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咯血
概述
下呼吸道及肺部的血液经口腔咳出
最直观的表现是咳出肉眼可见的血液，量少时可仅是痰中带血
最常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌
多数咳血需要就诊，进行评估并查找原因
定义
咯血是指气管、支气管树及肺部的出血，经口腔咳出的过程。
咯血的范围包括从少量含有血丝的痰到大量出血，后者可造成气道阻塞、缺氧和血流动力学不稳定，从而可能引发威胁生命的后果。
咳出来自上呼吸道和/或上消化道的血液又称为假咯血，表现与咯血很相似，但是病因和发病机制完全不同，需要注意鉴别。
发生机制
支气管树内出血，或肺实质内出血进入到支气管树后，会刺激支气管的感受器，引起被动咳嗽。通过咳嗽反射，支气管中的血液经喉被咳出。
肺部的血供主要来自肺动脉或支气管动脉。肺动脉循环血供是一种低压系统，主要供应肺实质，大多数咯血来源于肺动脉循环，通常不会危及生命。
相比之下，支气管动脉循环是一种来自体循环的相对高压系统，主要供应支气管树。虽然支气管动脉循环只占肺部总血供的2%，但在危及生命的咯血病例中，支气管动脉出血所致占90%。
类型
按照咯血的紧急程度，一般可以将咯血分为两类。
危及生命性咯血（大咯血）
危及生命性咯血是指来势凶猛、如不能及时发现和实施有效抢救，患者可以在几分钟内突然死亡的咯血，也常称之为大咯血。
以前常通过咯血量来评判是否是大咯血，具体标准是24小时咯血量＞500ml或一次咯血量≥200ml，或窒息性咯血。
非危及生命性咯血
大多数咯血发作不会立即危及生命，称为非危及生命性咯血。
临床表现轻重不一，轻则表现为痰中带血丝，重则无痰而咳出肉眼可见血液。
表现
咯血最直观的表现是咳出肉眼可见的血液，但咯血量、颜色和性状、咯血急缓等特征可能有助于判定严重程度或病因。
症状特征
咯血量
咯血量少时，可表现为痰中带少量血块，也可见于支气管肺癌、肺结核等疾病，病情可能不如大咯血时严重。
出现血丝痰多是病灶毛细血管通透性增加引起，病情相对较轻。例如支气管炎，由于支气管炎症及剧烈咳嗽使毛细血管通透性增加，发生出血。
颜色和性状
鲜红色：多见于空洞型肺结核、气管支气管结核、支气管扩张等。
铁锈色：多见于大叶性肺炎。
砖红色胶冻样血痰：多见于肺炎克雷伯杆菌肺炎。
暗红色：多见于肺淤血者。
浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰竭肺水肿患者的特征。
粘稠暗红色血痰：可见于肺血栓栓塞。
烂桃样血痰：卫氏并殖吸虫病患者的典型特征。
棕褐色脓血痰：带有腥臭味者多见于肺阿米巴病。
病程长短
起病急，多考虑肺炎、传染性疾病等。
慢性起病、病程长、多次咯血，多考虑空洞性肺结核、支气管扩张、心血管疾病等。
伴随症状
发热
伴有急性发热者，常见于肺炎等感染性疾病。
伴有反复低热、盗汗、消瘦者，应警惕肺结核。
反复咳嗽、咳脓痰
可见于支气管扩张、空洞性肺结核并发感染等。
呛咳
可见于气道异物、气道肿瘤、支气管肺癌等。
胸痛
可见于肺血栓栓塞、肺炎、肺癌等。
皮肤淤斑、牙龈等部位出血
可见于血液系统疾病、流行性出血热等。
血尿或尿量明显减少
应考虑 ANCA相关性血管炎、Goodpasture 病等。
原因
正常生理情况下，人体极少出现咯血，但咯血不一定都是疾病导致的，也可能是某些药物、电子烟、二氧化氮等因素导致。
咯血的病因较多，可涉及气道、肺实质、肺血管或其他人体系统。
医生对病因进行判断时，常需要根据咯血的症状特点、伴随症状、病史、诱因等因素进行初步考虑，最终还需要结合必要的体格检查、痰液检查、血液检查、影像学检查等多种方式排查病因。
疾病因素
气道疾病
支气管炎
支气管炎急性发作时可见少量咯血，但慢性期少见咯血。在没有其他促进因素时(如抗凝)，急性支气管炎引起危及生命的咯血非常罕见。
支气管扩张
支气管扩张在慢性期痰液中常见少量血丝，和慢性气道炎症有关。
偶尔急性发作期可见更大量出血，表现为鲜红色血液和血凝块。
相比急性支气管炎，支气管扩张是危及生命的咯血的常见病因，可能是由于迂曲的支气管动脉破裂或黏膜下血管破裂引起的快速出血。
支气管肿瘤
恶性肿瘤，如原发性支气管肺癌、支气管内转移癌(主要来自黑素瘤或乳腺癌、结肠癌或肾细胞癌)和支气管类癌均可引起咯血。
肺癌引起的咯血最常见的临床表现是持续2周以上的间歇性少量咯血。
支气管类癌是一种与吸烟无关的血供丰富肿瘤，反复咯血的年轻或中年非吸烟者应警惕该病。
支气管异物
咯血可由吸入异物所致直接创伤或局部炎症引起。咯血偶尔可由异物相关梗阻引起，这种梗阻会导致坏死性肺炎或局灶性支气管扩张。
Dieulafoy病变
Dieulafoy病变是指气管-支气管粘膜下异常扩张的血管。有引发危及生命的大咯血风险。
肺实质受累疾病
肺实质可以简单理解为肺部除了支气管树以外的部分。
肺部感染
许多肺实质感染，特别是结核/非结核分支杆菌感染、肺脓肿和坏死性肺炎可引起咯血，大多数是由于侵蚀血管所致。感染引起的咯血可危及生命，特别是在肺曲霉球和结核患者中。
自身免疫性疾病相关肺受累
这些疾病包括抗肾小球基底膜病(即Good-pasture病)、狼疮性肺炎/血管炎、ANCA相关血管炎、原发性抗磷脂抗体综合征、Behçet综合征和特发性肺含铁血黄素沉着症等。
这些疾病常常导致弥漫性肺泡出血，而不是局灶性出血。
因为这类患者血都先积存在肺泡中，没有流入到气道中，因此常咳嗽不多，咳血量也无法反映肺泡出血的程度。
子宫内膜异位
子宫内膜组织可分布异常于全身各处，可长在肺实质中，偶尔长在气道中。表现为与月经同步的反复咯血。
血管型埃勒斯-当洛斯综合征（EDS）
一种遗传性结缔组织病，非常罕见。
肺血管疾病
心脏相关肺淤血
二尖瓣狭窄、先天性心脏病、显著的左室衰竭等可以引起肺静脉压力升高，继而肺部淤血、出血，导致咯血。
肺动静脉畸形(pulmonary arteriovenous malformation, PAVM)
可以是遗传性和非遗传性的。遗传性的称为遗传性毛细血管扩张症，几乎都有反复鼻出血病史，并且年龄较大者常见嘴唇扩张的毛细血管形成的蓝紫色“小痣”。
肺或者支气管动脉瘤、大动脉炎等
小动脉瘤破裂、动静脉瘤破裂均可导致咯血，大动脉炎也有一定几率导致咯血。
肺栓塞
咯血在肺栓塞中较为少见，且一般不会出现大咯血。
其他因素
出血性疾病
创伤
胸部穿入伤和顿挫伤均可以引起咯血。
医源性咯血
多种医学操作可引起咯血，尤其是涉及肺实质或者支气管的活检/消融/扩张等操作。大多数病例的咯血不会危及生命。但如果患者存在出血倾向，或者易出血的病变，则咯血可能危及生命。
非疾病因素
药物
电子烟
大约11%的电子烟相关肺损伤患者中在就诊时有咯血。
二氧化氮
有报道由于丙烷驱动的覆冰机故障和通风不足，产生了高浓度的二氧化氮，冰球运动员吸入后发生了咯血。
隐源性
即病因不明者，经过仔细全面的检查，仍然会有10%～20%的咯血患者找不到明确的疾病因素。
就医
多数咯血是需要及时就诊进行评估查找原因的，但如果只是痰中带少量血或者血丝，且有明确可以导致咯血的慢性疾病，比如慢性支气管炎或者支气管扩张，可以先观察数天看能否好转。
就医指征
门诊就诊
多数咯血需要就诊进行评估查找原因，尤其是出现以下情况：
痰中带血超过一周
虽然痰中带血能一周内缓解，但反复出现
咯血量逐渐增多，或者痰中血液成分比例增多
合并胸痛、发热、体重下降、夜间盗汗等
存在长期吸烟史或者恶性肿瘤家族史
以前曾有进食固体食物中出现呛咳的情况
醉酒后无意识状态下发生呕吐，怀疑过程中有误吸胃内容物可能
有反复咳嗽咳痰病史
伴有皮肤多发瘀斑、出血点
急诊就诊
出现以下情况，需要立即就近急诊就诊或者联系120急救车转运，有条件情况下就地紧急处理（见缓解措施部分），等待120急救车前来。
咯血突然增多，咳出成分以血液为主（满口血痰甚至满口血液）
连续咳嗽并咯出血液
伴有明显的呼吸困难，或者出现呼吸加快、呼吸费力
伴有胸闷难忍、烦躁、大汗淋漓或者端坐呼吸
就诊科室
如果出现可能危及生命的大咯血（就医指征中需要立即急诊就诊的情况），请立即急诊就诊，或者拨打120获取紧急援助。
若一般情况尚好，首诊可至呼吸内科、全科医学科就诊。根据首诊科室或者急诊评估后，可能需要到其他科室进一步检查。
如果有夜间阵发性呼吸困难、活动后容易疲劳、活动后胸痛等提示心脏原因的症状，可能需要心血管内科进一步就诊。
如果是胸部创伤因素所致，急诊就诊评估后可能需要到胸外科或者急诊外科进一步治疗（这种情况多需住院治疗）。
患者准备
如果有既往就诊记录，条件允许情况下，请尽可能携带既往病历和各种检查化验资料就诊。便于医生快速查看您既往情况，提高问诊效率。
症状清单
什么时候开始出血咯血的？是第一次出现，还是反复咯血好几次了？
血是跟随着咳嗽咳出来的？还是感觉恶心后呕吐出来的？
咯血前有没有什么征兆，比如有没有喉咙瘙痒？
咳出来的是痰是带一点血，还是大部分都是血？
能否描述一下咯出来的血或痰的颜色？
总共大概咳嗽了多少口？
有没有其他不舒服，比如呼吸困难、发热、胸痛等？
平常有没有反复咳嗽咳痰，或者其他异常？
病史清单
是否吸烟？平均每天吸几支/包？总共吸了多少年？
有没有接触过肺结核等传染性疾病患者？
小时候有没有患过麻疹或者百日咳？
您从事什么工作？是否容易接触粉尘？
有没有慢阻肺、支气管扩张、高血压、糖尿病、冠心病、心衰等慢性心肺疾病？
有没有做什么检查？
近期有没有接受什么药物治疗？
家里人有没有类似咯血或者出血情况？
相关检查
体格检查
医生一般会进行必要的身体检查（根据严重程度，可能会有选择性重点检查）。
生命体征：包括血压、心率、血氧、呼吸频率、体温等。
口咽部检查：可能会让您张嘴查看是否有喉部以上部位的出血。
心脏听诊：使用听诊器在胸壁听诊，检查有没有心律不齐、心脏杂音或者异常心音等。
视诊：检查皮肤是否有瘀斑或者出血点（可能需要掀开衣服），观察口唇、指甲有没有血容量不足的表现，查看双手有没有杵状指等。
触诊：可能会触摸颈部、锁骨上窝、腋下等区域，查看是否有肿大的淋巴结。
常规检查
实验室检查
血常规、出凝血时间：有助于血液系统疾病和出血性疾病的诊断。例如：红细胞计数和血红蛋白测定可用于判断出血的程度及有无活动性出血；外周血检测白细胞总数及中性粒细胞增高提示肺、支气管化脓性感染性疾病，如肺脓肿、支气管扩张等。
肿瘤标志物：血中的肺部肿瘤标志物的检测有助于肺癌的排查。
T-SPOT：有助于辅助诊断结核感染。
尿常规+沉渣镜检：有助于诊断合并肾脏受累的全身性疾病。
胸部X线或CT检查
可以发现部分肺内病灶，帮助定位与推断咯血病因。
由于CT检查的分辨力更高，临床中医生在怀疑肺部存在问题的时候，可能会更优先开具胸部CT检查。
CT有一定的电离辐射，如果患者为孕妇或者有备孕计划，务必要告知医生。
超声心动图
可发现某些心脏疾病并评价心功能，以除外先天性心脏病、其他心脏病和肺动脉高压引起的咯血。
特殊检查
胸部增强CT
增强 CT 可进一步显示肺血管结构的改变，有助于发现出血部位，是诊断肺血栓栓塞和肺动脉畸形的重要手段，同时还有助于发现大动脉炎等大血管炎。
胸部高分辨CT
高分辨率 CT 在诊断支气管扩张方面最为准确。
支气管镜检查
这项检查可以快速准确诊断出血的原因和部位，并且可以直视气道中出血的部位。当发现出血是由某段支气管涌出时，即可确定出血来源。
支气管动脉造影
当出现危及生命大咯血，或者保守治疗未能控制咯血的情况下，应高度怀疑支气管动脉（肺的高压供血系统）出血所致。
这种情况下支气管动脉造影能够明确出血血管，同时也可以进行出血血管的封堵治疗，属于大咯血治疗的强力后手。
缓解与治疗
轻微咯血出现后，若无其他不适，可以先适当观察。
若症状持续或者加重，或者出现大咯血，或者出现其他明显并发症，建议及时就诊，紧急情况下及时呼叫120急救。
在病因不明时，不建议擅自使用止咳药、止血药，特别是无法与消化道出血导致的呕血相区分时，短期内也不建议进食，应当就诊遵循医嘱进行治疗。
缓解措施
心态调整
如果只是痰中带血，首先不要过度紧张，绝大多数痰中带血不会立即危及生命。但是也应该引起足够重视，不能听之任之。
饮食调整
痰中带血时，避免进食过热过烫食物，否则不利于小血管出血的止血，甚至可能加重咯血。
冰冷食物虽然对止血具有一定帮助，但是也可能造成胃部不适，引发呕吐。因此，一般以温热且易吞食的食物为主，大量咯血时建议暂时停止进食。
生活环境
保持室内空气流通且清洁，避免大量粉尘或花粉等物质诱发咳嗽，流通的空气也能一定程度上缓解咳嗽时的憋闷感。
药物应用
对于有长期慢性病导致咯血的患者，日常在家应该坚持遵循医嘱服用药物控制病情，并定期复诊。若症状突然加重，或者出现新发咯血，不建议自行用药。
大咯血的紧急缓解
适当咳嗽
大咯血时不要害怕咳嗽。
紧急呼救
立即让家属或旁边可及人员拨打120，先主动说清楚具体地点和患者目前简要情况（例如XX区X号楼X层X室，X分钟前开始咯血，咯血很多）。
同时向120工作人员寻求紧急援助指导（您可以为患者做什么）。工作人员会重点询问后根据情况可能会给您提供相应紧急指导。
调整体位
如果已知某一侧肺部有病变，可能会出血，出现大咯血时，应采取侧卧位，将病变一侧肺在下，让健康一侧肺在上。
如果不清楚患病位置，可选择俯卧位（面部朝下，背朝上），大约45°头低脚高，有利于肺内血液咳出；但如果这种姿势让您无法忍受，可选择相对舒适的体位卧床咳嗽，以便排出积血，等待救治。
除非怀疑出现窒息（如咯血突然不畅、随即张口瞪目或两眼凝视），否则不建议拍背，以免加重出血。
专业治疗
治疗原则包括两方面：一方面根据病情严重程度给予支持性治疗（对症），另一方面尽快查找病因，针对病因进行准确治疗（对因）。
危及生命性咯血
危及生命性咯血应争分夺秒，先保持呼吸通畅、保证生命支持，然后迅速查找原因，尽早启动针对病因的治疗。
维持氧合与通气充分：适当摆放患者体位(侧卧位，疑似出血侧朝下)，必要时气管插管或者硬质支气管镜置入后吸引血液。
确保血流动力学稳定性，建立静脉通路（输液和给药），配血备血，必要时需要输血治疗。
根据情况采取初步措施，例如垂体后叶素、酚妥拉明等尝试止血治疗。
若常规治疗无法控制大咯血，可进行支气管动脉造影，适合的情况下采取支气管动脉栓塞治疗。除此之外，某些特殊情况下也可能采用气管镜下治疗或者手术治疗，但这两种方法一般需要在大咯血得到初步控制的情况下进行。
如果能安全转移，通常会将患者收入重症监护室进行密切监测和治疗。
根据咯血的原因进行针对性治疗。例如：凝血相关疾病需要纠正凝血功能障碍、肺结核者需要抗结核治疗、肺癌需要进行针对性综合治疗，血管炎相关肺部受累可能需要激素及免疫抑制剂等治疗。
非危及生命性咯血
对症止血
咯血较少时，以对症止血为主，仅少量痰中带血一般不需止血治疗。
病因治疗
根据不同疾病采取适当治疗，控制病情。
如，肺结核患者应该坚持规范的抗结核治疗，肺癌患者应该坚持医生制定的综合治疗措施，肺部感染者应该接受合理的抗感染治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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原因
就医
缓解与治疗
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