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原发性肝癌
概述
原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，可侵犯邻近器官和血管
早期症状不明显，中晚期出现肝区疼痛、腹水、黄疸、消瘦、食欲下降等表现
主要与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素和遗传因素等相关
手术治疗为主，辅以介入化疗治疗、放射治疗和靶向免疫治疗
定义
原发性肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞，可侵犯邻近器官和血管，75%～85%为肝细胞型肝癌。
原发性肝癌早期症状不明显，中后期主要表现为肝区疼痛、乏力、腹水、消瘦、恶心呕吐等症状。
分型和分类
根据病理学类型不同分类
肝细胞型肝癌：占原发性肝癌的75%~85%，容易经门静脉系统在肝内播散而出现肝内转移,也容易在门静脉内形成癌栓,引起门静脉高压表现。
发病情况
在中国，原发性肝癌是第4位常见恶性肿瘤和第2位肿瘤致死病因。
男性发病率高于女性。
病因
致病原因
不同地区肝癌的致病因素不尽相同。在我国病毒性肝炎（乙型和丙型）、食物中黄曲霉毒素污染以及水污染，被认为是主要的危险因素。另外，在我国北部地区，饮酒、肥胖、糖尿病、吸烟、遗传等因素，亦可能发挥重要作用。
病毒性肝炎
是原发性肝癌最主要的致病因素，其中乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）最常见。
肝炎可进一步发展为肝硬化，多数原发性肝癌是由各种原因导致的肝硬化发展而来，尤其是在乙型肝炎、丙型肝炎基础上形成的结节型肝硬化。
黄曲霉毒素
黄曲霉毒素（AFB1）是最强的致癌物，与原发性肝癌密切相关。AFB1影响一种预防细胞生长过快的基因的表达，使基因失去控制细胞生长的能力，从而导致细胞异常生长。
温暖潮湿的环境容易出现该毒素，谷物中AFB1污染较普遍，如玉米、小麦等。
长期饮酒
诱发因素
遗传因素：有肝癌家族史和遗传史的人群患癌风险增高，可能与家族饮食习惯或居住环境有关。
吸烟：吸烟可诱发肝癌，且风险随吸烟量的增加而增加。
肥胖：肥胖患者易患非酒精性脂肪肝，进而增加肝硬化甚至原发性肝癌的患病风险。
高危因素和易患因素
具有下列任何危险因素者，为原发性肝癌的高危人群。
乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染人群。
过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎的人群。
其他原因引起的肝硬化。
有肝癌家族史人群，尤其是年龄>40岁的男性。
症状
原发性肝癌早期患者大多无症状，多在体检中发现异常。中晚期患者可出现肝区疼痛、乏力、腹水、消瘦、恶心呕吐等症状。
主要症状
肝区疼痛
表现：癌肿迅速生长使包膜绷紧，肝区出现疼痛。
性质：最常见的症状，疼痛多是持续性胀痛或钝痛。
伴随症状：病变范围扩大侵犯膈肌，疼痛可放射至右背部或右肩。
消化道症状
表现：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
性质：以食欲缺乏和腹胀最常见。
发生部位：胃、肠道。
腹水、黄疸
患者出现肝功能不全时，可出现腹水，皮肤、眼白发黄。
全身性症状
表现：乏力、进行性消瘦、体温升高。
发生部位：全身。
性质：发热多为低热。
其他症状
自发性低血糖
红细胞增多症
可能是由循环中红细胞生成素增多引起，一般实验室检查可发现。
并发症
原发性肝癌可引起肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血等并发症。
肝性脑病
原发性肝癌晚期最严重的并发症，又称为肝昏迷，严重者可死亡。
主要表现为行为性格改变、说话不清、注意力不集中、智力障碍、躁狂、昏迷等。
上消化道出血
合并肝硬化的原发性肝癌，当门静脉压力过高时会引起食管或胃底静脉曲张，严重时破裂出血。
主要表现为呕血、黑便、贫血、头晕等。
肝癌结节破裂出血
肝癌组织坏死或者发生液化可致肿瘤自发破裂，或者身体受外力撞击也可破裂。
主要表现为腹腔内出血，患者剧烈疼痛，严重者可导致死亡。
就医
就医科室
肝胆外科
肿瘤科
当原发性患者出现癌转移，根据病情需要转入肿瘤科接受系统规范治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议穿方便穿脱的衣物，以便于医生进行体格检查。
特别提醒：就医前可留意大便颜色有无改变。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有肝区疼痛等症状？
是否有恶心呕吐、腹胀、食欲下降等消化道症状？
是否有乏力、消瘦、发热等全身性症状？
这些不适症状从什么时候开始的？
这些不适症状有没有加重或缓解因素？
病史清单
既往是否有慢性肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪肝等病史？
直系亲人是否患过肝癌？
是否有长期吸烟、饮酒的习惯？
从事何种职业？是否较多接触黄曲霉素等致癌物质？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：肿瘤标志物检查。
影像学检查：超声检查、MRI检查、DSA检查、CT检查。
病理学检查：肝活检穿刺检查、组织病理学检查。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
慢性肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪肝等病史。
有肝癌等家族史。
AFB1等致癌物质长期接触史。
长期饮酒、吸烟史。
临床表现
症状
体征
触诊时可发现患者肝区肿块，局限性隆起，质地坚硬，有压痛。
实验室检查
肿瘤标志物检查
评估患者有无肿瘤。
对血清AFP阴性人群，可以借助PIVKAⅡ、miRNA检测试剂盒、AFP-L3等辅助早期诊断。
单纯检查肿瘤标志物一般不需要空腹。但往往同时需要进行肝肾功能的检查，为保证检查结果准确性，一般空腹状态下采血，患者应提前禁食禁水8小时。
影像学检查
超声检查
了解肿瘤的位置，大小，邻近组织情况。
超声显像具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
一般超声检查可发现直径≥1cm的病灶，肝脏出现较大病变时肝区可有局限性隆起，邻近组织有受压表现，肝门部受压可出现肝内胆管扩张。病灶周围有异常走向的动脉血流，病灶内部血流较多，且不规则。
还可行超声造影检查来进一步了解肿瘤的血液供应情况来帮助明确肿瘤的性质。
一般空腹检查，禁食禁水8小时。
增强CT检查
直观了解肝脏肿瘤大小、位置、血运及有无转移。
是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的常用影像学检查方法。
原发性肝癌CT检查一般可发现肝内低密度、多发占位病灶，多呈圆形或椭圆形，浸润生长的肿瘤边界模糊，生长缓慢的病灶可形成假包膜，边缘清晰。
增强CT时动脉期病灶的密度高于周围肝组织，门脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质，呈“快进快出”表现。
进行检查时需要将全身金属物品摘除。对碘过敏及肾功能不全的患者不宜行增强CT检查。
增强MRI检查
直观了解肝脏肿瘤大小、位置、血运及有无转移。
是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
多参数MRI 在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面，较动态增强CT具有优势。
原发性肝癌患者MRI检查T1加权像病灶多表现为低信号，少数病灶呈高信号或等信号。T2加权像多为高信号。
当肿瘤内有坏死、出血等时，信号不均匀。增强后也表现出类似CT的“快进快出”特征。
检查前需要提前摘下饰品、含金属的活动假牙等。
数字减影血管造影检查（DSA检查）
目的：显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色、肝肿瘤数目、大小及其血供情况。
意义：多采用经选择性或超选择性肝动脉进行检查，原发性肝癌DSA检查可发现肝脏供血动脉轻度增粗、动静脉出现分流情况，肿瘤血供多、肿瘤染色均匀。明确病灶后可进行化疗栓塞（TACE）治疗。
注意事项：严重心肾功能不全、有出血倾向、凝血功能障碍及碘过敏的患者禁忌做此检查。
病理检查
组织病理学检查
目的：明确病变的性质，明确诊断的金标准。
取材方法：一般在手术过程中在肿瘤周边区域选取标本，采用7点基线取材法，在肿瘤的时钟位12点、3点、6点和9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处按1∶1取材。单个肿瘤最大径≤3cm的小肝癌，应全部取材检查。
意义：原发性肝癌患者行病理组织检查可以发现大量的肿瘤细胞。
肝癌穿刺活检
目的：对缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变进行肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。
取材方法：通常在超声或CT引导下进行，可以采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得病灶组织，穿刺部位应选择影像检查显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。
意义：原发性肝癌患者行穿刺活检后标本送检可以发现肿瘤细胞。
注意事项：血小板过低、出凝血功能障碍的患者不宜行此检查。
分期
根据中国的具体国情及实践积累，从患者体力活动状态、肝肿瘤及肝功能情况三个角度出发，建立中国肝癌的分期方案（Chinalivercancerstaging,CNLC）。
原发性肝癌CNLC分期如下：
| 分期 | 活动状\n态得分 | 肝功能\nChild-Pugh分级 | 肿瘤\n数目及大小 | 影像学可见血管癌栓 | 肝外\n转移 |
|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰa | 0~2分 | A/B级 | 1个，直径≤5cm | 无 | 无 |
| Ⅰb | 0~2分 | A/B级 | 1，直径≥5cm或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm | 无 | 无 |
| Ⅱa | 0~2分 | A/B级 | 2~3个，直径≥3cm | 无 | 无 |
| Ⅱb | 0~2分 | A/B级 | 4个，任何直径 | 无 | 无 |
| Ⅲa | 0~2分 | A/B级 | 任何 | 是 | 无 |
| Ⅲb | 0~2分 | A/B级 | 任何 | 任何 | 任何 |
| Ⅳ | 3~4分 | C级 | 任何 | 任何 | 任何 |
鉴别诊断
继发性肝癌
相似点：二者均可出现右上腹痛、右上腹包块。
不同点：
原发性肝癌结节可多发，也可表现为单个，一般有慢性肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪肝等病史，血清AFP多呈阳性。除肝脏外，其他部位一般无原发癌。
继发性肝癌大多为多发性结节，临床上大多无肝病背景，血清AFP多呈阴性，CEA等其它肿瘤标记物可升高。一般有其他部位的原发癌病史，最常见原发癌是大肠癌。胸腹部CT、胃镜肠镜等检查可能发现原发癌即可鉴别二者。
肝脓肿
相似点：二者均可出现肝区疼痛、发热的症状。
不同点：
原发性肝癌一般实验室检查可发现AFP显著升高，超声、增强CT时等影像学多表现为实性病灶，增强时可表现为快进快出模式。一般超声、CT检查可鉴别二者，少数情况下肝癌内部出血坏死继发感染可表现的类似肝脓肿，必要时可行穿刺活检进行鉴别诊断。
肝脓肿实验室检查可发现白细胞和中性粒细胞计数升高，超声检查常可发现脓肿的液性暗区，四周多有较厚的炎症反应区，增强CT可见到肿块周边的炎症反应带，厌氧菌感染时脓肿中心可见气体影。
治疗
治疗目的：最大程度清除肿瘤，防止复发，延长患者寿命。
治疗原则：根据患者病情选择合适的治疗方案，手术治疗为主，辅以介入化疗、放疗和靶向免疫治疗。
手术治疗
肝切除术
适应证：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤，适用于肝脏储备功能良好的CNLC Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期原发性肝癌患者。
禁忌证：不适宜手术切除的原发性肝癌不宜行此手术。
术后护理：术前需要用生理盐水灌肠，术后保持大便通畅，避免肠道内氨的产生，定时监测血氨的变化。术后需要常规吸氧3~5天，促进肝功能的恢复。术后密切观察患者神志变化、皮肤巩膜、尿液颜色，谨防出现肝衰竭、肝性脑病等并发症。
肝移植术
适应证：是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的原发性小肝癌患者。
禁忌证：出现癌转移、年龄过大、合并严重心肾疾病为手术禁忌证。
注意事项：肝移植术后需要减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用以mTOR抑制剂(如雷帕霉素、依维莫司)为主的免疫抑制方案等有助于减少肿瘤复发，提高生存率。
术后护理：由于供肝冷冻，肝移植术后需要密切监测体温，必要时使用电热毯保暖、调高室温、加热器输液等为患者保暖，预防体循环温度过低而出现心率紊乱等。术后严密观察患者的脉搏、心率、血压、SPO2等生命体征，需要心电监护，并低流量吸氧。
消融治疗
适应证：适用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移且肝功能Child-PughA/B级的原发性肝癌患者，3cm以内的肝癌消融效果与肝切除类似。
禁忌证：出现癌转移、年龄过大、合并严重心肾疾病为手术禁忌证。
注意事项：消融治疗后需定期复查动态增强CT、多参数MRI扫描、超声造影和血清学肿瘤标志物，以评价消融效果。
手术过程：消融治疗主要指借助影像技术，对对肿瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一种治疗手段。常用方法包括冷冻消融、微波消融、无水乙醇注射治疗等。消融范围包括至少5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。
术后护理：围手术期患者应以流质、容易消化的食物为主，避免刺激性的食品。术后采取高半卧位，以降低对肝包膜刺激，避免影响膈肌出现呼吸不畅、胸闷的情况。
化疗
经动脉化疗栓塞术
适应证
肝癌常用的非手术治疗方法，适用于：
有手术切除或消融治疗适应证，但由于高龄、肝功能储备不足、肿瘤高危部位等非手术原因，不能或不愿接受上述治疗方法的CNLCⅠa、Ⅰb和Ⅱa 期肝癌患者。
CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-PughA/B级，ECOGPS评分0～2。
门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架植入可以恢复门静脉血流的肝癌患者。
肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血的肝癌患者。
具有高危复发因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者手术切除后，可以采用辅助性TACE治疗，降低复发、延长生存。
初始不可切除肝癌手术前的TACE治疗，可以实现转化，为手术切除及消融创造机会。
肝移植等待期桥接治疗。
肝癌自发破裂患者。
禁忌证
肝性脑病等严重肝功能障碍、无法纠正的凝血功能障碍、严重感染为化疗禁忌证。
常用药物
注意事项
化疗可出现栓塞后综合征的并发症，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。该类药物一般需要避光保存，用药期间注意摄入充足的营养，少食多餐。
术后护理
术后患者需要平卧、患侧制动，避免过早剧烈活动，以免出血。栓塞术后可出现组织坏死的发热，对症处理即可。术后应多喝水，促进代谢产物的排出。
放疗
主要作用：通过高能射线来杀死癌细胞，抑制癌细胞的生长。
适应证：适用于无手术切除或消融治疗适应证或不愿接受有创治疗的CNLCⅠa、部分Ⅰb期原发性肝癌患者。
禁忌证：肝内病灶弥散分布、CNLCⅣ期的原发性肝癌患者。
注意事项：放射治疗前不宜进食，以免引起放射性厌食。每次放射治疗结束静卧至少30分钟。患者应多饮水，促进毒素排出。
不良反应：放射治疗后患者可出现放射性皮炎（皮肤红肿、脱屑）、恶心、呕吐、乏力等不良反应。
靶向和免疫治疗
晚期原发性肝癌也可以进行靶向和免疫治疗，具体可以参考肝癌的靶向与免疫治疗。
预后
治愈情况
总体预后情况
未治疗
原发性肝癌不能自愈。
原发性肝癌未治疗，可发生周围淋巴结转移及邻近器官转移，致其死亡。
治疗后
早期及时积极进行药物以及手术治疗，原发性肝癌程度较轻、免疫状态尚好且手术切除彻底者，预后较好，术后5年生存率为40％～70％。
中晚期患者的生存期会略微缩短，在肝细胞癌治疗手段中，手术切除后5年生存率为30％～50％。若患者只能接受姑息治疗5年生存率一般为10％～20％。
未经治疗者一般仅生存3～6个月。
预后因素
一般预后因素
原发性肝癌预后与肿瘤分期、体能状态、有无发生转移等因素相关。
早诊早治：原发性肝癌若能早期及时诊断，通过手术和放化疗，一般能获得相对较好的预后。若发现较晚，积极治疗后仍预后很差。
体能状态：身体素质较好，体能状态较好的患者预后相对较好。
有无发生转移：未发生癌细胞转移的原发性肝癌预后较好。
Okuda系统
与TNM分期不同，Okuda提出的预后评分系统包括了肿瘤大小以及肝硬化严重程度的3个测量指标(即腹水量、血清白蛋白和胆红素水平)。
Okuda系统并不根据血管浸润或淋巴结转移的存在与否来对患者进行分层。因为大多数根据此系统分期的患者不适合进行切除术，这是一个纯粹的临床评分系统。
CLIP评分
也是肝细胞癌预后评分系统。它结合了肿瘤相关特征肿瘤的肉眼形态、AFP水平及是否存在门静脉血栓)与肝硬化严重程度指数，以确定预后评分，范围为0-6分。
其他
肿瘤的组织学类型、血清甲胎蛋白水平、变异型雌激素受体、乙型或丙型肝炎等因素都与肝癌的预后关系密切。
日常
日常管理
饮食管理
合理安排饮食，注意多吃富含营养易消化的食物，如面条汤、小米粥等。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜，补充机体所需的维生素，促进恢复。
少吃高脂肪胆固醇的食物如肥肉、牛排、蛋糕、冰淇淋等。
需戒除烟酒，多饮水。
合并肝硬化食管静脉曲张的患者应当软食，避免质硬的食物划破曲张的静脉，造成出血。
有过肝性脑病的患者注意控制蛋白的总摄入量，保持大便通畅。
生活管理
避免劳累，规律作息，保证充足的睡眠。
日常生活中需要适当运动，提高身体素质，避免免疫力低下。
心理支持
家属应鼓励患者及时讲出心理感受，并及时开解、疏导患者。
家属应给予患者充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，安慰患者。
病情监测
患者日常应注意观察身体变化情况，若再次出现肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦等症状，应及时就医。
随诊复查
随诊的重要性：对原发性肝癌患者而言，随诊复查至关重要，可及时监测肿瘤有无复发及转移。
随诊的时间：原发性肝癌患者，术后第1~2年，建议每3个月随访1次；超过2年，每6个月随访1次。
复查时需要做的检查项目：复查一般行血液肿瘤标志物，超声检查、核磁共振检查、CT检查等。
预防
预防措施
远离黄曲霉毒素等致癌物质，不吃发霉的玉米、小麦等谷物。
养成良好的生活方式：早睡早起，避免熬夜、吸烟、饮酒、适当锻炼。
有慢性肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪肝的患者，应积极治疗原发病。
筛查
有肝癌等家族史的人群应定期体检，以便及时发现疾病。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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