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先天性胫骨假关节
概述
先天性胫骨假关节（CPT）是一种罕见的疾病，其特征为胫骨节段性发育异常、无正常骨形成，伴随成角畸形、病理性骨折和骨不连接。由于发育异常所致胫骨的畸形和特殊类型的不愈合，最终形成局部的假关节。常合并有Ⅰ型神经纤维瘤病。本病预后极差，一旦骨折，几乎不能自愈。
病因
先天性胫骨假关节发病原因目前尚不完全清楚。
症状
典型的先天性胫骨假关节畸形是患儿的小腿中1/3处向前弯曲畸形或假关节外形，患肢短缩。临床最常使用的分型方法为Crawford分型。
Crawford分型的四种类型都有胫骨前弓（1986年）。
1.Ⅰ型
在畸形的顶点能够观察到骨髓腔通畅、皮质骨增厚。这种类型的患者常有好的预后，一些甚至可能不会发生骨折。
2.Ⅱ型
II型的定义是细小的髓腔和骨皮质增厚，和骨小梁的缺失。
3.Ⅲ型
III型的特点是囊性病变，这种类型的患者可能会骨折。这种类型的假关节患者会早期骨折，因此需要早期的治疗。
4.Ⅳ型
IV型胫骨假关节表现为胫骨假关节和可能的腓骨不愈合。
检查
1.常规X线片
疾病不同过程有不同的影像学改变。畸形的进一步发展后会发生骨不愈合。常规的X片显示薄而萎缩的或宽而肥大的胫骨，通常近端是杯状和远端是尖的。假关节发生在胫骨远端的1/3，也可发生在任何水平。腓骨常受到累及。
2.磁共振成像
磁共振成像（MRI）能为CPT疾病的范围提供有价值的信息，有助于术前精确规划切除的边界。与标准的X片相比，在假关节形态和软组织毗邻方面，MRI能提供更精确的数据。假关节的位置在脂肪抑制像和T2加权图像是高信号，在注入钆酸胺对比增强后T1加权图像呈现轻微的低信号。假关节处的骨膜为厚的软组织层。所有患者这层增厚的骨膜在脂肪抑制像和T1加权对比增强像显示高信号。MRI可发现深部软组织神经纤维瘤。
CPT的患者常规用X片诊断和随访过程中，MRI可推荐作为一种辅助的检查。
3.CT
CT常能证实含硬化组织的溶骨性病变。
诊断
根据临床表现及X线检查即可作出诊断。
治疗
1.新生儿期
石膏或支具保护：诊断确立后，不管是哪一型均应保护，防止外伤以免骨折后形成假关节。一部分囊性型的患儿，避免骨折，可以行刮除植骨术。部分患儿即使日后假关节的发生不可避免，由于保护得当而推迟发生的时间，待患儿年龄增长也可提高手术成功率。甚至一部分弯曲型的患儿在有效的防护下可获得满意的结果。如走路前以石膏托或石膏管型固定，定期更换，患儿开始走路后以轻便支具保护。部分患儿胫骨弯曲畸形逐渐减轻，最后髓腔通畅，完全恢复到正常骨质，避免了假关节的形成。
2.较大儿童期
（1）联合手术
1）骨膜/骨移植
带血管腓骨移植术是目前较好的治疗方法，但再骨折形成假关节常有发生，尤其在骨远端融合处。
2008年Thabet等报道用完整切除病变骨膜和结合游离骨膜移植、骨移植、胫腓骨用髓内棒、Ilizarov外固定器来提高骨折的愈合率和降低再骨折率。作者在两个中心回顾性调查了20例患儿。最少随访2年（平均4.3年）。所有患儿在初期手术后获得愈合。20例中8例发生10次再骨折，7例在行第二次手术时治疗再骨折和成角畸形。3例再骨折的患者用BP辅助治疗，这3例后来没有发生再骨折。这20例中，没有患者截肢。所有患者均戴支具至骨骼成熟。认为这种术式是一种有效的治疗方法。然而，不能证实骨膜移植的直接效应，因为作者用了除骨膜移植以外的其他方法。
2）髓内棒结合皮质骨移植
2011年Shah等报道38例CPT有11例使用该手术方法治疗，其中有9例获得愈合。有2例在进一步手术后获得愈合。最后随访的平均年龄是18.4岁，所有患儿均愈合，尽管10例有持续性的腓骨假关节。10例因不同情况而经历了21次继发性手术。最后随访时7例胫骨前中段弯曲（5～28度），5例踝外翻。患肢平均短缩2.6厘米，只有1例使用足底可升高支具的患儿患肢短缩8厘米。有3例拆除经足踝的髓内棒后，踝关节运动满意。患儿使用美国足踝协会后足踝部评分在70～98分之间。所有患儿均无疼痛。对侧胫骨骨皮质供区没有并发症。作者得出结论：CPT使用假关节切除、髓内棒固定、皮质骨移植治疗是非常有效的。从对侧胫骨取骨皮质做骨移植的抗骨吸收能力比用松质骨要强，使用皮质骨移植的最初愈合率比使用松质骨高。但部分患儿将需要行额外的手术去治疗再骨折和其他的并发症。
3）Ilizarov环形外固定器联合髓内棒
2012年Agashe等复习了2003年～2008年间15例CPT，用Ilizarov外固定器和顺行髓内棒治疗。手术时患儿平均年龄7.5岁，平均肢体长度差异是2.5cm，术后平均随访4.5年，对患儿的踝关节功能和力线异常、骨愈合情况、下肢长度差异、并发症，行临床和影像学评估。14例愈合，有6例初期愈合，8例行第二次手术后愈合。美国足踝协会后足踝部评分，从术前平均40分到术后平均64分，主要的并发症是1例发生再骨折，还有1例没有愈合。与使用其他手术方式相比，应用这种术式可降低CPT的再骨折率，减少力线异常，且会获得较好的踝关节功能。
4）包裹式自体髂骨植骨联合手术
2011年梅海波等报道包裹式自体髂骨移植手术技术，自2007年3月至2010年7月，采取上述手术方法治疗了51例CPT，手术时平均年龄3.2岁，3岁以下者共31例(占61%)。按照Crowford分型，其中Ⅱ型5例、Ⅲ型3例、Ⅳ型43例。结果所有病例均获得完整随访。平均随访1.6年，其中获得2年以上随访共19例。拆除llizarov外固定器的平均时间为3.5个月。按照Johnston临床分级系统，I级26例，Ⅱ级21例，Ⅲ级4例；按照Ohnishi X线分级标准，假关节愈合42例，假关节延迟愈合5例，假关节不愈合4例。所有病例在术后3~4个月时随访发现，胫骨假关节包裹式植骨部位出现明显增粗，呈现为明显的梭形或纺锤形膨大，作者得出结论：自体髂骨移植能提供有活性的成骨细胞和诱导成骨的糖蛋白和BMP，而包裹式植骨有助于保持松质骨碎块与假关节紧密接触，允许在局部形成高浓度的糖蛋白和骨形态发生蛋白（BMP）等化学诱导因子，有促进假关节愈合的作用，初步临床观察证实，包裹式自体髂骨移植具有促进CPT愈合的作用，可作为一种新型的植骨方法，在临床中推广。
2012年作者报道了上述手术方法并得出结论：经足踝髓内固定、自体髂骨移植和llizarov环形外固定器的联合技术是治疗儿童CPT的相对可靠的方法，初期随访结果表明该手术方案不仅明显的缩短愈合时间，也降低了再骨折发生率，尤其适用于多次手术失败的病例。
（2）Masquelet技术
Masquelet技术分两个阶段。第一阶段包括根治性切除病灶和骨缺损区骨水泥填充，用髓内钉内固定。第二阶段（是在第6到8周后），去掉骨水泥，保留骨水泥周围诱导膜，填充自体移植物（皮质骨和松质骨），缝合这层诱导膜。用经足踝髓内棒稳定重建的胫骨及移植物。
2011年Gouron报道对14月大的患儿行早期胫骨假关节切除和Masquelet技术重建骨缺损。七个星期后患儿获得牢固愈合能够完全负重。经过两年半的时间，患儿胫骨重建良好和无长度差异。用这种技术治疗CPT避免了从健侧小腿上取带血管蒂的腓骨，没有用外固定架的并发症。作者认为应该在CPT早期治疗中考虑行Masquelet技术，实现和维持愈合。
（3）“四合一骨融合术”
该术式精细而完整的切除假关节硬化部分和纤维错构瘤组织，胫骨和腓骨髓腔再造。用宽大的自体骨移植是这个手术的重要部分。一般从髂骨的内板取骨，用伊氏架加压，胫腓骨后侧用矩形皮质骨，胫腓骨之间用大量的松质骨填塞。同理前侧也用一块皮质骨。然后用缝合线打结。胫骨的近端、远端和腓骨近端、远端放置在一起。2011年Choi等报道了13例萎缩型CPT伴有B2型腓骨假关节，在1989年至2007年期间，因萎缩型CPT行伊氏架骨融合术。为了验证“四合一骨融合术”的有效性，作者比较了2组B2型患儿发生再骨折和踝关节功能情况。8例（平均年龄6.3岁）行“四合一骨融合术”。对照组5例（平均年龄3.2岁）用其他的方法治疗。“四合一骨融合术”组的8例没有发生再骨折。而对照组只有1例没有发生再骨折。踝关节的功能没有明显的区别。本手术的独特优点是：①使假关节愈合区域最大化，②大范围促进骨愈合，③使踝关节稳定和防止腓骨远端部分向近端移位，④维持踝关节的可动性。“四合一骨融合术”能稳定踝关节和促进骨愈合，对于萎缩型CPT伴有B2型腓骨假关节的患儿是一个较好的选择。
（4）MSC移植
2010年Granchi等报道，认为骨愈合的病理生理基础主要取决于细胞的成骨分化潜能。作者从7例CPT伴有1型神经纤维瘤病（NF1）和6例CPT不伴有NF1的病变部位和髂嵴（iliac crest，IC）收集骨髓标本。4例无CPT患者作为对照组。实验表明，IC-MSC分化为成骨细胞的能力明显高于病变部位的MSC，但CPT患者IC-MSC分化为成骨细胞的能力比对照组低。该研究表明，MSC移植对治疗CPT可能是一种很有前途的治疗方案。仍需进一步的研究来证实MSC移植比标准的外科治疗更为有效。
2010年Tikkanen等报道2例神经纤维瘤病1型引起的CPT尝试所有的早期治疗失败后，患者选择截肢之前接受MSC移植治疗。MSC来自髂嵴骨髓，用骨诱导性媒介培养3周。培养的MSC溶液注入胫骨的骨髓腔和胫骨假关节周围，用一块沾有MSC的胶原蛋白海绵包裹骨缺损区。在MSC移植后，随访10个月。观察到这2例患者在假关节的部位形成了骨，三分之二的骨缺损区愈合。因一些新的感染、假关节和小腿严重短缩这些与细胞移植不相关的临床原因，这2例患者最后选择截肢。作者分析骨样本去评价MSC治疗的有效性和安全性，得出结论：MSC移植能使骨重塑正常，促进骨吸收和改善骨的总体结构。作者观察到在MSC移植后，皮质骨破骨细胞的数量是移植之前的2倍。此外，在MSC移植后，患者的骨矿物质含量改善。没有看到异常骨形成或恶变的征象。这些数据表明，在患者病情不严重的况下，用MSC移植治疗由NF1引起的CPT疗效可，没有副作用。
2012年Granchi等报道10例CPT通过使用IC-MSC、富含血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）和冻干骨，其中6例CPT伴有NF1。用生化和分子分析去评价IC-MSC的内在成骨潜能（细胞培养用胎牛血清）与PRF的骨诱导特性（细胞培养用自体血清）。结果：3例CPT伴有NF1获得愈合。在这些患儿中，IC-MSC放在含自体血清的试管中能够形成矿物质骨，而形成矿物质的能力在患儿身上完全消失。作者发现，前成骨性的生长因子是促进骨愈合的重要因子，对于治疗CPT用自身MSC和血小板源性的生长因子可能是有效的，它增加了获得有效骨组织再生的机会。
（5）药物和外科手术联合治疗
1）BMP
2010年Richards等报道7例CPT，行胫骨假关节切除、胫骨短缩截骨、腓骨截骨、胫骨Williams棒固定、自体髂骨移植。方法是将人重组骨形成蛋白2（two types recombinant human bone morphogenetic protein,rhBMP-2）注射浸透胶原蛋白海绵，包裹假关节局部。初次外科手术结合使用rhBMP-2治疗，7例中有5例在X线上表现为假关节愈合，平均时间是6.4个月；4例获得维持愈合的平均时间是5.4年。作者得出结论：使用rhBMP-2可能会缩短愈合时间、提高获得长期愈合的机会。
2011年Spiro等复习了5例平均年龄7.4岁的CPT，患儿已用rhBMP-2和髓内棒治疗，其中4例也用了Ilizarov外固定器。术后影像学平均愈合时间为3.5个月，平均4.2个月拆除伊氏架。这些结果表明使用rhBMP-2结合使用髓内棒和Ilizarov外固定器能提高初期骨愈合率和缩短愈合时间。
2012年Dohin等报道，33例使用rhBMP作为辅助药物治疗CPT，有26例获得愈合，治愈率为78%，其治愈率没有比其他治疗方案高。而且药物应用次数获得的成功率只有66%，66%被认为是rhBMP的真实有效率，且愈合的时间没有缩短。
（2）BP
自从在假关节周围的错构瘤组织中观察到破骨细胞活性增加，于是通过给予BP来抑制破骨细胞。2013年khan报道BMP与BP合用获得满意的愈合率，但并没有明显的优于那些既没用BMP也没用BP的欧洲和日本的多中心试验结果。不能确定BP对假关节获得骨愈合的贡献有多大，因为作者并没有单独使用这种药物。
（3）联合使用rhBMP与BP
2010年Birke等在2002年至2008年间，用这种方法治疗的8例CrawfordIV CPT，其中7例（6例确诊有NF1）手术时的年龄中位数为7岁。在手术时用BMP-7，随后加用BP。用这种方法8例中有6例在平均5.5个月后获得初期愈合。这6例中有1例在术后17个月获得初期愈合后，出现了新的胫骨远端骨折，这要多次手术治疗并最后在19个月时愈合。其余2例分别在14个月和30个月，通过多次手术最终获得愈合，但需要治疗再骨折。根据这些临床数据及以前的临床前沿结果，作者提出BP通过抑制破骨性骨质流失可能对于BMP诱导骨生成有很大的帮助。
（4）Shotgun治疗方案
2012年Paley等报道用BP和BMP药物联合骨膜和自体松质骨移植、胫腓骨融合、髓内棒和外固定治疗CPT。15例CPT使用这种方法，患儿平均年龄4岁。所有患儿获得愈合，平均随访2年，没有发生再骨折。这种shotgun治疗方案，使CPT的机械力学环境和生物学环境达到最佳。作者认为这种联合式的治疗方案是目前CPT的最佳治疗组合。
综上所述，CPT愈合的关键因素包括充分的切除含病变骨膜假关节、足够稳定的固定、建立适合骨愈合的最佳生物环境、及保护性负重至骨骼发育成熟是治疗胫骨假关节的有效方法。外科手术治疗及BMP、MSC、BP等治疗CPT的前景可观。复杂的CPT治愈率仍然不确定，有必要开展更大的前瞻性的多中心研究。在骨骼发育成熟时，需要用统一的评价方法进行多中心评价回答这些未解决的问题。
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