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肾损伤
概述
肾损伤主要指各类创伤引起的肾脏实质损伤
主要表现为血尿、上腹部疼痛、肿块及腰背部瘀伤，严重者有失血性休克
多为高空坠落或腹部创伤造成，如车祸、枪伤、刀刺伤
多数患者可进行非手术治疗，病情严重者需手术
定义
肾损伤，此处主要指因各类外伤造成的肾脏实质损伤，常并发其他系统及脏器的损伤，如肝、脾等。
肾脏的位置较深，且前后都有软组织保护，一般的外力冲击，不易受到损伤。
但肾脏的结构比较脆弱，有丰富的血流，外力的强度稍大时可能造成肾脏的创伤。
分类
按照是否有开放性伤口分类
闭合性损伤
多为钝器伤，包括直接暴力、间接暴力和自发性肾破裂。
90%是因为车祸、摔落、对抗性运动、暴力攻击引起。其中肾裂伤、肾血管损伤占10%～15%，单纯的肾血管损伤小于0.1%。
开放性损伤
主要由锐器损伤、枪弹伤等引起。
有96%的穿通伤合并邻近器官的损伤，其中67%为较为严重的损伤。
按受伤部位分类
肾挫伤
受伤部位仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血胂，肾包膜及肾盂黏膜完整。
合并伤较少，半数患者为镜下血尿，属于轻度肾损伤。
占肾创伤的85%。
肾部分裂伤
部分肾实质裂伤伴有包膜破裂，可导致肾周血肿。
属于轻度肾损伤，常无需手术治疗。
约占肾创伤的10%。
肾全层裂伤
肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。
临床症状往往较重，合并症较多，出现休克等。属于重度肾损伤。
占肾创伤的3%左右。
肾蒂损伤
肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，导致内膜断裂形成血栓。
肾蒂损伤出血迅猛，常同时伴有合并伤和休克，如果不及时处理，死亡率高。
占肾脏创伤的2%左右。
发病情况
肾损伤的发病率约为每年5/100000。我国男性发病率占89.4%，远高于女性；中青年发病率较高，40岁以下占76.9%。
肾损伤在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第二位，占所有外伤的1%～5%。其中交通事故造成的占49.2%。
病因
致病原因
肾损伤多由外伤直接暴力导致，又可分为钝挫伤及贯穿伤两类。另外还有自发性肾破裂和医源性肾损伤。
钝挫伤
常见的原因包括车祸、高处坠落、运动损伤等。
贯穿伤
枪击伤在国外及战场多见，我国较常见的是刀刺伤。
肾脏自发破裂
少数病例因肾脏有原发疾病，如肿瘤、囊肿或积水等且体积较大时，即使是轻微的外力碰撞也可诱发肾损伤，称为自发性肾破裂。
医源性损伤
规范、标准的医疗操作一般不会对肾脏造成损伤，但一些直接触及肾脏的操作，如肾脏穿刺、肾结石体外碎石等偶有发生操作后肾损伤。
症状
主要症状
血尿
血尿是肾损伤最常见、最重要的症状。
多数情况下是为肉眼可见的血尿，少数为镜下血尿，也会有无血尿的情况。
血尿的严重程度与肾损伤的程度不完全一致。
疼痛
疼痛往往是肾受到外伤后的第一个症状。
疼痛部位：上腹部或季肋区的钝痛或绞痛，并可发散到同侧肩部、背部及下腹部。
肿块
腹部或腰部出现肿块。
由于肾脏出血或尿液溢出积存于肾周围形成。
肿块大小与出血量或渗出的尿液量有关。
休克
表现为面色苍白、心跳加速、肢端湿冷。
严重者还出现晕厥、少尿或无尿。
轻度肾损伤很少发生休克，闭合性肾损伤休克发生率是40%，开放性肾损伤发生休克的概率高达85%。
在伤后数日或数周后发生的休克，多为继发大出血或感染所致。
并发症
严重肾损伤导致血液或尿液外渗易继发感染，可引起以下并发症。
尿瘘
是最常见的并发症，发生时间由伤后立即到伤后3周不等，部分患者可能时间更长。
多数情况下可自愈，但少数患者窦道形成，可长期存在尿外渗的情况，或形成尿性囊肿。
肾周脓肿
常发生于伤后一周左右。
危险因素包括糖尿病、HIV感染、邻近脏器损伤，如肠道、胰腺等。
损伤后高血压
总体并发率约为1.4%～9%。
是由于肾脏实质组织受到压迫丧失活力，导致肾脏缺血引起。
动静脉瘘
通常出现在锐器伤后。
多表现为延迟出现的明显血尿。
多脏器损伤
交通事故、坠落伤等严重创伤时，当肾损伤症状与临床症状不相符时，应考虑存在其他脏器创伤的可能。
合并胸腔脏器损伤者，多表现为呼吸循环系统症状。
合并肝、脾及大血管损伤时，以出血、休克为主要表现。
就医
就医科室
泌尿外科
受到外伤后出现血尿，上腹部（或肾区、腰部）疼痛、肿块等情况，应及时至泌尿外科就医。
急诊科
外伤导致肾脏或腹腔内活动性出血者，如表现出心率加快、冷汗、甚至晕厥等情况时，应立刻到急诊就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
外伤有可能合并重要脏器损伤及骨折，不应擅自搬运患者或改变体位，就医及转运过程中也应避免颠簸。
重大事故所致外伤者在等待就医过程中应时刻注意患者生命体征，并与120急救保持联系，听从专业指导。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
腰腹部是否受到外伤，如撞击或刀刺？
受伤的经过是怎样的？
小便中是否有血或尿色加深？
是否有腹痛？
是否经过救治？如何处理的？
病史清单
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
检查：腹部B超、X线尿路造影、腹部CT（最好为增强CT）。
诊断
诊断依据
病史
明确腰背部外伤或坠落受伤的经过及外伤性质。
临床表现
在受伤后出现以下表现需要特别警惕肾损伤的发生。
小便中有血或尿色加深。
腰部伤口或瘀斑。
腰腹部疼痛、肿块。医生检查伤侧肾区有压痛、肋骨骨折、腹肌及腰肌坚硬，不让触碰。
实验室检查
血细胞分析
目的：明确是否有血色素降低的情况及严重程度。
意义：用以评估出血量的多少，提示是否有活动性出血。
尿液分析
目的：检查尿色是否正常，以及是否存在镜下血尿。
意义：可作为肾损伤程度的重要提示。伤后不能自行排尿的患者，需要导尿进行检查。
肾功能检查
目的：反复测定肾功能，及早发现和治疗肾衰。
所有伤员都应检测肾功能，尤其是原有肾脏疾病、孤独肾或肾创伤合并休克的患者。
影像学检查
腹部B超
腹部B超是闭合性肾损伤的首选检查方法；观察肾损伤程度，血、尿外渗范围。
适用于：
对伤情作初步评估；
连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。
腹部增强CT
腹部增强扫描是肾损伤影像学检査的“金标准”。
意义：
能迅速准确地了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围。
动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况。
注射造影剂10～20分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床分级的重要依据。
还可了解对侧肾功能、肝、脾、胰、大血管情况。
可多次、重复CT检查评估伤情变化。
腹部X线平片
轻度肾损伤腹部X线平片检查可无表现。
重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧。
还能发现肋骨或腰椎骨折。
静脉肾盂造影(IVP)
目的：观察尿路结构是否有损伤以及尿液是否外渗。
意义：IVP可显示肾脏包膜下血肿,并评估伤情是否累及集合系统有特殊敏感度， 同时X线也更易观察到骨折等病变。
磁共振
目的：对于CT及X线造影剂过敏的患者可选择MRI检查。
意义：可以了解肾脏破碎以及血肿的情况。
注意事项：检查过程耗时较长，且要求患者检查期间不可移动，不作为常规检查手段。
肾动脉造影
目的：能显示肾血管及其分支的损伤情况。
注意事项：此为有创检查，仅在疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血时，并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行。
分级
按照1996年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会（AAST）制定的肾损伤分级。
表 美国创伤外科协会肾损伤分级
| 分级 | 类型 | 表现 |
|---|---|---|
| Ⅰ | 挫伤/血肿 | 镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查正常，包膜下血肿，无实质损伤 |
| Ⅱ | 血肿/裂伤 | 局限于腹膜后肾区的肾周血肿，肾实质裂伤深度不超过10cm，无尿外渗 |
| Ⅲ | 裂伤 | 肾实质裂伤深度超过1.0cm，无集合系统破裂或尿外渗 |
| Ⅳ | 裂伤/血管损伤 | 肾损伤贯穿肾皮质、髓质和集合系统，肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血 |
| Ⅴ | 裂伤/血管损伤 | 肾脏碎裂，肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供 |
鉴别诊断
在遭受外伤后，诊断肾损伤时，需要判断是否为其他系统及脏器的损伤，或存在合并伤。
胸部损伤
相同点：均有直接暴力或撞击导致的疼痛伴呼吸困难。
肝损伤
相同点：均有右侧腰腹部外伤所致的腹部疼痛。
不同点：右肾腹侧靠近肝脏，同侧外伤可致肝损伤，也可致右肾损伤；由于肝脏血供也很丰富，失血性休克及腹腔内出血的发生率均高于肾损伤；B超、CT等检查可明确出血部位。
脾损伤
相同点：均有左侧腰腹部外伤所致的腹部疼痛。
不同点：左肾邻近脾脏，左侧外伤时应首先分辨是脾损伤还是左肾损伤；脾脏损伤出血可迅速危及生命；B超、CT等检查可快速鉴别。
治疗
治疗目的：最大程度地保存肾功能，降低死亡率。
治疗原则：先处理危及生命的情况，稳定患者生命体征，多器官损伤者综合诊治，保护肾脏功能并促进恢复。
急救
对病情严重发生休克或骨折者，应首先按急救ABCDEF原则进行救治，即气道（airway）—呼吸（breathing）—循环（cardiac）—神经系统检查（disbility）—暴露（exposure）—骨折（fracture）。
建立静脉输血通道、补充液体、复苏、镇静止痛、绝对卧床。
非手术治疗
绝大多数肾损伤患者首选非手术治疗。肾脏闭合损伤的患者90%以上可以通过非手术治疗获得较好的治疗效果。
适应证
I级和Ⅱ级肾损伤：如血压等情况稳定，一般可进行非手术治疗。
Ⅲ级肾损伤：如病情稳定，多数患者可进行非手术治疗。
Ⅳ级和V级肾损伤：多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高，少数可行非手术治疗。
开放性肾损伤：根据伤情具体分析，有选择地进行非手术治疗，部分可治愈。
损伤伴尿外渗和（或）肾脏失活碎片：部分患者可行非手术治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高。
治疗方法
绝对卧床休息2周以上，可留置导尿，以便观察尿液颜色。
输液，保持充足尿量，维持水、电解质平衡。
密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。
使用广谱抗生素预防感染。
使用止血药，必要时应用镇痛、镇静药物。
定期检测血、尿常规及进行B超检查，必要时可重复CT检查。
有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。
手术治疗
肾脏探查
视病情决定是否进行肾探查术，闭合性肾损伤总体手术探查率低于10%。
肾脏探查指征
严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命，为绝对手术探查指征。
因其他原因进行剖腹探查时，应探查肾脏。
肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性。
术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常。
Ⅳ、Ⅴ级肾损伤：Ⅴ级肾损伤应进行肾探査术。对Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。
开放性肾损伤：多需行肾探查术。Ⅲ级及Ⅲ级以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。
肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也应进行肾探查术。
手术方式
肾修补术
肾修补术是最常用的手术方法。
适用于肾裂伤的范围较局限、肾脏血液循环无明显障碍的患者。
肾部分切除术
适用于肾的一极严重挫伤或已游离且存在失活肾组织的患者。
肾切除术
适用于：
肾实质伤无法修补。
V级肾血管伤中，肾动脉及肾静脉的撕裂、断裂，推荐行快速肾切除术。
肾血管修补
V级肾血管伤仅为肾静脉轻度裂伤患者。
Ⅴ级肾血管伤行肾血管修补术失败率几乎100%，除孤立肾和双侧肾损伤外，肾血管伤均可行肾切除术。
介入治疗
适用于肾损伤合并出血但血流动力学稳定，由于其他损伤不适宜开腹探查或发生延迟性再出血的患者。
对于对侧肾缺如、对侧肾功能不全的肾损伤患者，可选择超选择性肾动脉栓塞术进行止血。
预后
治愈情况
肾损伤的预后与创伤程度密切相关。
轻度创伤者80%～90%不需要手术就能治愈。需要做肾切除术者仅5%～10%。
肾损伤直接造成死亡大多数是因为合并其他重要脏器损伤或有大出血，和肾损伤本身并无直接关系。创伤早期要关注是否有多器官功能损害。
危害性
急性大量失血或出血控制不佳，需要切除肾脏者可能影响肾功能，发展到慢性肾衰竭者需长期透析治疗，影响生活质量。
如有继发感染或有高血压，需要进一步治疗，对患者再次造成负担。
日常
日常管理
生活管理
发生肾损伤后应保持绝对卧床，减少不必要的活动，如有翻身等动作也应轻柔。
保证充足休息和睡眠，并戒烟戒酒。
严密监测生命体征，密切观察切口出血情况、引流管的引流量、尿液颜色变化及腹腰部症状。
心理支持
在医生的指导下正确认识肾损伤，并了解常见症状，缓解焦虑和恐惧等负面心理。
随诊复查
如医生判断肾损伤已恢复缓解后，间隔1～3月可对肾脏情况进行随诊及复查。
主要检查内容
尿常规、血液生化肾功能。
个体化的影像学检查：肾脏超声、CT扫描、静脉肾盂造影。
连续血压监测。
预防
注意交通安全和生产、生活安全，加强个人安全防护意识，避免创伤的发生。
避免与人发生激烈争执，避免打架斗殴。
出现肾损伤应尽量绝对卧床及避免大幅度活动，以免出血加重或继发性出血。同时应预防性使用抗生素，避免发生继发感染等并发症。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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