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肾肿瘤
概述
发生于肾脏的良恶性肿瘤,统称为肾肿瘤
早期无症状,典型表现为血尿、腹部包块和腰部疼痛
病因尚不明确
根据个体情况,采用手术治疗、化疗、放疗等治疗方式
定义
肾肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤,其中恶性肿瘤占绝大多数,约占95%。
肾脏恶性肿瘤主要有肾细胞癌、肾盂癌肾母细胞瘤等,其中成人以肾细胞癌最多见,在小儿恶性肿瘤中,肾母细胞瘤最多见。
肾脏良性肿瘤主要有肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸细胞瘤、肾腺瘤、肾纤维瘤、脂肪瘤和肾球旁细胞瘤等。
本文对常见肾肿瘤的诊治做一简要的概述性介绍。
分类
肾肿瘤的分类依靠病理学检查,分为两大类:恶性肿瘤和良性肿瘤。
肾脏恶性肿瘤
肾细胞癌
占肾肿瘤的85%,简称为肾癌。
早期肾细胞癌多无明显的临床症状,常在体检时发现。常见症状为间歇性、无痛性肉眼血尿或镜下血尿;腰痛钝痛、隐痛或肾绞痛肿瘤持续增大时,可以在腹部摸到肿块。
癌细胞分泌一些激素或激素样物质可引起全身表现,如高血压、贫血、红细胞增多症、体重减轻、发热、肝功能异常高钙血症、高血糖、血沉增快等。
肾盂癌
肾盂癌是相对少见的肾肿瘤,约占肾肿瘤的7%~8%。
3/4患者出现间歇性、无痛性肉眼血尿,部分患者还有肾绞痛。晚期可出现体重减轻、厌食和骨痛等症状。
肾母细胞瘤
又称肾混合瘤、肾胚胎瘤或Wilms瘤。占肾肿瘤的5%~6%,是小儿泌尿系最常见的恶性肿瘤。
约12%~15%的肾母细胞瘤患者合并有其他先天性畸形,如泌尿生殖系畸形和生长发育迟缓、严重智力障碍,肌张力减退,宽指和宽趾等。
临床上多数患者因无意中发现腹部肿块而诊断。
肾脏良性肿瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤
又称错构瘤,是一种良性肿瘤。
50%的错构瘤患者存在结节性硬化,有家族发病倾向,并伴有大脑发育不良、癫痫和面颊部皮脂腺瘤
肾嗜酸细胞瘤
临床相对少见,占肾肿瘤的3%~5%,目前认为是一种良性肿瘤。肿瘤特点是有大的嗜酸细胞,胞质有颗粒,细胞核分化良好并均匀抑制,罕见细胞分裂相。
临床上多为单发,少数可为双侧病变,有家族性发病倾向。
肾腺瘤 
肿瘤病理特征为由嗜酸细胞或嗜碱细胞组成,细胞核大小一致,细胞排列整齐。如肿瘤内有透明细胞、核分裂相、多型性核、细胞分层、坏死等现象,应考虑为肾细胞癌。
多数无症状,于体检中发现。因影像学技术等检查手段难以与肾细胞癌鉴别,需要进行手术探查,根据术中病理结果确诊。
肾脂肪瘤
罕见,多见于中年女性。
起源于脂肪细胞,可发生在肾实质和肾包膜。
临床上多无症状,少数可出现血尿。
应用B超、CT等影像学检查多可确诊。
常无需处理,对于体积较大且有症状者也可手术治疗。
肾纤维瘤 
少见,可发生于肾实质、肾周组织及肾包膜。
其中髓质纤维瘤多见于女性,可出现血尿。多数纤维瘤无症状,常在体检时偶然发现。
该病为良性疾病,多数无需特殊处理,但是临床上难以与恶性肿瘤鉴别,肿瘤体积较大并引起较重症状时可考虑行手术治疗。
肾球旁细胞瘤 
又称肾素瘤、血管外皮细胞瘤,为分泌肾素的良性肿瘤。
多见于年轻人,尤其好发于女性。
临床表现为高血压、高肾素血症、高醛固酮血症。
发病情况
肾肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一,多为恶性,且发病率正逐年上升。
肾脏恶性肿瘤
肾细胞癌
肾细胞癌在成人恶性肿瘤中的发病率为2%~3%,占肾恶性肿瘤的85%。
肾癌常为单侧,双侧先后或同时发病者占2%左右。
肾癌高发年龄为50~70岁。男女比例为3:2。
肾盂癌
肾盂癌相对少见,约占全部泌尿系统肿瘤的1%,尿路上皮肿瘤的5%,肾肿瘤的7%~8%。
肾盂癌多发于50~70岁,男性患者为女性患者的3倍。
肾母细胞瘤
肾母细胞瘤是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤,约占所有儿童期恶性肿瘤的6%~7%。
肾母细胞瘤80%以上在5岁以前发病,平均年龄3.5岁。
肾母细胞瘤患者男女比例相当。
双侧肾母细胞瘤发病几率约占5%。
肾脏良性肿瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤以中年女性多见,占整体发病率的80%,发病年龄多为30~60岁。
肾嗜酸细胞瘤
肾嗜酸细胞瘤临床相对少见,占肾肿瘤的3%~5%。
临床上多为单发病,少数可为双侧病变,有家族性发病倾向。
肾腺瘤 
肾腺瘤在临床上较为少见,多在体检中发现。
肾脂肪瘤
肾脂肪瘤罕见,多见于中年女性。
肾纤维瘤
肾纤维瘤少见,其中髓质纤维瘤多见于女性。
肾球旁细胞瘤 
肾球旁细胞瘤多见于年轻人,尤其好发于女性。
病因
致病原因
肾脏肿瘤的致病原因尚不明确。
肾脏恶性肿瘤
肾细胞癌
肾癌的病因尚不明确,与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等有关。吸烟和肥胖是目前公认的肾癌危险因素。
大部分肾细胞癌是散发性的非遗传性肾癌,遗传性肾癌占2%~4%。
肾盂癌
肾盂癌病因不明,除了与年龄、性别、种族等因素有关外,最重要的危险因素为吸烟。
其他危险因素有:接触芳香烃胺,长期服用镇痛药物,饮咖啡,应用环磷酰胺,反复发作的肾盂肾炎、肾结石等。
肾母细胞瘤
肾母细胞瘤发病原因未明,未分化形成小管和小球的后肾胚芽异常增生、肾母细胞瘤增生复合体形成、肿瘤抑制基因WT1和WT2缺失可能与肿瘤的发生有一定关系。
肾脏良性肿瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤病因不明,唯一明确的是当患者同时有结节性硬化症时,考虑与遗传有关,但我国此种类型少见。
肾嗜酸细胞瘤
肾嗜酸细胞瘤病因不明,可能与遗传相关。
肾腺瘤
肾腺瘤病因不明,可能与遗传、吸烟、职业暴露相关。
肾脂肪瘤
肾脂肪瘤病因不明,可能与遗传、药物因素相关。
肾纤维瘤
肾纤维瘤的病因尚不明确,可能与遗传、内分泌因素、环境因素、基因突变、创伤有关。
肾球旁细胞瘤
肾球旁细胞瘤病因不明,可能与遗传因素相关。
症状
主要症状
不同的肾脏肿瘤临床表现上存在差异,一些良性肿瘤甚至没有症状。常见肾脏肿瘤的主要特点如下:
肾脏恶性肿瘤
肾细胞癌
肾细胞癌早期无症状,往往通过体检发现。无症状肾癌的发现率逐年升高,近10年国内文献报道其比例为13.8%~48.9%,平均33%,国外报道高达50%。
血尿:间歇性、全程性、无痛性血尿。
腰痛:持续性的腰部剧烈钝痛,或肾绞痛
肿物:腰、腹部肿物,质硬,无明显压痛,可随呼吸活动。如肿物比较固定,表明肿物已处于晚期,可能已侵犯腰肌和周围脏器。
经典 “肾癌三联症” 是指血尿、腰痛、腹部肿块,临床出现率不到15%,出现“三联征”往往已是晚期。
肾盂癌
肾盂癌早期大部分患者都会出现间歇性、无痛性血尿,有的患者还会出现腰痛,少部分人会出现尿频、尿急、尿痛。
晚期患者会出现消瘦、贫血、乏力、腹部包块及骨痛等症状。
肾母细胞瘤
患者上腹部出现肿块,逐渐增大,当肿瘤巨大时可压迫邻近器官引起气促、食欲差。
腹痛的程度轻重不等,从轻微到剧烈都有可能,当婴幼儿可表现为哭闹、烦躁不安。
有间歇性、无痛性肉眼血尿。
肾血管受侵犯或压迫引起血管性高血压,一般肿瘤切除后血压可下降。
肾脏良性肿瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤一般无症状。
肿瘤体积较大时,可压迫周围脏器引起腰痛及消化道症状,如恶心、呕吐、食欲下降等。腰痛或腹痛突然发作时,可能为肿瘤破裂出血,可出现腹内大出血和休克。
伴发结节硬化症者,可伴有面部蝶形分布的皮脂腺腺瘤、癫痫、智力减退等。
肾嗜酸细胞瘤 
肾嗜酸细胞瘤无明显临床症状,多在体检中发现。
肾腺瘤
肾腺瘤在临床上较为少见,多在体检中发现。
肾脂肪瘤
肾脂肪瘤瘤体较小时,无明显症状。
瘤体较大,可出现腰腹部疼痛、肿块;破裂时可有血尿,严重时可出血性休克,发生概率较小。
肾纤维瘤
肾纤维瘤一般无明显症状。
肾球旁细胞瘤
常有不同程度的血压升高,且常规降压药难以控制,可伴随头痛、头晕、视物模糊等,甚至出现眼底出血、视力下降、左心室肥大、肾功能改变。
下肢乏力,严重者可出现呼吸困难甚至窒息。
血液检查发现肾素、醛固酮水平异常升高。
并发症
肾脏恶性肿瘤
恶病质
肾脏肿瘤晚期患者可表现出食欲减退、消瘦、无力、贫血、水肿,甚至全身衰竭等情况。
副瘤综合征
肾脏恶性肿瘤可出现全身表现,如高血压、贫血、红细胞增多症、体重减轻发热、肝功能异常高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。
转移性肿瘤症状
如肾脏恶性肿瘤骨转移可出现,易发生骨折及转移部位疼痛,肺转移则可出现持续性咳嗽、咯血等,脑转移易出现癫痫等。
肾脏良性肿瘤
肾脏良性肿瘤瘤体较大压迫毗邻器官,出现相应症状,如压迫消化道器官,可出现恶心、食欲不振、呕吐等。瘤体破裂时可引起失血性休克。
就医
就医科室
泌尿外科
常规体检发现肾脏占位,或出现血尿,或腰腹部发现包块或疼痛,应及时到泌尿外科就诊。
肾内科
出现无痛性肉眼血尿时,应及时到肾内科就诊。
肿瘤内科
如果已诊断为肾肿瘤,或出现远处转移,可到肿瘤内科或泌尿肿瘤内科就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前一天清洁外阴,以方便留尿检验。
着装宽松,便于医生查体。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
症状什么时候开始出现的?持续了多久?有无加重或好转?
尿液是什么颜色?排尿时有疼痛感觉吗?
如果有肉眼血尿,血尿是排尿初始出现?排尿中间段出现?排尿末端出现?还是整个排尿过程都是血尿呢?
腰腹部位有没有疼痛感?具体疼痛的部位是哪里?疼痛持续多久?是胀痛、刺痛还是隐痛?
近期的体重有没有明显改变?消瘦还是肥胖?大约多少千克?
病史清单
有抽烟和喝酒的习惯吗?
做什么工作的?工作中有没有长期接触一些化学物质?
家里的亲戚有没有得肿瘤或肾脏相关疾病的?
经常体检吗?前几年体检有出现过这样的情况吗?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:肾肿物穿刺活检病理诊断、尿常规、血生化检查、电解质测定、肾功能、尿液脱落细胞学检查等检查。
影像学检查:泌尿系彩超、泌尿系 CT 平扫 + 增强、磁共振相关检查。
诊断
肾脏肿瘤病因尚不明确。确诊依靠病理诊断,影像学检查可辅助诊断。
诊断依据
病史
家族遗传病史,三代以内近亲有肾脏肿瘤病史。
长期的吸烟史、饮酒史。
工作中长期接触有害化学物质。
临床表现
间歇性、全程性、无痛性血尿。
持续性的腰部疼痛,且疼痛较剧烈。
腰、腹部有肿物。
持续存在的38℃以下的低热。
既往无高血压病史,近期出现高血压。
病理学检查
病理学检查是肾脏肿瘤的确诊手段。
穿刺活检病理
对不能手术治疗的晚期肾肿瘤患者,以及全身药物治疗前的患者,进行肾肿瘤或转移灶穿刺活检,有助于病理诊断分型和判断组织来源,为制订个体化治疗方案提供依据。
选择消融治疗前,也应先行肾肿瘤穿刺活检病理检查。
术中病理
疑难病变,为明确良恶性,确定手术方式,有可能进行术中病理。
可帮助明确手术切缘性质,确定手术范围。
术后大病理
术后大病理为主要的病理学检查方式,可以获得肾脏肿瘤的完整信息,明确病变性质与分类,便于制定下一步诊疗计划。
实验室检查
血常规
如出现红细胞及血红蛋白减少或红细胞异常增多,提示贫血或红细胞增多症
贫血多由于肿瘤内出血、肿瘤消耗所致。
红细胞增多症往往是肿瘤自身分泌促红细胞生成素所致。
血沉
血钙或血电解质
血液中钙离子升高,提示高钙血症,是肾癌的预后不良因素。
肝肾功能
肝肾功能异常,特别是肾功能,有可能影响后续肾脏肿瘤的手术方式与药物治疗。
影像学检查
B超检查
B超是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。可以发现肾内2cm以上的占位病变,而且对于肾囊肿肾积水等疾病与肾脏肿瘤鉴别有一定的帮助。
CT
可以发现肾内1cm以上的病变,能显示肿瘤的范围及邻近器官有无受累,准确性较高,是目前最可靠的诊断肾脏肿瘤的影像学方法。
CT可见呈圆形、椭圆形或不规则形占位,部分肾脏肿瘤有钙化灶,在肿瘤内呈不规则密度。
发现静脉瘤栓。肾脏肿瘤侵入肾静脉或下腔静脉后,CT平扫可发现静脉内低密度区肿块影,增强扫描可见肿块增强不明显,形成管腔内的低密度充盈缺损区。
CT可确定肿瘤淋巴结转移情况。肾门周围直径大于2cm淋巴结多为肿瘤转移所致。肾门区淋巴结直径小于2cm,为可疑淋巴结转移。
MRI
MRI可界定肿瘤与肾、肾上腺以及下腔静脉的关系,确定肿瘤的来源,鉴别肾上极肿瘤与肝和肾上腺肿瘤
MRI还可以清晰地显示肾静脉与下腔静脉内的瘤栓及瘤栓的范围。
正电子发射断层扫描(全身PET-CT)
检查费用昂贵。主要用于明确有无远处转移,或需要对全身治疗进行疗效评价。
其他
如发现肾恶性肿瘤,需要检查是否有转移灶的存在。
进行胸部CT、腹部CT检查,可了解肺部和腹部转移的情况。
进行全身核素骨扫描和脑部CT,了解骨转移和脑转移的情况。
鉴别诊断
发现肾占位,或出现血尿、腰痛、腰部肿物,需要进行以下鉴别诊断。
肾脏恶性肿瘤与肾脏良性肿瘤
相似点:两者均可见肾脏占位性病变。
不同点:肾脏恶性肿瘤与肾脏良性肿瘤病理学表现不同,病理检查可鉴别。
肾脏肿瘤与肾囊肿
相似点:两者均可见肾脏占位性病变。
不同点:肾脏肿瘤在超声检查时典型征象表现为肾实质内的圆形或椭圆形、边界较清楚的团块状回声。低回声占位居多。肾囊肿超声检查示占位境界清晰、内部无回声、无血管,CT表现为肿物无增强,可以区别。
肾脏肿瘤与膀胱肿瘤
相似点:两者均可以出现肉眼血尿。
不同点:肾脏肿瘤病变部位在肾脏,膀胱肿瘤病变部位在膀胱。B超、CT或磁共振可鉴别。
治疗
治疗目的:对于恶性肿瘤,尽可能根治肿瘤,控制病情,延长寿命,提高生活质量。
治疗原则:根据患者的具体病情,采取综合治疗和个体化治疗。选用手术治疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗、放疗等多种手段。
一般治疗
对于肾脏良性肿瘤,体积较小者无需治疗;体积较大者可定期随访观察,如体积有增大趋势,则可能需要手术治疗。
手术治疗
肾脏恶性肿瘤
肾细胞癌
外科手术是治疗原发性肾癌的最佳方法,对于有治疗指征的患者应进行手术治疗。
可根据肿瘤大小、部位、分期以及肾功能情况,决定手术方式,是保留肾单位部分切除术或根治性肾切除术。对于双侧肾或孤独肾肾细胞癌时,可争取行保留肾单位部分切除术,尽量切除肿瘤且保留肾实质。
一旦出现远处转移,需要以全身药物治疗为主,必要时可联合减瘤性肾切除术
肾盂癌
肾盂肿瘤的治疗以手术治疗为主,必要时辅以化疗、放疗以及免疫治疗。
由于肾盂肿瘤具有多中心和易种植的特点,手术方式仍以肾、输尿管全长加膀胱袖状切除为标准。
一旦出现远处转移,不建议行外科治疗。
肾母细胞瘤
肾母细胞瘤常采用手术、放疗和化疗的综合治疗方案。
肾脏良性肿瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤体积有增大趋势,就应进行手术治疗,包括手术局部切除或介入性动脉栓塞等。
肿瘤引起的症状较重,或肿瘤有出血或破裂,应积极进行手术或介入性动脉栓塞治疗。
肾嗜酸细胞瘤
肾嗜酸细胞瘤多采用手术治疗。如果是单侧病变,而对侧肾功能又较好,可行根治性肾切除。
如果年轻人、肿瘤直径<4cm、且位于肾的一极,也可考虑部分肾切除术。对于高龄体衰有手术危险患者,以随访观察为主。
肾腺瘤
肾腺瘤体积较小者无需治疗。
体积较大者应定期随访,如体积有增大趋势,则需要手术处理,行根治性肾切除或部分肾切除术。
肾脂肪瘤
肾脂肪瘤常无需处理。
对于体积较大且有症状者,也可手术治疗。
肾纤维瘤
该病为良性疾病,多数无需特殊处理。
如果难以与恶性肿瘤鉴别,肿瘤体积较大并引起较重症状时,也可进行手术治疗。
肾球旁细胞瘤
肾球旁细胞瘤一般体积较小,直径多<2cm,可采用手术治疗,疗效良好。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
肾脏良性肿瘤可以采取定期监测或手术切除,一般不再需要药物治疗。
肾脏恶性肿瘤,即使手术切除,仍然有可能需要进行抗肿瘤药物治疗,包括靶向、免疫或化疗。
肾细胞癌
局限性肾癌术后,如果分期较早,可以定期复查,不需要后续辅助治疗;如果具备高危因素,如肿瘤T2合并4级,或T3、T4,或出现淋巴结转移,应考虑行PD-1单抗辅助免疫治疗一年,降低复发转移风险。
晚期肾癌,需要抗肿瘤药物治疗为主,包括小分子靶向治疗药物,如受体酪氨酸激酶抑制剂(如舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼)、mTOR抑制剂(如依维莫司)等,还有免疫检查点抑制剂(如帕博利珠单抗),可显著提高晚期患者的总体生存期。
肾盂癌
肾盂癌根治术后,根据分期,如果出现肌层浸润,甚至更高分期,需要进行辅助化疗,降低复发转移风险。
肾盂癌有转移者,通常预后较差,治疗上需要全身药物治疗,如一般情况良好,首选以铂类为基础的化疗,如果化疗后出现进展,可选择PD-1单抗免疫治疗或选择抗体偶联药物治疗,如果一般情况欠佳,需要选择耐受性好的药物进行抗肿瘤治疗。
肾盂癌术后容易并发膀胱癌,所以手术后要辅助进行膀胱即刻灌注化疗,可选用吡柔比星、吡柔表星、卡介苗等。
肾母细胞瘤
肾母细胞瘤化疗可起到控制局部复发和转移的作用。
常用药物有放线菌素D、长春新碱和多柔比星
放射治疗
肾细胞癌
放疗可用作缓解肾癌骨转移的疼痛,改善生存质量。但对于延缓疾病进展效果并不理想。
肾盂癌
肾盂癌放疗效果不佳。
肾母细胞瘤
肾母细胞癌对放疗敏感,对于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的肿瘤应行辅助性放射治疗
其他治疗
肾脏肿瘤也可选择以下治疗方式:射频消融、冷冻消融、高能聚焦超声、肾动脉栓塞等,仅限于高龄,一般情况差,无法耐受手术的患者,或者仅为改善症状进行姑息治疗。
预后
治愈情况
绝大部分肾脏良性肿瘤患者,预后良好。
早期肾脏恶性肿瘤且未转移者,手术治疗后一般预后较好。
肾脏恶性肿瘤伴多发转移患者,预后较差。
预后因素
肾脏肿瘤能早期及时诊断,通过手术和放化疗,常能获得较好的预后。
肾脏恶性肿瘤如发现较晚,肿瘤体积较大,多处转移,失去手术根治机会,则预后很差。
危害性
肾脏恶性肿瘤患者治疗不及时,会出现瘤体持续增大,出现局部压迫疼痛或出血,严重影响生活质量。
肾脏肿瘤一旦出现远处转移,可能会出现相应部位的症状,进一步恶化会威胁生命导致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养,戒烟戒酒。
根治性肾切除术后患者,存在肾功储备不足的情况,通常饮食要求是低盐、低脂、低嘌呤,保证优质蛋白摄入,多吃鱼虾等,少吃猪肉、牛羊肉。
心理支持
及时就医,正确认识疾病,切勿讳疾忌医。
当出现焦虑、抑郁等情绪时,及时向亲友倾诉,也可以向医务人员寻求帮助,必要时进行心理咨询。
随诊复查
肾脏恶性肿瘤患者需要根据分期情况,由医生决定复查频率。
复查内容包括血液常规、尿常规、肝肾功能、胸腹CT或磁共振,以明确肿瘤是否发展或转移。
通常情况下分期为T1、T2的患者,术后前2年每6个月复查,然后每年复查一次,而分期为T3、T4或有淋巴结转移的患者,术后前2年每3个月复查,然后每半年复查一次,5年后每年复查一次。
对于已经发生转移的患者,需要进行密切复查,每3个月复查,必要时每1~2个月复查。
肾脏良性肿瘤未行手术患者,可每半年复查泌尿系彩超或者CT,监测瘤体大小变化,若瘤体大小无明显变化,可继续选择持续监测,不采用手术治疗。
预防
预防措施
由于病因不明,没有特殊有效的预防措施。
不吸烟或者戒烟、戒酒,避免接触有害化学物质、控制体重、健康饮食、加强锻炼等可以一定程度上降低发病风险,但是无法达到预防目的。
筛查
普通人可每1~2年常规体检,进行泌尿系彩超。
吸烟、喝酒、肥胖、家族遗传史、长期接触有害化学物质人群,可每年体检腹部及盆腔或者磁共振。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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