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烧伤创面脓毒症
概述
烧伤创面脓毒症是创面侵入性感染扩散和发展的结果。大量细菌侵入邻近的活组织,菌量超过105/g组织。局部与全身情况急剧恶化,即使血液中未检出病原菌,死亡率仍高。
病因
深二度与三度创面感染后,常为脓毒症的主要来源,尤其是潮湿受压感染的创面,细菌更容易侵入血流。其次是静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时,亦可成为脓毒症发生的途径。大面积烧伤后机体免疫功能紊乱。
症状
临床表现一般脓毒症为主,可高热(达42℃以上),也可呈低温(36℃以下),多为弛张热,体温骤升39.5℃~40℃或反常的下降;心率加快达140次/分以上,呼吸次数增加,不能以其他原因解释。在发生脓毒症后,原有烧伤后心动过速更显著,可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等。麻痹性鼓肠亦为常见症状,可伴神志改变,精神症状如谵语,烦躁,幼觉等。食欲减退,腹胀或腹泻。创面可短时变坏,色泽污暗,坏死组织及分泌物增多、易出血。创面恶化,焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点,数目在不断增加或渐趋扩大,或肉芽创面灰暗,高低不平,有暗红色的点状坏死;或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭,不见扩大反而缩小。
检查
1.血常规
白细胞计数增高或不断下降,中毒颗粒增多。
2.血生化
诊断
1.精神兴奋、多语,谵妄,乃至错觉、幻觉、定向障碍,也有精神抑郁。
2.舌质由红转绛、干燥少津、起芒刺,舌苔由白腻转黄或焦黄。
3.体温骤升至39.5℃以上或剧降至正常以下。
4.呼吸急促,>35/min。
5.心率变快,>140/min。
6.腹胀、肠鸣音减弱或消失。
7.创面急剧恶化,表现为潮湿、腐败、坏死斑、色泽晦暗、创缘凹陷、生长停滞、创面加深等。
8.多数患者伴有多尿。当出现脓毒性休克时出现少尿。
治疗
1.正确处理创面
是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创,外用AgSD,尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身,处理并烤干创面,有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮,是预防脓毒症的积极措施。
2.合理使用抗菌药物
抗生素是防治感染的重要武器,但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药菌杆的增加,临床常用的一些抗生素,治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值,而需要新一代的抗菌药。如G阴性杆菌属感染,绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等,可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低,氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性,唯此两种药物用量宜大。
3.抗生素
在用药方法上,临床未明确细菌学诊断和药敏结果前,可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早,用量足,稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴,每种抗生素单独给予。2~3种抗生素交替滴入,联合用药。使用抗生素针对性强者,常常在24~36小时可以看到初步效果。脓毒症症状控制后及时停药。另外,在切除有细菌集落的焦痂时,脓毒症的发生率较高,手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素,直到术后3~4天全身情况较稳定。
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病因
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