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早期乳腺癌
概述
处于组织学或临床早期阶段的乳腺癌称之为早期乳腺癌
早期乳腺癌可没有典型的症状,通常是由体检或筛查发现
病因复杂,包括内分泌、乳腺本身疾病、生殖相关、遗传、生活方式及环境等因素
手术治疗为主,辅以放疗、内分泌治疗、靶向治疗、化疗和免疫治疗
定义
早期乳腺癌是指病变处于组织学或临床的早期阶段,乳腺癌局限于乳腺,无远处转移,没有或甚少淋巴结转移;且经局部根治性切除术后大部分患者可获得长期生存。
通常是指TNM分期处于Tis~2N0~1M0,临床分期为0、I、II期的乳腺癌患者。
分型或分类
组织学分型
根据乳腺癌的组织学分型,可分为非浸润性乳腺癌、微小浸润性乳腺癌和浸润性乳腺癌。其中浸润性乳腺癌包括浸润性小叶癌、小管癌、筛状癌、黏液癌等。
浸润性导管癌是最常见的组织学分型。
分子分型
根据分子分型,早期乳腺癌可分为三大类型:激素受体(HR)阳性乳腺癌;人表皮生长因子受体-2(HER-2)阳性乳腺癌;以及雌激素受体(ER)阴性、孕激素受体(PR)阴性、HER-2阴性的三阴性乳腺癌(TNBC)。
其中HR阳性包括了ER阳性和/或PR阳性,占比最高,约为60%~70%;然后是HER-2阳性,占比约为15%~20%。占比最少的是TNBC,约为15%。
发病情况
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤,也是女性恶性肿瘤死亡的主要原因之一。研究显示,每8名女性中就有1名会罹患乳腺癌。
近年来,全球乳腺癌的发病率呈上升趋势。2020年世界卫生组织国际癌症研究机构发布的数据显示,乳腺癌已成为全球第一大癌。
不同国家、地区、机构发布的早期乳腺癌在所有乳腺癌中的占比情况差异较大,从20%~80%不等。
病因
致病原因
乳腺癌的病因比较复杂,多种因素可能与乳腺癌的发生密切相关。包括内分泌因素、乳腺本身疾病、生殖相关因素、遗传因素、生活方式及环境等因素。
内分泌因素
高水平的雌激素、孕激素与乳腺癌的发生密切相关。长期口服避孕药是乳腺癌的危险因素之一。
乳腺本身疾病
一侧乳腺癌的病史会增加对侧乳房发生乳腺癌的可能性。
生殖相关因素
月经初潮年龄小、首次生育年龄大于30岁、生育后未进行哺乳者、终身不育、绝经晚等会增加乳腺癌的风险。
遗传因素
乳腺癌、卵巢癌家族史;携带BRCA1/2基因突变人群患乳腺癌的风险较高。
生活方式及环境
不良生活方式,如饮酒、高脂肪高能量饮食、肥胖、长期缺乏体力锻炼等增加乳腺癌风险。长期接受电离辐射也与乳腺癌的发生相关。
发病机制
因升高的激素水平或异常的基因表达,导致乳腺上皮细胞异常增殖,最终形成原位癌或浸润癌。
症状
主要症状
早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征,不容易引起重视,通常是由体检或筛查发现并诊断。部分患者可表现为无痛性乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大。
乳房肿块
早期乳腺癌多为无痛性乳房肿块,表现为单发、质硬、边缘欠规则、活动欠佳。
乳头溢液
早期乳腺癌出现乳头溢液的临床少见。多见于管内癌、乳头状癌。
血性溢液多见,还可以为浆液性、水样溢液。
腋窝淋巴结肿大
早期乳腺癌多没有腋窝淋巴结肿大,即使有也是微转移或是1~3个同侧腋窝的肿大淋巴结。多为质硬、散在、可推动。
其他症状
肿瘤位于或接近乳头深部时,可能会导致乳头回缩。
就医
就医科室
乳腺外科/甲乳科/普外科
若体检或筛查发现乳房肿块,怀疑恶性可能时,建议及时就诊于乳腺外科/甲乳科/普外科,行病理学检查明确诊断,继而开展治疗。
放疗科/肿瘤内科
早期乳腺癌以根治性手术为主,并辅以分子分型基础下的综合治疗。包括内分泌治疗、靶向治疗、化疗、免疫治疗和放疗。因此,部分患者需放疗科或是肿瘤内科就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生会进行体格检查,乳房的视诊和触诊是必不可少的。女性朋友可能会对乳房检查心有芥蒂,请放心,并穿着易穿脱的衣物。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
乳房的形状有无异常,包括皮肤颜色,皮肤水肿或橘皮样外观等?
有无乳头凹陷,有无左右不对称?
乳房有无肿块,有无乳头溢液?
腋窝、锁骨上下有无淋巴结肿大
病史清单
家族中是否有乳腺癌等恶性肿瘤病史?
乳腺是否接受过手术?是否植入假体(隆胸)?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规、尿常规、生化检查等;
影像学检查:乳腺超声、乳腺钼靶、CT、磁共振成像(MRI)等;
专科检查:肿瘤标记物、基因学检测、病理学检查等;
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
是否长期服用激素类药物?如避孕药。
诊断
诊断依据
病史
月经史、婚育史、哺乳史等,既往乳房疾病史。
家族乳腺癌或其他肿瘤病史。
临床表现
早期乳腺癌患者可没有特异性临床表现,部分患者可有无痛性乳房肿块、乳头溢液,少数患者可有腋窝淋巴结肿大。
早期乳腺癌患者没有全身转移相关的临床表现。
影像学检查
乳腺B超
可用于乳腺癌的筛查和术后复查。优势在于可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。
乳腺B超的结果一般使用BI-RADS分类标准,从轻到重可分为6类。4B及以上代表恶性可能性大,需活检明确诊断。
乳腺钼靶
可用于乳腺癌患者的筛查和术后复查。
MRI检查
协助诊断乳腺癌,特别是乳腺B超等无法明确时。还可以用于乳腺癌的分期和术后复查。
CT检查
有助于乳腺癌的分期,可评估是否有乳腺癌的远处转移。
正电子发射计算机断层成像(PET-CT)检查
通常不用于早期乳腺癌的评估,当怀疑存在远处转移时,可协助疾病的分期和术后复查。
乳管镜
若患者以乳头溢液为首发症状时,可通过乳管镜诊断乳管内微小病变或进行乳管内病变的定位。
实验室检查
肿瘤标志物
目前尚无乳腺癌特异性的肿瘤标志物,临床常用的有糖类抗原15-3(CA15-3)、癌胚抗原(CEA)。
病理学检查
针对临床可触及的乳腺肿块、或是需要借助影像学检查(如超声或CT)进行定位的肿块,进行病理学检查是诊断早期乳腺癌的金标准。
常用的病理学检查方法有针吸活检、空芯针穿刺活检和手术切除活检。
组织学分级
浸润性乳腺癌可分为低级别、中级别和高级别。级别越高,危险度越高。
免疫组化及分子分型
通常需要对所有乳腺浸润性癌进行雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体-2(HER-2)及Ki-67免疫组化染色检测。如果HER-2结果为“2+”时,需进一步做原位杂交检测,明确HER-2阳性或阴性。
根据ER、PR、HER-2和ki-67的检测结果,可以将乳腺癌分为4种分子亚型:Luminal A型、Luminal B型、HER-2阳性型及三阴型。
针对不同的分子分型,需要选择不同的全身治疗方案。其中,ER和/或PR阳性,通常采用内分泌治疗;HER-2阳性,通常选择靶向HER-2治疗;三阴型,通常选择化疗。
乳腺癌的分子分型
分型ERPRHER-2Ki-67
Luminal A型++,≥20%-<14%
Luminal B型(HER-2阴性)++,<20%或--≥14%
Luminal B型(HER-2阳性)+任何+任何
HER-2阳性 (HR阴性)--+任何
HER-2阳性 (HR阳性)+任何+任何
三阴性 ---任何
乳腺癌的分期
早期乳腺癌通常指的是TNM分期处于Tis~2N0~1M0,临床分期为0、I、II期的乳腺癌患者。
TNM分期
乳腺癌的TNM分期是依据美国癌症联合委员会(AJCC)制定的分期系统,适用于乳腺浸润性癌、乳腺导管原位癌。包括T、N、M三要素。
T:代表原发肿瘤的范围,主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N:代表区域淋巴结转移的情况,包括转移的个数和区域范围。
M:代表远处转移情况,提示肿瘤已累及其他器官。
临床分期
根据不同的TNM分期,最后确定出患者总的临床分期(预后分组),用罗马字母I、II、III和IV期表示。
乳腺癌的临床分期(AJCC第八版)
总体分期TNM分期
0TisN0M0
ⅠAT1N0M0
ⅠB T0N1miM0、T1N1miM0
ⅡA T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0
ⅡB T2N1M0、T3N0M0
ⅢA T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T3N2M0
ⅢBT4N0-2M0
ⅢC任何T、N3M0
任何T、任何N、M1
鉴别诊断
乳腺良性肿瘤
相似点:乳腺癌和乳腺纤维腺瘤、乳房囊肿等多种乳腺良性肿瘤均可表现为乳房肿块。
不同点:肿块的性质不同,乳腺癌的无痛性肿块边缘欠规则,活动度差。乳腺纤维腺瘤等良性肿瘤的肿块多表面光滑,活动良好。组织病理学检查有助于鉴别。
治疗
治疗目的:实现早期乳腺癌的临床治愈。
治疗原则:早期乳腺癌以手术治疗为主,辅以放疗、内分泌治疗、靶向治疗、化疗和免疫治疗
治疗方案有局部治疗和全身治疗。局部治疗包括手术治疗和放射治疗。全身治疗包括内分泌治疗、靶向治疗、化疗和免疫治疗。当全身治疗发生在手术前称之为新辅助治疗,当全身治疗或放疗发生在手术后称之为辅助治疗。
根据乳腺癌的分子分型,选择不同的全身治疗方案。
激素受体(HR)阳性,即雌激素受体(ER)阳性和/或孕激素受体(PR)阳性的乳腺癌全身治疗多首选内分泌治疗。
表皮生长因子受体-2(HER-2)阳性乳腺癌全身治疗首选抗HER-2靶向治疗。
三阴性乳腺癌全身治疗以化疗为主,部分患者可选择免疫治疗。
手术治疗
早期乳腺癌需进行根治性手术。手术范围包括乳房和腋窝淋巴结两部分。
手术方式主要有保留乳房手术、乳房切除术、乳腺癌改良根治术和乳房重建手术等。
腋窝淋巴结的处理包括前哨淋巴结活检(SLNB)和腋窝淋巴结清扫。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移,SLNB结果为阴性的患者可以免除腋窝淋巴结清扫。
保留乳房手术
保留乳房手术即保乳手术,其能够最大程度保留乳房的完整性,减少因手术因素导致的乳房外观改变,有助于缓解患者术后不良情绪。
保乳手术是大部分早期乳腺癌患者首选的治疗方案。需严格把握保乳手术的适应证。
乳房切除术
对于不具备保乳手术条件或不同意接受保乳手术的早期乳腺癌患者,可选择乳房切除术。
改良根治术
乳腺癌改良根治术包括了全乳腺切除加腋窝淋巴结清扫,是腋窝淋巴结阳性早期乳腺癌患者首选的治疗方案。
乳房重建手术
乳房重建手术适合因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性,或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。
根据乳房重建的时机,可分为即刻重建、延期重建和分期即刻重建三种。
根据重建的材料,乳房重建分为自体组织(皮瓣)重建、植入物重建和联合两种材料的重建。
放疗
原则上行保乳手术的患者均需要进行术后的辅助放疗。特殊情况下由医生评估是否可不行保乳术后的放疗。
放疗照射的范围需综合术前肿瘤累及的范围、手术情况等决定。早期乳腺癌的术后放疗可能涉及全乳房、锁骨上下、腋窝淋巴结引流区等。
内分泌治疗
激素受体(HR)阳性,即雌激素受体(ER)阳性和/或孕激素受体(PR)阳性的乳腺癌全身治疗多首选内分泌治疗。
治疗前需了解患者的月经状态,判定卵巢功能状态后,对于绝经前和绝经后患者,制定合理的内分泌治疗方案。
内分泌治疗药物有ER调节剂他莫昔芬;芳香化酶抑制剂(AI)阿那曲唑、来曲唑、依西美坦;卵巢去势药物戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林;ER抑制剂氟维司群;以及细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)4/6抑制剂哌柏西利、阿贝西利、达尔西利。
术后辅助内分泌治疗通常持续至少5年,治疗过程中需关注患者妇科、骨质健康等。
靶向治疗
抗HER-2靶向药物是HER-2阳性乳腺癌患者的首选全身治疗方案。包括术前的新辅助靶向治疗和术后的辅助靶向治疗。
目前我国可及的抗HER-2治疗药物主要有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼、恩美曲妥珠单抗(T-DM1)、吡咯替尼等。
主要的不良反应有心脏毒性如左室射血分数下降、心力衰竭
化疗
ER、PR及HER-2均阴性的三阴性乳腺癌通常选择化疗作为全身治疗的方案。
常用的化疗类药物有蒽环类、紫杉类、铂类、烷化剂、抗代谢类等。其中蒽环类有多柔比星表柔比星等;紫杉类有多西他赛、白蛋白紫杉醇等;铂类有卡铂等;烷化剂有环磷酰胺;抗代谢类有氟尿嘧啶吉西他滨、卡培他滨等。
常见的化疗不良反应为骨髓抑制,必要时需对症使用升白细胞、升血小板等药物治疗。
免疫治疗
免疫治疗是利用人体的免疫机制,增强患者自身的免疫功能,达到杀伤肿瘤细胞的目的。
目前在我国获批用于早期乳腺癌的免疫治疗药物有帕博利珠单抗。程序性死亡配体-1(PD-L1)表达综合阳性评分(CPS)≥20的早期高危三阴性乳腺癌患者,可选择帕博利珠单抗联合化疗新辅助治疗,并在手术后继续帕博利珠单抗单药辅助治疗。
预后
治愈情况
研究显示,Ⅰ期乳腺癌患者的5年生存率可达90%~95%;Ⅱ期乳腺癌患者的5年生存率可达70%~80%。
5年生存率是指经过综合治疗后,生存期达5年及以上患者的占比情况。乳腺癌患者的生存情况受多种因素的影响,因此每个早期乳腺癌患者具体的生存期需咨询临床医生。
预后因素
早期乳腺癌的预后受肿瘤的病理类型、疾病的临床分期、分子标记物等多种因素影响。
年龄、激素受体状态、HER-2状态、脉管瘤栓、肿瘤增殖指数等多种临床病理参数均能影响乳腺癌的预后。
危害性
早期乳腺癌患者可有局部复发、淋巴结转移和远处转移。
出现其他组织器官的远处转移时,往往提示预后不良。常见的转移部位有骨、肝、脑和肺。
晚期患者的生存期明显短于早期患者。对于晚期患者,治疗目的是尽可能延长生存期,改善生活质量。
日常
日常管理
生活管理
戒烟戒酒,养成良好的生活作息习惯。
达到和保持健康的体重。营养不良或体重过轻的患者,可制订并施行营养改善计划。超重和肥胖的患者,可接受个体化的饮食及运动减重指导。
有规律的参与中等强度的体力运动。如快走、慢跑、跳舞、游泳等。
已行腋窝淋巴结清扫的患者,术后可行上肢功能训练。
有生育需求的患者,应在接受治疗前与医生充分沟通,选择合适的生育功能保护措施。
饮食管理
推荐低脂、高蛋白饮食。多进食新鲜蔬菜水果,适当补充高钙食物。少吃精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂牛奶和油炸食品等。
接受长期内分泌治疗的患者,必要时需在医生指导下补充钙剂,避免骨质疏松等。
避免自行补充含激素类食物。
心理支持
加强与患者的沟通,关注患者的心理状态,减少焦虑、抑郁等其他不良情绪。
帮助患者寻找积极的生活目标,重拾对生活的信心。积极回归社会,尽可能地恢复社会角色。
病情监测与随访
重视术后随访,建议术后两年内每3个月进行1次,3~5年内每半年检查1次,5年以后可考虑每年复查。随访期间如有不适,可不拘泥于复诊时间,及时就诊。
随诊时应注意肿瘤复发相关的症状,包括局部复发如乳房新发肿块;淋巴结转移如腋窝、锁骨上下淋巴结肿大;远处转移如骨痛、胸痛、呼吸困难、腹痛及持续性头痛等。
随诊项目包括:实验室检查如血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等;影像学检查如乳腺钼靶、B超、MRI等。如果服用他莫昔芬,还需定期进行妇科检查及妇科超声。如果服用芳香化酶抑制剂,还需监测骨密度。
预防
一级预防即病因预防,通过控制病因或危险因素预防乳腺癌的发生,是最积极、最根本的预防手段。如养成良好作息习惯,保持健康体重等。
二级预防是指早发现、早诊断及早治疗。通过普查,早期筛查乳腺癌。特别是针对高风险人群,可明显降低其患病率和病死率。
乳腺自查:未绝经的女性可在月经来潮后7~14天进行,每月一次。
乳腺体检:医生观察和触摸,检查乳房的形态、皮肤、乳头乳晕、周围淋巴结等。
乳腺超声:乳腺组织致密的绝经前女性,超声可作为辅助手段。
乳腺钼靶:适用于大于40岁并有高危因素的女性,但不建议短期内反复进行。
乳腺核磁:疑似病例,可行核磁进行补充检查,帮助诊断。
三级预防即康复预防,主要为确诊患者提供各种治疗手段,提高生存率及康复率,包括防止肿瘤复发、转移,减少术后疼痛及其他并发症等。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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