为未分化，包括无腺样结构、黏液产生等。
1~4级，数字越大，恶性程度越高。
根据肿瘤的大体形态分型
大体形态是指通过肉眼观察，直接看到的肿瘤形态。
可分为溃疡型、隆起型、浸润型，其中溃疡型最多见。
各分型具体内容可参考直肠癌的“分型和分类”。
根据肿瘤的位置分类
根据肿瘤与肛缘的距离分为低、中、高位直肠腺癌。
各分型具体内容可参考直肠癌的“分型和分类”
发病情况
直肠腺癌约占直肠癌的80%，是我国最常见的直肠癌类型。
2020年全球结直肠癌总发病人数及总死亡人数，分别位列全球各癌种第3位和第2位。
2020年中国结直肠癌总发病人数为55.5万，位列中国各癌种第2位。
2020年中国结直肠癌总死亡人数为28.6万人，位列各癌种第5位。
35岁之前发病率低，40岁之后发病率迅速上升。
发病率男性高于女性，城市高于农村地区。
转移途径
转移是直肠腺癌患者的重要死亡原因之一，主要转移途径包括直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移。
直接浸润
直肠腺癌可向肠壁深层、沿肠壁环状以及沿肠壁纵轴3个方向浸润扩散。
向肠壁深层浸润
直肠腺癌首先直接向肠壁深层浸润生长。
直肠壁可分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肌层以及部分直肠有浆膜层。
直肠腺癌向深层浸润可穿透最外层的浆膜层，累及到邻近的器官，如膀胱。
无浆膜层保护的部分直肠，直肠腺癌易向四周浸润，累及到邻近的器官，如前列腺、阴道、骶前神经等。
沿肠壁环状浸润
当直肠腺癌沿肠壁环状浸润时，浸润肠壁一圈大约需要1～2年的时间。
具体与肿瘤分化程度、病理类型等因素相关。
沿肠壁纵轴浸润
直肠腺癌向纵轴浸润发生较晚、较少。
保肛手术需要确保下切缘阴性（无癌细胞残留），下切缘的理想距离目前尚无定论。
淋巴转移
是直肠腺癌的主要转移途径，与浸润程度有关。当肿瘤穿透肌层或浆膜下层时就会发生淋巴结转移。
上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。
下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。
当正常的淋巴流向受阻时，可发生跨越式转移或逆行转移。
血行转移
是直肠腺癌远处器官转移的主要途径
癌细胞侵入静脉后，可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等器官。
种植转移
是恶性肿瘤的一种转移方式，指癌细胞从肿瘤表面脱落,落在附近的器官或组织上继续生长。
接受手术的患者，由于术中操作挤压、破坏或者接触到肿瘤组织，有可能导致肿瘤细胞在术后发生种植转移，无瘤原则是防止术后肿瘤种植的有效手段。
腹腔种植和卵巢种植，是直肠腺癌的最常见的种植转移形式。
腹腔种植，癌细胞种植在腹膜壁层和脏层、大网膜和其他器官表面，表现为上述组织或器官表面出现砂粒状结节，亦可融合成团，最后出现全腹腔播散。直肠腺癌患者如果出现血性腹水，多为发生腹腔种植转移。
卵巢种植，癌细胞种植于卵巢表面。若来源于结直肠的卵巢转移癌，病理性质为印戒细胞癌并伴有卵巢间质肉瘤样浸润，又称为Krukenberg瘤（库肯勃瘤），恶性程度高，预后差。
病因
直肠腺癌的病因与直肠癌相同，目前尚未十分明确。
与遗传、直肠相关疾病和生活方式等多因素相关。
致病因素
遗传因素
遗传易感性在直肠腺癌的发病中具有相当重要的作用，有结直肠癌家族史者，一级亲属的发病风险是普通人群的1.76倍。此外，结直肠癌的发病风险也会受到患病亲属数目的影响，即发病风险会随着直系亲属患病人数的增多而升高。
遗传因素包括遗传性非息肉病结直肠癌以及家族性腺瘤性息肉病等。
林奇综合征，一度被称为遗传性非息肉病结直肠癌（HNPCC)，是一种常染色体显性遗传病，因错配修复基因突变而导致的疾病。
家族性腺瘤性息肉病（FAP），是一种常染色体显性遗传病，如不予治疗，几乎所有的FAP患者都会发展为结直肠癌，是公认的结直肠癌癌前疾病。
直肠相关疾病
结直肠腺瘤
是结直肠主要的癌前疾病。
腺瘤-腺癌是直肠腺癌发生最主要的途径
炎性肠病
幼年起病、病变累及范围广、病程时间长的炎性肠病者更易发生癌变。
血吸虫病
血吸虫病高发地区的结直肠癌发病率也高，但具体相关机制尚未明确。在血吸虫病合并结直肠癌患者的癌组织周围可发现大量陈旧性血吸虫卵沉积。
生活方式
摄入加工肉类和红肉
加工肉类每日摄入量增加50g，红肉每日摄入量每增加100g，结直肠癌发病风险分别增加16%和12%。
吸烟
吸烟者结直肠癌发病风险增高，每多吸10支烟/天，发病风险升高7.8%。
大量饮酒
国外研究表明，大量饮酒，即每天饮酒大于36g者，结直肠癌发病风险升高。日饮酒量每增加10g。发病风险增加7%。
其他
此外，高脂肪、高蛋白、低纤维饮食，缺乏体力劳动，久坐等不良生活方式也会增加肛管癌的发病风险。
糖尿病患者、超重或肥胖者的发病风险增高。
有盆腔放疗史者的发病风险增高。
症状
主要症状
直肠腺癌的症状与直肠癌没有显著区别。
早期无明显症状，随着疾病进展，中晚期可有便血、直肠刺激症状、肠腔狭窄症状、肿瘤破溃感染等。
直肠刺激症状
肿瘤本身或破溃以及继发感染后，均可持续刺激直肠出现相关症状。
排便习惯改变。
便意频繁，排便次数增多。
里急后重或排便不尽感，有排便冲动，但每次排便量较少，排便后腹部不适感没有减轻。
晚期可有下腹痛。
肠腔狭窄症状
肿瘤引起肠管变窄，早期可表现出大便变形、进行性变细，晚期可出现肠梗阻。
不完全性肠梗阻，肿瘤导致肠管部分阻塞，可表现为腹痛、腹胀等症状。完全性肠梗阻，肠管完全阻塞，表现为腹痛、腹胀、停止肛门排气排便及呕吐等症状。
癌肿破溃出血症状
便血
可见大便带血。
是直肠腺癌最常见的症状，由肿瘤破溃出血所致。
黏液便
可见大便表面带有黏液以及脱落坏死的癌细胞残渣。
肿瘤破溃排除黏液所致。
脓血便
可见大便表面带有脓液、鲜血，也可见黏液。
肿瘤组织破溃，继发感染时，可出现脓血便。
体征
直肠指诊触及肿物
直肠指诊时，多数情况下可触及肿物。
腹股沟淋巴结肿大
直肠癌转移至腹股沟淋巴结，可触及肿大的淋巴结。
肠梗阻体征
出现肠梗阻，可表现为腹部膨隆、肠鸣音亢进。
肠鸣音是肠道蠕动时发出的一种声音。正常情况下，肠鸣音每分钟4～5次，肠鸣音亢进时，肠鸣音次数增多，声调变响亮，但大多数情况下很难自我察觉，需要听诊器才能听到。
其他症状
肠梗阻
直肠腺癌所致肠梗阻多为机械性肠梗阻。
肠内容物通过障碍，伴有腹痛、腹胀等症状。
肿瘤导致肠管部分阻塞时，为不完全性肠梗阻，多表现为腹痛、腹胀。
肿瘤导致肠管完全阻塞时，为完全性肠梗阻，除腹痛、腹胀外，还表现为停止肛门排气排便及呕吐等症状。
肿瘤转移
转移至前列腺、膀胱，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。
转移至阴道，可出现阴道异常分泌物。
转移至骶前神经，可表现出骶尾部剧烈持续性疼痛。
转移至肺时，可出现咳嗽、痰中带血等呼吸系统症状；转移至骨时，可出现癌性骨痛等症状。
恶病质
直肠腺癌晚期，因癌细胞大量快速生长，出现营养严重损耗，引起恶病质。
以体重下降、食欲不振、嗜睡等表现为主。
就医
就医科室
肛肠科
当出现前文所述直肠刺激症状、肠腔狭窄症状、癌种破溃出血甚至伴有相关并发症时、或体检怀疑直肠癌时，建议患者及时到肛肠科就诊，如无肛肠科可就诊于胃肠外科、结直肠外科等专科或普外科。
肿瘤内科
确诊为直肠腺癌，需要行相关内科药物治疗时，可前往肿瘤内科就诊。
放疗科
部分直肠腺癌患者，需要行术前或者术后放疗，或者姑息性放疗，可前往放疗科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议穿宽松易穿脱衣物、不佩戴饰品，以便配合医生进行相关检查。
建议有家属陪同。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有直肠刺激症状，如排便习惯改变、排便次数增多、下腹部不适、想大便，便后会有便不尽感以及肛门下坠感？
是否有大便变细腹痛、腹胀等症状？
这些症状出现有多久了？在什么情况下症状会减轻或者加重？
病史清单
是否有结直肠癌家族史？
是否因其他疾病接受过盆腔放疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：既往直肠指诊结果。
影像学检查：包括直肠内超声、CT、磁共振（MRI）、PET-CT等检查结果。
诊断
诊断依据
病史及家族史
医生在进行临床诊断时，部分患者可有下列相关病史及家族史：
结直肠癌家族史。
结直肠腺瘤病史。
血吸虫病史。
糖尿病病史。
盆腔放疗史。
临床表现
症状
常有便血、排便习惯改变、便意频繁、腹痛腹胀等症状。
具体可见前文“症状”部分。
体征
直肠指诊可触及肿物、腹股沟淋巴结肿大等体征。
具体可见前文“症状”部分。
专科检查
直肠指诊
指在充分润滑的情况下，医生用手指，通常为食指（示指）在患者肛门进行触摸。
是直肠腺癌初步诊断最重要的专科体格检查，60%~70%的肿物都能在直肠指诊时被触及。
该检查能够早期发现肿物，了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤的浸润程度、与周围脏器的关系等。
若肿瘤位于直肠前壁，男性病人应着重检查是否累及前列腺，女性病人应特别注意是否累及阴道，必要时可行双合诊及三合诊检查。
若肿瘤位于高位直肠，需要按压腹部同时行直肠指诊。
医生在行直肠指诊时应动作轻柔、仔细触摸，退指时观察指套是否染血，检查后做好详细记录。
患者尽量放松，配合医生检查，如疼痛无法耐受及时告知医生。
双合诊
检查者一手的手指放入阴道，另一手在腹部下压配合检查。
对女性直肠腺癌患者，该检查能够检查阴道壁、宫颈、宫体等有无异常。
三合诊
经直肠、阴道、腹部的联合检查。
对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，一般需要行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。
实验室检查
粪便潜血试验
是常用的直肠癌初筛手段。
阳性提示存在消化道出血，需进一步检查才能明确直肠癌的诊断。
阳性结果并不一定有直肠癌，阴性结果也无法排除直肠癌。
肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）
直肠癌病人的CEA水平与肿瘤分期呈正相关，对于直肠癌的早期诊断价值不大，主要用于对疗效评价、预后评估以及监测复发转移。
CEA升高的直肠癌患者，治疗后，如CEA水平下降代表肿瘤已获得良好控制，若CEA水平没有下降或反而升高则表明肿瘤控制不佳，出现复发或转移。化疗后如CEA水平下降,表示对化疗敏感，反之则无效。
对治疗前CEA不升高的患者，监测CEA意义不大。
糖类抗原（CA）
常检测的指标包括比如CA19-9、CA125、CA242、CA50、CA72-4等。
CA19-9的临床作用与CEA相似。
若出现腹膜、卵巢转移者，则CA125可能会升高。
甲胎蛋白（AFP）
常用以鉴别结直肠癌肝转移与原发性肝癌，前者AFP值往往正常。
其他实验室检查
如血常规、血生化、尿常规、便常规等检查结果。
了解患者基础健康状况，有助于后续治疗方案的制定。
内镜检查
目前较常用的有肛门镜、乙状结肠镜和结肠镜。
肛门镜、乙状结肠镜
适用于病变位置较低的病变。
肛门镜常用于门诊常规检查，操作方便。无需肠道准备。
目前应用相对较少。
结肠镜
是直肠腺癌确诊、分期及筛查的重要检查手段。
所有疑似直肠癌的患者均建议行结肠镜检查，检查前需做充分的肠道准备。
能够观察自肛门至回盲部的全部大肠，可直接观察直肠黏膜颜色、形态、肿物、溃疡、出血等情况。
能够对可疑病变取活检，进行病理学诊断，指导治疗方案的制定。
能够治疗早期癌前病变，如腺瘤。
影像学检查
直肠腔内超声
对早期直肠腺癌的临床分期诊断具有重要作用。
能够清晰分辨直肠壁的各层结构，显示肿瘤的部位、大小以及对直肠壁的浸润程度。
对肿瘤浸润深度的判断上，直肠腔内超声比CT更灵敏更精确。
直肠腔内超声只能检查周围淋巴结的大小，不能分辨其性质。
CT
建议行胸、全腹、盆腔CT增强扫描，尤其是有MRI禁忌者。
用于TNM分期、判断辅助治疗效果、随访复发及远处转移。
可明确肿瘤大小、肠壁内外以及周围淋巴结受累情况。
无法直接发现直肠黏膜的异常及小于1cm的病灶，对早期诊断价值不大。
对淋巴结转移判断的准确性较差。
磁共振（MRI）
盆腔MRI是直肠腺癌的常规检查项目。
对TNM分期、评价新辅助治疗效果、监测术后复发具有重要作用。
评估肿瘤位置、浸润深度，准确分辨淋巴结受累以及直肠系膜筋膜受累情况。
对淋巴结和直肠系膜筋膜的检查优于CT和腔内超声。
怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查。
特别提醒，做MRI检查之前需除去身上的金属物品，如项链、耳环、带金属拉链的衣服等。
全身PET-CT
一般不是直肠腺癌的常规检查方法。
术前检查提示Ⅲ期以上及术后检查怀疑复发转移的患者可推荐行PET-CT检查。
病理组织学检查
病理检查是直肠腺癌的诊断金标准。
可通过内镜、手术取得标本。
病理明确诊断后，结合上述各项检查综合评估肿瘤的大小、浸润深度以及转移情况，综合制定治疗方案。
基因突变检测
所有直肠腺癌患者，均建议行错配修复蛋白（MMR）或者微卫星不稳定（MSI）检测，能够筛查林奇综合症，判断其、预后以及指导免疫治疗等。
复发或转移的直肠腺癌患者，建议行KRAS、NRAS基因突变检测，可帮助患者制定靶向治疗方案。
分期
对直肠腺癌患者进行准确的分期，有助于为其制定合理的治疗方案。
TNM分期
目前主要使用美国癌症联合会（AJCC）发布的第八版分期。
主要包括T、N、M三个分期要素。
T代表原发肿瘤，主要指原发肿瘤浸润直肠壁的深度以及累及周围脏器的情况。
N代表区域淋巴结，主要指包括区域淋巴结转移的个数以及种植转移的情况。
M代表远处转移情况，主要指有无远处器官转移。
注：TNM后面会附加阿拉伯数字，数字越大，一般表示越严重。
杜氏Dukes分期法
是病理学家Cuthbert Dukes提出的一种直肠癌分期方法，具体分为A、B、C、D四期。
A期表示肿瘤局限于肠壁内，未超出浆膜层，无淋巴结转移。
B期表示肿瘤侵犯浆膜层、浆膜外或肠外周围组织﹐无淋巴结转移。
C期表示出现淋巴结转移。
D期表示出现远处器官转移、腹腔转移及广泛邻近脏器转移无法切除。
临床分期
根据不同的T、N、M分期组合，来确定患者的临床分期。
共分为4期，分别用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ表示。
具体分期及与Dukes分期的关系如下：
| 临床分期 | TNM分期 | Dukes分期 |
|---|---|---|
| 0期 | TisN0M0 | - |
| I期 | T1~2N0M0 | A |
| IIA期 | T3N0M0 | B |
| IIB期 | T4aN0M0 | B |
| IIC期 | T4bN0M0 | B |
| ⅢA期 | T1～2N1M0\nT1～2N1cM0\nT1N2aM0 | C |
| ⅢB期 | T3～T4aN1M0\nT3～T4aN1cM0\nT2～3N2aM0\nT1～2N2bM0 | C |
| ⅢC期 | T4aN2aM0\nT3～T4aN2bM0\nT4bN1～N2M0 | C |
| ⅣA期 | 任何T、任何N、M1a | D |
| ⅣB期 | 任何T、任何N、M1b | D |
| ⅣB期 | 任何T、任何N、M1c | D |
注：Tis代表原位癌，指肿瘤局限于上皮内或侵犯黏膜固有层。
鉴别诊断
直肠腺癌应与直肠癌其他病理类型、直肠腺瘤、直肠息肉以及痔等疾病鉴别。
直肠癌其他病理类型
临床表现及体征几乎一致，只能通过组织病理学检查进行鉴别诊断。
直肠腺瘤
二者均可出现排便习惯改变、便血、腹胀、肠鸣音亢进等症状。
直肠指诊时，直肠腺瘤可触及球形肿物，表面光滑，有蒂或无蒂，活动度好，退指时一般不带血。直肠腺癌直可触及质地较硬的肿块，一般无蒂，退指时手套上可沾染血迹。
病理学检查可明确病变性质。
直肠息肉
二者均可出现排便习惯改变、便血及黏液便、腹痛等症状。
病理学检查可明确病变性质。
痔
痔的便血一般发生于排便时，血与粪便不相混。除便血外还可表现出肛门区域疼痛或瘙痒、肛门肿胀等症状。
直肠腺癌可表现出直肠刺激症状、腹胀、肠鸣音亢进等。
临床不易分辨时，可行内镜检查和病理学检查明确肿物性质。
治疗
治疗目的：早期患者以达到根治为目的，中晚期部分患者能获得根治机会，若无法获得根治，治疗目标是控制肿瘤进展，延长生存期，改善患者的生活质量。
治疗原则：个体化的综合治疗策略。根据患者自身健康状况、肿瘤的分期、病理类型，采取以手术为主、结合内科治疗以及放射治疗等多学科的治疗。
内镜治疗
治疗原则
内镜治疗应整块切除早期直肠癌病变。
适应证
Tis以及T1（黏膜下浸润深度＜1毫米）N0M0期的早期直肠癌。
手术方法
包括内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）、经肛门内镜显微手术（TEM）。
ESD是最适合整块切除的方法，特别是对较大病变。
尽量保持切除的完整性，减少碎块数目，尤其疑癌区域更不应该行分片切除。
术后
如肿瘤切除完整、切缘阴性、组织分化良好，无需再行手术切除。
如肿瘤切除不完整、切缘阳性或无法评价、组织分化差、黏膜下浸润深度≥1 毫米、血管，淋巴管侵犯阳性、肿瘤出芽G2/G3。视具体情况需追手术治疗、区域淋巴结清扫，部分患者需要辅助放疗以及化疗等。
注：肿瘤出芽是一种预后不良因素，肿瘤易发生转移。
内镜下切除的标本必须送病理学检查。
手术治疗
目前，手术治疗仍是直肠癌最重要的治疗手段。
主要包括局部切除术和根治术两大类。
可采用开放手术、腹腔镜手术，目前后者应用广泛，具有切口小、恢复快等优点。
手术治疗原则
全面探查，由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹 膜及相关肠系膜和主要血管旁淋巴结和肿瘤邻近器官的情况。
推荐常规切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，并进行整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
推荐锐性分离技术。
推荐遵循无瘤手术原则。
对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果病人无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围器官引起相关症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。
结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变，如病人可耐受手术，建议行手术探查。
局部切除术
早期患者除了内镜治疗，还可采用局部切除术。
包括经肛门直肠癌切除、经肛腔镜手术等。
适应证
浸润深度不超过黏膜下层，即T1N0M0期（I期）患者。
肿瘤直径＜3厘米。
肿瘤侵犯肠周＜30％。
切缘距离肿瘤＞3毫米。
肿物活动度好，不固定。
高、中分化。
治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。
术后
切缘阳性、肿瘤组织学分化差、脉管浸润、 黏膜下浸润深度≥1 毫米或T2期肿瘤，需追加直肠癌根治术。
特别注意，局部切除标本必须送病理学检查。
禁忌证
有严重心肺疾病、肝肾疾病、有出血倾向等无法耐受手术的患者。
根治性手术治疗
适应证
用于T2期以上及淋巴结阳性，但无远处转移的进展期直肠癌。即T2~4、N0~2、M0期（I期~Ⅲ期）患者可采用根治性手术治疗。
治疗原则
在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。
切除原发肿瘤，保证足够切缘及环周切缘。
切除直肠系膜内淋巴脂肪组织以及可疑阳性淋巴结。
尽可能保留盆腔自主神经。
cT3~4和（或）淋巴转移阳性（N+）的局部进展期中下段直肠癌，建议行术前放新辅助治疗。
肿瘤侵犯周围组织器官者可考虑联合脏器切除。
肿瘤局部晚期不能切除或不能耐受手术，可行予姑息性治疗，如姑息性放疗。
手术术式
主要包括直肠前切除术（Dxion术）、腹会阴联合切除术（Miles术）、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）等。
直肠前切除术（Dixon手术）
Dixon在1948年提出的直肠癌保肛手术，是目前应用最多的直肠癌根治术。
适用于，临床T2 期以上和/或淋巴结阳性，预计肿瘤远端距离切缘至少2厘米、低位直肠癌可放宽至1厘米（或行术中快速病理明确下切缘有无癌残留），肛门外括约肌和肛提肌未受累的病人。
切除肿瘤后一期吻合、行结肠-直肠低位吻合或结肠-肛管超低位吻合手术，恢复肠管连续性、保留肛门。
手术应遵循全直肠系膜切除术（TME）原则完整切除全直肠系膜，保留盆腔自主神经。如术中发现肿瘤超越TME平面，需考虑联合脏器切除以达到阴性切缘。
直肠低位前切除术后不建议常规行回肠保护性造口，如术前存在梗阻，近端肠管水肿，术前放疗或极低位吻合等，存在吻合口漏高危因素时，根据患者情况整合判断，选择性行回肠保护性造口。
其长期生存率和无复发生存率不劣于腹会阴切除术。
腹会阴联合切除术（Miles术）
Miles于1908年提出的直肠癌根治术。
适用于低位且无法保留正常肛门功能的直肠癌。
同时经腹部、会阴两个入路进行整块肿瘤切除和淋巴结清扫。切除肛门，近端结肠永久造口。
手术遵循TME原则，同时为保证直肠下段阴性环周切缘，需根据肿瘤位置适当扩大切除范围。如会阴组织缺损大，可修复重建盆底。
经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）
Hartmann在1879年提出的直肠癌切除术式。
适用于直肠癌梗阻、穿孔等近端结肠显著水肿无法安全吻合不宜行Dixon手术的患者，或者一般状态很差、高龄体弱无法耐受Miles手术的患者。
切除肿瘤后，在近端结肠造口，远端行残腔封闭。由于避免了肛门部操作，手术时间较短。
化学治疗
化学治疗简称化疗，是利用药物杀死癌细胞的一种全身治疗手段。
大致可分为术前新辅助化疗、术后辅助治疗及姑息化疗。
新辅助化疗
手术之前的化疗称为新辅助化疗。
术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌的标准治疗策略
目的
使肿瘤缩小，为手术创造条件。
杀死微小转移病灶，延长患者复发和转移的时间。
可作为放疗增敏剂用于中低位直肠癌的新辅助放化疗。
术前新辅助同步放化疗，有助于器官保留，获得更高的完全缓解率、降低局部复发率，但可否降低远处转移甚至长期生存无定论。
治疗原则
T1/2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。
T3~4和/或N+患者，推荐先行术前新辅助放化疗，治疗后行再次评估。
T3~4和/或N+，但不适合放疗的患者，推荐在多学科诊疗模式（MDT）讨论下决定是否直接根治性手术治疗，或行单纯新辅助化疗后评估手术可能性
对保肛存在困难，但保肛意愿强烈者，可考虑增加间隔期联合化疗，包括全程新辅助治疗模式。
T4b期直肠癌的术前新辅助治疗建议在MDT指导下进行治疗。在长程同步放化疗或短程放疗之后，建议根据肿瘤退缩情况进行全身化疗，再进行手术。全身化疗方案可根据之前化放疗方案及疗效做出判断，建议间隔期化疗时长为2~6个疗程。
化疗方案
术前新辅助放化疗中，化疗方案推荐卡培他滨单药或5-FU持续输注；
有条件的医院，可在UGT1A1基因分型指导下调整伊立替康剂量的伊立替康联合卡培他滨方案同期化疗。
辅助化疗
术后进行的化疗叫辅助化疗，是直肠癌综合治疗的一个重要组成部分。
目的在于消灭根治术后可能存在的微小残留病灶。
术后辅助化疗能提高Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率。
Ⅰ期（T1~2N0M0）
不推荐术后辅助化疗，建议观察和随访。
Ⅱ期
根据是否有临床高危因素及微卫星状态制定方案 。
高危因素包括， T4、组织学分化差、脉管浸润、神经侵犯、术前肠梗阻或穿孔、切缘阳性或无法评价、切缘安全距离不足等。
无高危因素的患者，可根据微卫星状态选择是否行术后辅助化疗。微卫星为 MSI-H 或 dMMR， 建议观察和随访；若微卫星状态是 MSS或 pMMR，建议单药5-FU/LV持续静脉输注或口服卡培他滨进行辅助化疗。
有高危因素的患者，可行 CapeOx 或 FOLFOX 方案化疗。
Ⅲ期
术后推荐接受含奥沙利铂的双药联合化疗，对不能耐受奥沙利铂的患者，推荐单药5-FU/LV持续静脉输注或口服卡培他滨化疗。
化疗周期辅助化疗一般在术后4周左右开始应用，不迟于8周进行，目前认为应用疗程大多数为6～8个周期，可根据病情增加至12周期或有所减少。
姑息化疗
对已出现广泛远处转移的直肠癌患者，姑息化疗能延长生存期，提高生活质量。
化疗方案
具体化疗方案和化疗时间，需根据肿瘤的病理分期以及患者的身体状况，由专科医生制定并实施。
常见化疗方案如下：
CapeOx方案，卡培他滨＋奥沙利铂。
FOLFOX方案，奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸。
FOLFIRI方案，伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸。
FOLFOXIRI方案，奥沙利铂＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸。
含靶向药物的化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗、CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗。
特殊说明，如果肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或微卫星不稳定（MSI-H），则不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。
放射治疗
简称为放疗，是通过高能射线杀灭照射野内的肿瘤细胞。是重要的直肠癌局部治疗手段。
可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤。
主要包括新辅助放疗、辅助放疗、根治性放疗、姑息性放疗。
术前放疗
可缩小肿瘤并降低分期，提高手术去除率和降低局部复发率。
主要适用于Ⅱ～Ⅲ期中低位直肠癌。
术后放疗
可减少局部复发率。
适用于术前未行放疗，术后病理提示局部复发风险高的情况，比如环周切缘阳性、盆侧壁淋巴结转移等情况。
辅助放疗开始时间可根据患者伤口愈合及肠道功能的恢复等术后情况，进行适当延迟，建议不超过12周。总时长包括化放疗在内不超过6个月。
姑息放疗
可缓解局部症状。
适用于无法根治的晚期患者或复发病人。
适应证
Ⅰ期直肠癌局部切除术后，有高危因素者，推荐行根治性手术；如因各种原因无法进一步行根治性手术，建议辅助放疗。
Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗，推荐根据肿瘤位置并结合MRI提示的复发危险度进行分层治疗。推荐行新辅助放疗或新辅助同步放化疗。
Ⅱ~Ⅲ期直肠癌辅助放化疗，未行新辅助放化疗且术后病理学诊断为Ⅱ~Ⅲ期 直肠癌，根据全直肠系膜切除术质量、环周切缘状态、肿瘤距肛缘距离等术后病检结果，依据复发危险度分层，再决定是否行辅助放化疗。
Ⅰ~Ⅲ期直肠癌根治性放疗，因各种原因不能手术的患者，建议行根治性放疗联合同步化疗。主要使用长程同步放化疗。
姑息性放疗，由于高龄或系统性疾病不能耐受化疗和手术者，可给予单纯放疗。
其他治疗
预后
治愈情况
直肠腺癌的生存率与直肠癌大致相同。
直肠癌术后5年生存率达约50%以上。5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
Ⅰ期患者5年生存率超过90%。
直肠腺癌若能够尽早发现，及时治疗，预后较好。
出现淋巴结转移以及肿瘤浸润深度的增加，肿瘤局部复发可能性增加，预后较差。
预后因素
预后因素是指可能影响患者生存时间和生存质量的一系列因素。其中最理想的预后指标仍是TNM分期，不同的分期有的患者预后不同。
主要包括临床、病理及其他生物学因素等。更多内容可见直肠癌。
临床因素
患者的性别、年龄、身体以及心理素质。
病程、临床症状及并发症等。
肿瘤的部位、大小、性状和生长方式。
能够早诊早治，通过手术和放化疗，常能获得较好的预后。
病理因素
肿瘤的分化程度。
肿瘤的浸润深度、淋巴结转移及转移数目、远处转移。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡、易消化为主，可适当食用鸡蛋羹、面条汤等。
增加蛋白的摄入，如牛奶、瘦肉等。
适当食用猕猴桃、草莓等质地较软、富含维生素的新鲜果蔬，以保证营养均衡。
适当食用低脂、富含纤维素的食物（苦瓜、芹菜、芒果、燕麦），避免大便过干、过稀，保持排便通畅。
生活习惯
规律生活，注意休息，避免劳累。
保持心情舒畅。
家庭护理
口腔护理，协助患者漱口、刷牙等，以保证口腔卫生，增进食欲。
维持适宜环境，每天清扫房间并消毒，定时通风，保持温湿度适宜（室温18～22℃，湿度50%～70%）。
人造肛门的护理，人造肛门术后，初期家属应协助指套扩肛，保持肛门周围皮肤干燥。
会阴部的护理，无手术条件的患者，大便频繁，容易引起肛门会阴部湿疹和炎症，建议保持肛门会阴部清洁，可使用肛门坐浴的方式清洗。
随诊复查
随诊的重要性，定期随诊复查有助于及时发现复发和转移，及时调整治疗方案。
随诊时间，一般每3个月1次，共 2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。也可遵医嘱进行复诊。
复查时需做的检查项目，CEA、CA19-9监测、胸腹/盆CT或MRI、肠镜检查。
预防
直肠腺癌目前无法完全被预防，但是通过直肠腺癌筛查、改变生活方式、治疗相关疾病等可大大降低发病几率，更多内容可参考直肠癌。
直肠腺癌筛查
有家族遗传病史的人群，建议定期体检。年龄40～74岁的一般人群，建议定期体检。
直径大于1cm，伴绒毛状结构的直肠腺瘤患者，建议定期复查。
改变生活方式
控制体重，积极锻炼身体，身体质量指数（通过体重除以升高的平方计算得来，用于评估营养状况、胖瘦程度或者身体发育水平）尽可能控制在18.5~23.9kg/㎡。
保持良好的饮食习惯
每天饮食种类均衡多样，保证优质蛋白质，如鸡蛋、鱼 、牛奶等的补充。
避免进食高脂肪、油炸食物（肥肉、油条等），避免吃腌制食物。
治疗相关疾病
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
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