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乳腺癌骨转移
概述
多见于脊柱、肋骨、骨盆等部位，四肢骨相对少见
可有疼痛、病理性骨折、高钙血症、肢体麻木等表现
以综合治疗为主，包括传统的药物治疗、放疗及手术治疗等
整体预后较差
定义
骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，可分为溶骨性转移和成骨性转移两种。
激素受体阳性型乳腺癌，更易发生骨转移。
发病情况
关于乳腺癌骨转移的发病情况，有以下数据可供参考。
乳腺癌发生率在女性新发恶性肿瘤中居首，根据最新数据，我国每10万女性中就有约45人患乳腺癌。乳腺癌骨转移是晚期乳腺癌常见的并发症之一。
骨骼是乳腺癌较常见的转移部位，55%～75%的晚期乳腺癌患者可发生骨转移。
约26%～50%的乳腺癌患者首发转移部位是骨组织。
乳腺癌骨转移多见于脊柱、肋骨、骨盆等部位，少数见于四肢骨。
病因
乳腺癌骨转移病因明确，即乳腺癌转移到骨组织。
致病原因
乳腺癌骨转移的病因非常明确，是乳腺癌直接侵犯，或经血液循环、淋巴道等途径转移到骨骼而发生的。
发病机制
乳腺癌骨转移的发生是一个复杂过程。近年来研究表明，多种机制参与乳腺癌骨转移的发生、发展，主要包括以下几点。
说到乳腺癌骨转移的发生机制，需要先了解一下什么是基底膜。基底膜是细胞外的一层膜状结构，存在于上皮细胞和基质之间，也是肿瘤转移扩散过程中必须穿越的物理屏障。
乳腺癌细胞通过某些物质调节细胞增殖，使乳腺癌细胞突破基底膜，侵入周围组织并逃离原发灶。
乳腺癌细胞还会入侵淋巴管和血管，逐渐向骨骼迁移。
当乳腺癌细胞到达骨组织时，它可以黏附在骨髓腔的血管壁上并与骨基质结合。
乳腺癌细胞和骨微环境间相互作用，进一步增殖、分化，最终形成骨转移病灶。
骨转移还可分为溶骨性转移和成骨性转移：
正常骨骼不断分解、清除旧细胞并刺激新细胞生长，而骨中的乳腺癌细胞可加速正常骨组织的分解并削弱骨骼，称为溶骨性转移。
乳腺癌细胞也会过度刺激新骨的产生，导致大而僵硬的生长，称为成骨性转移。
高危因素
某些因素可增加乳腺癌发生骨转移的几率，称为乳腺癌骨转移的高危因素。乳腺癌本身也存在增加其发病风险的高危因素。
乳腺癌骨转移的高危因素
下列因素可增加乳腺癌骨转移的患病风险，称为高危因素。
有淋巴结转移。
存在其他脏器转移的患者。
血清碱性磷酸酶水平升高。
血清Ⅰ型胶原氨基末端肽水平升高。
乳腺癌的高危因素
以下因素可增加乳腺癌的患病风险，间接增加其骨转移风险。
有明确的乳腺癌家族史者。
初次来月经年龄小、绝经晚和相邻两次月经间隔短，是患乳腺癌的高危因素。
终身不育者、首次生育年龄大于30岁和生育后未进行哺乳者的发病率较高。
患有乳腺重度不典型增生和乳头状瘤的患者发生乳腺癌的风险较大。
脂肪和高能量饮食与乳腺癌的发生呈正相关。
饮酒可增加体内雌激素水平和生物利用度，每日饮酒3次以上的女性，乳腺癌的危险性增加50％～70％。
乳腺组织对电离辐射较敏感，过多暴露于射线者患癌风险较大。
如儿童时期接受胸部放射线治疗，成年后患乳腺癌的风险增加。
症状
主要症状
发生乳腺癌骨转移后，随着病情进展，患者会出现以下一系列症状，最常见的症状是骨痛。
骨痛
随着肿瘤增大可出现骨痛，且随病情进展逐渐加重。骨痛可能持续发生，也可能时有时无，夜间往往疼痛加重。
是骨转移患者最主要、最常见的临床症状。
肿瘤分泌的前列腺素、肿瘤坏死因子（TNF）等疼痛介质及肿瘤本身，侵犯骨膜、神经、软组织，均可导致剧烈疼痛。
病理性骨折
乳腺癌骨转移患者在没受外伤、仅日常活动的情况下也容易发生骨折，称为病理性骨折。
病理性骨折常为乳腺癌骨转移的首发症状，多发生于脊柱、骨盆等部位。
多由癌细胞侵犯骨组织，造成骨强度减弱而导致。
神经功能损害
是癌细胞转移到脊柱后侵蚀椎体，使其变形、骨折，压迫脊髓造成的。
高钙血症
当血清蛋白浓度正常时，血钙水平＞2.75毫摩尔/升，或血清钙离子＞1.25毫摩尔/升，称为高钙血症。
患者可出现注意力不集中、嗜睡、恶心、厌食、呕吐、肢体无力等症状，严重者可能发生心力衰竭、心律失常，甚至猝死。
是乳腺癌骨转移的致死原因之一。
全身症状
乳腺癌骨转移晚期还可出现恶病质，表现为乏力、消瘦、贫血、低热等全身症状。
其他症状
身体症状
乳腺癌骨转移患者通常会出现乳头溢液、乳房肿块、乳房皮肤改变、乳头乳晕异常、腋窝淋巴结肿大等乳腺癌相关症状。
精神症状
乳腺癌骨转移患者可能会因疼痛和对死亡的恐惧，逐渐出现焦虑、抑郁症状及孤独感等。
就医
就医科室
骨科
当出现骨痛、病理性骨折、肢体麻木等症状时，可以前往骨科就诊。
乳腺外科
发现有乳房肿块、乳头溢液伴有骨痛等异常时，建议及时就医。
肿瘤科
若确诊为乳腺癌骨转移，需要进行放疗、药物治疗等内科相关治疗时，可选择肿瘤科就医。
急诊科
如果出现突发骨折等情况，应立即前往急诊科就医，情况危急，可拨打120寻求帮助。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生一般会进行乳房检查，建议选择宽松适宜的衣服，以便更好地完成检查。
记录出现的症状、持续时间等相关信息，以便给医生更多参考。
建议家属陪同就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有骨痛？什么时候出现的？部位是哪里？
疼痛是间断性还是持续性，可以耐受疼痛吗？
是否出现过骨折？
是否有肢体麻木、尿失禁、肢体活动障碍症状？
是否有恶心、呕吐、注意力不集中、嗜睡等症状？
是否出现乳头溢液、乳房肿块、乳房皮肤改变、乳头乳晕异常等症状？
病史清单
是否有乳腺癌病史？
是否对药物或食物过敏？
是否有手术、外伤史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：如X线、CT、磁共振、PET-CT、全身骨放射性核素扫描等。
实验室检查：如血常规、尿常规、便常规、生化检查、血凝分析、血钙、碱性磷酸酶等。
专科检查：肿瘤标志物，乳腺活检或手术病理报告。
诊断
本病初步诊断需要结合病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查等，但确诊本病需要组织病理学检查。
诊断依据
病史
患者有乳腺癌病史。
临床表现
患者可能会出现以下症状和体征。
症状
可有骨痛、病理性骨折、肢体麻木、尿失禁、恶心、呕吐、注意力不集中、消瘦等表现。
体征
患者精神状态差、身体消瘦，患处有按压痛、肿胀、活动障碍。
如果发生脊椎病理性骨折，压迫脊髓、神经，检查时会发现患者受累平面以下感觉减弱或消失、肌力和肌张力减弱。
视诊乳房可有双侧乳房不对称、乳头有液体流出、乳房表面皮肤变化等异常。
触诊可有乳房包块，挤压乳头可有液体流出。
实验室检查
一般检查
患者在治疗前需进行血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血分析等必要的一般检查。
血钙检测
进行血钙检查是为了判断有无高钙血症。
血清总钙的正常参考值为2.12～2.74毫摩尔/升（8.5～11.0毫克/分升），如果血清总钙明显升高，即可判断出现高钙血症。
肿瘤标志物检查
肿瘤标志物联合检测若出现一个或多个指标升高，可为确诊乳腺癌提供补充证据，也用于术后复发或转移的监控。
碱性磷酸酶
可反映骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度。在肺癌患者中，该指标升高对于骨转移有一定诊断意义。
碱性磷酸酶正常范围：女性50～135单位/升；男性45～125单位/升。
影像学检查
X线检查
X线检查可帮助判断骨骼破坏的类型，即溶骨性、成骨性、混合性。乳腺癌的骨转移灶多为骨质破坏的溶骨性改变。
CT检查
CT的骨窗能显示骨转移灶的大小、位置、骨皮质病变情况，以及治疗后骨的修复和钙化情况。因此，骨CT在骨骼疗效评价方面优于X 线片、全身骨放射性核素扫描及MRI，可作首选评价疗效的手段。
磁共振（MRI）检查
骨MRI检查的敏感度和特异度均较高，三维成像，定位准确，能较好地显示骨转移灶周围软组织、血管、神经及脊髓的受累情况，尤其是在脊椎及周围软组织检查方面明显优于CT和及全身骨放射性核素扫描（ECT）。
脊柱MRI是判断脊柱骨转移是否需要外科手术干预的首选检查方法。
正电子发射计算机断层成像（PET-CT）检查
PET-CT 可同时对全身骨、内脏及软组织进行检查，拥有功能成像与解剖成像，较其他影像学检查有明显优势，对乳腺癌的溶骨性改变也比较敏感。
如骨ECT、MRI等检查结果存在疑惑时，可考虑行PET-CT检查。
全身骨放射性核素扫描（ECT）
ECT是骨转移初筛手段，具有敏感度高、早期发现异常骨代谢灶、全身成像等优点。但也存在特异性较低、不能提示病变为成骨性或溶骨性病变、不能显示骨破坏程度的缺点。
ECT推荐用于乳腺癌出现骨痛、发生病理骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断检查，也可用于局部晚期乳腺癌和复发转移乳腺癌患者的常规检查。
病理检查
病理学检查是乳腺癌骨转移诊断中最可靠的方法，是明确诊断的金标准。
针对临床可疑骨转移灶，尤其对于不含软组织转移或内脏转移的单发骨病灶，或临床病情判断不确定的骨病变，应考虑进行骨病灶活检，以明确病理诊断。
鉴别诊断
软骨肉瘤
相似点：都可能出现骨痛表现。
不同点：软骨肉瘤最基本且具有特征性的表现是瘤软骨钙化。当肿瘤局限于髓腔时，瘤软骨钙化较少，突破骨皮质向软组织内生长时，则很快出现软组织肿块，其中可见密度不等的钙。
骨软骨瘤
相似点：都可能出现骨痛。
不同点：骨软骨瘤为附着于骨和软骨之间的骨性突起，形态多样。影像学检查和病理学检查可以鉴别。
其他骨转移瘤
相似点：均可出现骨痛、病理性骨折、神经功能损害、高钙血症等表现。
不同点：原发肿瘤不同，可通过影像学检查以及组织病理学检查帮助鉴别。
治疗
治疗原则：诊断一旦明确应尽早开始治疗，目前以综合治疗为主，包括传统的药物治疗、放疗及手术治疗等。
全身治疗
作为一种终末期全身性恶性疾病，乳腺癌骨转移的治疗应以全身治疗为主，主要是针对乳腺癌的抗肿瘤治疗。同时，还应对骨转移相关症状进行处理，辅以镇痛、支持等治疗。
针对乳腺癌的治疗
化学治疗
内分泌治疗
靶向治疗
抗体偶联药物
恩美曲妥珠单抗（T-DM1）和T-DXd，是基于曲妥珠单抗开发的、靶向人表皮生长因子受体-2（Her2）蛋白的抗体偶联药物，可用于Her2阳性晚期乳腺癌的治疗。
抗体偶联药物中的戈沙妥珠单抗（SG）可用于晚期乳腺癌后线治疗。诊断之后的首轮治疗称为一线治疗，此后的治疗均属于后线治疗。
免疫治疗
常用的免疫检查点抑制剂是PD-L1单抗，如阿替利珠单抗。
针对骨转移瘤的治疗
常用骨改良药物，包括双膦酸盐类及地舒单抗（又称地诺单抗）。
指南中一级推荐为地诺单抗、唑来膦酸或伊班膦酸，二级推荐为帕米膦酸二钠等；骨痛剧烈者可考虑伊班膦酸治疗。
这类药物能阻止肿瘤转移引起的溶骨性病变、减少骨吸收、减轻骨痛，减少骨转移所致的高钙血症与病理性骨折等，从而改善患者的生存质量。
止痛治疗
针对骨转移疼痛的治疗，应严格遵循世界卫生组织（WHO）癌症三阶梯止痛原则：首选口服及无创给药途径、按阶段给药、按时给药、个体化给药。
局部治疗
局部治疗主要是手术和放疗。乳腺癌骨转移患者尽管已无法进行根治性手术，但仍可通过姑息性手术来缓解症状、恢复肢体功能。
手术治疗
骨转移患者手术治疗的主要目的是缓解疼痛和尽可能恢复肢体功能。
是否手术及手术的方式，主要取决于患者的临床状态、预期寿命和转移部位，尤其是在股骨（大腿骨）、肱骨（上臂骨）、骨盆和椎骨等部位发生的骨转移，争取在骨折或截瘫前进行手术，以提高生活质量。
体质较差、难以耐受手术的患者，可酌情给予全身治疗或局部放疗，后期再考虑是否需要择期手术。
近年来，多种影像引导下的微创介入治疗技术在肿瘤骨转移治疗方面也有较多进展，包括消融治疗、内镜下微创手术、近距离治疗（放射性粒子植入）等，具有效果好、损伤小、术后并发症少、恢复快等优点，为乳腺癌骨转移治疗提供了新的思路。
放射治疗
骨转移灶放疗主要目的是抑制肿瘤进展、缓解骨疼痛及降低发生病理性骨折的危险，在骨转移局部治疗中占有重要地位。
尤其对于椎体转移，在技术允许的条件下可谨慎选择立体定向放射治疗，其优势在于不仅能避免开放性手术，又能减轻标准放射治疗引起的骨髓功能抑制。
预后
乳腺癌骨转移患者预后较差，5年生存率仅20%左右。
治愈情况
有文献报道，乳腺癌患者一旦发生骨转移，其中位生存期仅为40～65个月，5年生存率仅为20%。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
无内脏转移的乳腺癌骨转移多见于性激素受体阳性的患者，该类患者病情进展相对缓慢，生存时间较长，预后良好。
Her2阳性的患者更容易出现骨转移，预后相对较差。
日常
若是已患有乳腺癌或发生骨转移，可参考下述饮食和生活建议。健康人群为了降低患病几率，也可参考以下建议。
日常管理
饮食管理
饮食应定时定量，忌暴饮暴食、偏食。少吃盐腌、烟熏、火烤、烤糊、变质食物。
推荐低脂饮食、选用优质蛋白，如牛奶、鱼、鸡蛋、大豆等。
控制脂肪摄入，少吃油炸类、高脂肪类食物，饮食宜清淡。
进食适量糖类，补充热量。
应多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、豆类等维生素含量较高的食物。
减少使用不易消化或易引起胀气的食物，如红薯、土豆等。
乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素；在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养补充剂。
当患者无法从食物中摄取足够的营养素，需要在专业营养师的指导下进行营养素补充剂。
慎用保健食品。
生活管理
戒烟戒酒，避免吸二手烟。
避免劳累，规律作息，不熬夜，保证充足的睡眠。
在身体情况许可的前提下适当活动，提高身体素质和免疫力，但要注意避免受外伤。
骨折风险较高的患者，需要谨慎运动，以免发生病理性骨折。具体可遵医嘱。
心理支持
保持良好的情绪和心态，积极面对疾病。
学会向朋友和家人倾诉，避免压力过大，造成心理疾病，必要时可求助心理医生。
患者要树立对疾病的正确认识，积极接受治疗，重新融入家庭角色。
家人给予患者充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，安慰患者，帮助其渡过难关。
病情监测
患者日常应注意观察身体表现，若出现骨痛、病理性骨折、肢体麻木、乏力、嗜睡等症状或原有乳腺肿块、乳头溢液、乳房皮肤改变等症状加重时，应及时就医。
随诊复查
随访的主要目的是及时发现肿瘤的复发或进展，并及时进行干预处理，以提高患者的生存率及改善生活质量。具体随访方案需建立在该指导方案的基础上进行个体化调整，进而确定最佳的随访方案。
一般随访内容包括体格检查、血尿常规、生化全项、肿瘤标志物和胸部/腹部/盆腔B超与CT等。
建议每3～6个月定期复查即可，或遵医嘱。若有不适，请随时就诊。
预防
乳腺癌骨转移是乳腺癌的晚期状态，所以其预防除发现乳腺癌后尽早治疗外，重要的是注重乳腺癌的预防和筛查，特别是学会乳腺自我检查。需要了解，由于乳腺癌的病因目前尚未完全明确，因此暂无确切预防手段。
预防策略
针对乳腺癌
做到以下几点，有助于减少发生几率，或早期发现。
乳腺癌的高危因素包括乳腺癌家族史、肥胖、激素补充疗法、中老年女性等，因此主要的预防手段包括控制体重、减少雌激素摄入、减少油炸食品摄入等。
针对高危人群，需提高警惕，经常进行乳房自查，定期进行查体，及早发现病情，避免疾病进展。
针对乳腺癌骨转移
定期进行复查，必要时检测相关指标，如 血清碱性磷酸酶、血清Ⅰ型胶原氨基末端肽等。
筛查
筛查方法
乳腺癌筛查方法主要包括以下3种形式。
乳腺自我检查，主要分为3步，建议每1~2周进行一次。
首先在光线充足的浴室等处，对着镜子观察，双侧乳房是否对称，有无皮肤颜色变化、局部隆起、乳头内陷等情况。
用左手触摸右侧乳房，通常是自外上象限开始，顺时针方向，用四指指腹轻轻按压、触摸整个乳房，是否有异常结节、肿块。触诊腋窝处是否有肿大的淋巴结。用右手以同样方式触诊左侧乳房及腋窝。
挤压乳头，观察是否有溢液。
临床乳腺查体，指的是由临床医生通过观察和触摸的方法，针对女性乳腺和腋窝进行检查，一般可在每年的定期体检中进行。
乳腺影像学检查，包括彩超与X线。
高危人群筛查策略
建议乳腺癌高危人群主动进行筛查。
所有女性都推荐18岁起主动定期进行乳腺自我检查。
若确诊了乳腺原位癌、乳腺导管上皮不典型增生、小叶不典型增生，从确诊当年开始进行影像学筛查。
家中有人得过乳腺癌的女性，开始影像学筛查的年龄应比家中确诊乳腺癌时最年轻者的确诊年龄小10岁，但不应早于25岁。例如家中有成员分别在40岁和50岁得了乳腺癌，则自己应从30岁开始影像学筛查。
对于携带BRCA1、BRCA2、CDH1、 PALB2、PTEN 和 TP53等乳腺癌易感基因的健康女性：
25~29岁，在定期乳腺自我检查和每6~12个月临床乳腺查体的基础上，每年一次乳腺超声检查。
30~75岁，在定期乳腺自我检查和每6~12个月临床乳腺查体的基础上，每半年一次乳腺超声检查，每年一次乳腺X线（携带TP53有害突变者除外）或乳腺MRI检查，X线和MRI交替进行。
75岁以上人群考虑个体化筛查方案，具体请遵医嘱。
对于不携带乳腺癌易感基因的其他高风险女性：
从确定有高风险开始，在自查基础上，每6~12个月进行一次临床乳腺查体。
比家族中乳腺癌患者最小发病年龄提前10年或确定其高风险开始，在乳腺自查和每6~12个月一次临床乳腺查体的基础上，每年一次乳腺超声检查。但不应早于25岁。
50岁后，在乳腺自查和每6~12个月一次临床乳腺查体的基础上，每年一次乳腺X线检查，必要时增加乳腺MRI检查。
一般人群筛查策略
无乳腺癌高危因素的18~25岁女性，建议每月一次乳腺自我检查。
26~40岁女性，建议每月一次乳腺自查，每年一次临床乳腺查体。
41~70岁女性，在每月一次乳腺自查、每年一次临床乳腺查体的基础上，推荐每年一次乳腺影像学检查，首选超声，必要时选择乳腺X线检查。
70岁以上女性除了做好乳腺自查和每年乳腺查体，若有任何疑似乳腺癌的表现，应进行影像学检查。
致密型乳腺优先推荐超声筛查。脂肪组织占比较大的乳腺称为脂肪型乳腺，反之则为致密型乳腺，后者是我国大多数女性的乳腺类型。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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