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前列腺小细胞癌
概述
原发于前列腺的神经内分泌恶性肿瘤
早期常无明显症状，随病情进展有排尿困难、尿频尿急等症状
病因尚不明确，可能是遗传、感染等多种因素共同作用的结果
手术治疗是首选治疗方案，放化疗及免疫治疗为辅
定义
前列腺小细胞癌是一种原发于前列腺的高级别神经内分泌恶性肿瘤。
本病与原发于其他部位的小细胞癌有相似的形态学特征，临床上较为罕见，具有高度侵袭性，早期即易出现远处转移，预后较差。
前列腺小细胞癌是前列腺的一种少见类型。与常见的前列腺腺癌相比，一般患者的年龄更大，分期更晚，而且Gleason评分相对更高。
分类
单纯小细胞癌
约占前列腺小细胞癌的50%～60%。
该类患者总PSA、游离PSA常不升高，对内分泌治疗不敏感。
小细胞癌与其他类型前列腺腺癌混合存在
最常见的类型为混合高级别前列腺腺泡型腺癌（85%以上为Gleason评分8分或以上，评分更高，恶性程度相对更高）。
病理学切片显示小细胞癌成分与腺泡型腺癌成分通常突然过渡，界限清楚，无移行区。
发病情况
前列腺小细胞癌占前列腺癌不超过1%。
2004～2015年，美国SEER数据库统计前列腺小细胞癌发病率约为0.03/10万。
病因
致病原因
该病的致病原因尚不清楚，目前认为可能与慢性前列腺炎症、前列腺癌病史及前列腺癌家族史等因素相关。
慢性前列腺炎症
研究表明，前列腺细胞长期处于炎症状态，可能导致“炎-癌转化”风险增加，加大前列腺癌变风险。
前列腺癌病史
目前的研究发现，部分前列腺腺癌在使用内分泌药物治疗后，有转变为小细胞癌的风险，40%～50%的前列腺小细胞癌患者有普通型前列腺腺癌病史。
前列腺癌家族史
如果一个直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍。
2个或2个以上直系亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5～11倍。流行病学研究发现，有前列腺癌家族史患者比无家族史患者的确诊年龄大约早6～7年。
诱发因素
长期酗酒，常吃辛辣、高脂肪食物，长期不良坐姿及性生活过频可能导致前列腺长期充血，有诱发、加剧前列腺癌变的风险。
症状
主要症状
前列腺小细胞癌和前列腺腺癌一样好发于前列腺外周带，故早期常无表现，部分患者可表现为尿频、尿急、夜尿次数增多等尿路刺激症状，随着病变的进展，肿瘤可压迫膀胱和直肠，出现排尿或排便困难等症状。
部分患者还可出现内分泌症状。出现远处转移后可表现为转移灶症状。
尿路刺激症状
是前列腺小细胞癌较为早期的症状。
症状与良性前列腺增生较为相似，易误诊。
肿瘤压迫症状
为进展期前列腺小细胞癌的常见症状。
压迫周围脏器时，可有排便困难、会阴区坠胀不适、疼痛等症状。
内分泌症状
还可能出现Cushing综合征或异常分泌抗利尿激素等表现。
转移症状
较常见的转移部位有肝、骨、肺、脑等。
可出现贫血、消瘦、乏力等恶病质表现。
转移至肝、肺等器官时可出现咳嗽、呼吸困难、厌食、黄疸等相应症状。
就医
就医科室
泌尿外科
若患者已经确诊为前列腺小细胞癌，需要进行外科手术治疗时，可选择泌尿外科就诊。
肿瘤内科
若患者已经确诊为前列腺小细胞癌，需要进行化疗等治疗时，可就诊肿瘤内科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前注意休息，清淡饮食。
进行B超、CT等检查时需要保持膀胱充盈。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有尿频、尿急、夜尿次数增多的症状？
是否有排尿困难、会阴区坠胀不适的症状？
这些症状多久了？
病史清单
既往是否有慢性前列腺炎、前列腺癌等病史？
是否有前列腺癌家族史？
既往是否有长期酗酒史？
既往是否经常久坐、长期坐姿不良或是性生活过频？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、血电解质、各项激素水平、肿瘤标志物（如NSE、CEA、PSA等）。
影像学检查：超声、CT、MRI等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
可能有慢性前列腺炎症、前列腺癌、前列腺癌家族史等病史，长期酗酒、久坐、不良坐姿及性生活过频等高危因素。
临床表现
症状
早期可无明显症状。
随病情进展可出现尿频、尿急、夜尿次数增多、排尿困难、血尿等症状。
早期易出现转移，表现为转移灶的症状，如骨痛、咳嗽、厌食等。
体征
直肠指检可触及增大的前列腺，质中或硬，表面欠光滑，中央沟变浅，有或无压痛。
晚期侵犯肝脏时可出现腹水、腹壁静脉曲张等体征。
实验室检查
血常规
可了解患者体内有无感染。
可评估患者是否贫血，以判断是否有营养不良或是肝功能损害等情况。
尿液检查
可评估患者是否有尿路感染、是否有血尿等。
癌细胞可脱落于前列腺分泌物，混杂在尿液中同时排出，尿液涂片可找到癌细胞。
凝血功能
可用于判断肝功能是否受损及损伤程度。
血电解质、激素水平检查
可用于判断是否伴有内分泌症状，是否有激素异常分泌。
神经元特异性烯醇化酶（NSE）
存在于神经组织和神经内分泌组织中，在神经内分泌系统起源的肿瘤中可有升高。
动态监测NSE可判断病情进展和治疗效果。
癌胚抗原（CEA）
属于广谱肿瘤标志物，在多种肿瘤中均有升高，特异性不强。
可用于肿瘤手术后的疗效观察及预后判断，也可用于对化疗患者的疗效观察。
前列腺特异性抗原（PSA）
具有组织特异性，只存在于人前列腺腺泡及导管上皮细胞胞浆中，不表达于其它细胞。
无肿瘤特异性，前列腺炎、良性前列腺增生和前列腺癌均可导致总PSA水平升高。
前列腺恶性肿瘤患者游离态PSA比例较低，同时检测总PSA含量及游离PSA含量可以提高筛查和诊断前列腺癌的特异性。
前列腺小细胞癌患者PSA检出率不高，因此常不作为诊断和预后的依据。
影像学检查
超声检查
是首选检查方法，有经腹部超声及经直肠超声等方式。
可较早发现前列腺内结节样改变，有助于前列腺恶性肿瘤的早期诊断及连续观察治疗效果。
常表现为前列腺外周带低回声团块或结节影。
CT扫描
能协助判断肿瘤临床分期，了解前列腺邻近组织、器官有无肿瘤侵犯，以及盆腔内淋巴结转移等情况。
早期前列腺小细胞癌往往没有特异性异常，中晚期时增强CT可以表现为前列腺外周带出现造影剂密度不均匀的信号影。
如果前列腺小细胞癌侵犯周围脏器，可看到CT上前列腺与膀胱、直肠、精囊腺界限模糊，甚至有浸润性生长。
磁共振成像（MRI）
适用于前列腺小细胞癌分期，对判断肿瘤是否有包膜浸润及精囊侵犯的准确性较高。
主要表现为周围带有低信号缺损区，侵及包膜时显示为包膜模糊或中断、不连续，侵及精囊时可表现为双侧精囊信号均减低或一部分精囊为低信号所取代。
全身骨扫描
前列腺癌比较容易发生骨转移，因此是否有骨转移可用于判断分期及预后。
骨扫描是确定有无骨转移比较敏感的方法。
主要表现为同位素的浓聚，呈放射性的热区，提示局部骨质代谢旺盛，血流丰富，伴有破骨、成骨过程的进行。
病理活检
可经会阴穿刺获取病变组织进行活检及免疫组化染色，表现为小细胞样肿瘤灶。
免疫组化常为神经内分泌标志物阳性，包括CgA、CD56、NSE、SYP、TTF-1，PSA、AR常为阴性或是局灶阳性，病理学活检是确诊前列腺小细胞癌的“金标准”。
鉴别诊断
良性前列腺增生
相似点：均可表现为尿路梗阻症状及前列腺增大，PSA多为正常或轻度升高。
不同点：
良性前列腺增生为弥漫性增大，直肠指检表现为表面光滑，有弹性，无结节，影像学上常表现为球形或椭圆形扩大，两侧对称，边缘锐利，密度均匀。
前列腺小细胞癌直肠指检时可触及增大的前列腺结节，质硬，中央沟变浅，两侧不对称，B超可表现为低回声团块或结节。
前列腺高级别腺泡腺癌
相似点：均可表现为尿频、尿急、排尿困难等症状及前列腺增大等体征。
不同点：
前列腺高级别腺泡腺癌可表现为PSA明显升高，免疫组化染色通常至少表达PSA、PSAP或P501s的一种，雄激素受体（AR）常为阳性，神经内分泌标志物通常阴性。
前列腺小细胞癌实验室检查可表现为NSE阳性，常无PSA升高或仅轻度升高。可伴有内分泌症状，如重症肌无力、Cushing综合征等。
病理学活检是鉴别这两类疾病的金标准。
转移性小细胞癌累及前列腺
相似点：均可表现为前列腺增大等。
不同点：
转移性小细胞癌多来源于尿路上皮或肺，可同时有原发病灶症状及前列腺转移症状。
病理学活检是判断肿瘤细胞来源的金标准，查找到小细胞肿瘤的原发灶是诊断的关键。
治疗
治疗原则：早期诊断、早期治疗，根据患者病情采取以手术切除为主的综合治疗。
手术治疗
根治性切除术
适用于肿瘤局限于前列腺，无前列腺包膜侵犯及周围侵犯的患者。
联合脏器切除手术
适用于肿瘤已突破前列腺包膜、侵犯膀胱、直肠等周围脏器，无远处转移的患者。
术前可评估行新辅助放化疗缩小肿瘤体积后再行手术治疗。
化疗
联合化疗是各期前列腺小细胞癌首选治疗方法。早期患者可使用化疗联合放疗，晚期患者主要应用化疗，酌情联合姑息性放疗。
放疗
如患者处于局限期，可考虑进行根治性放疗，一般需联合化疗治疗；如患者出现转移部位症状，如骨转移疼痛明显，可考虑局部姑息性放疗减轻症状。
体外放射治疗
指外部高能量束照射前列腺部位，以杀灭癌细胞的方法。
组织内照射治疗
通常是在前列腺部位植入放射性核素，使其长时间持续辐射低剂量能量，进行癌症治疗。
优点是可使癌组织内受到较大剂量的照射，而对正常组织影响较小。
内分泌治疗
是通过切断雄激素供应导致癌细胞死亡的治疗方法，包括双侧睾丸切除术，使用抗雄激素药物及促黄体激素释放激素（LH-RH）激动剂等。
对单纯小细胞癌无效，对小细胞癌混合有高级别腺泡癌的患者有一定效果。
靶向治疗及免疫治疗
目前靶向治疗及免疫治疗药物均处于临床试验中，有效性仍待观察，大部分也上未在国内上市，建议遵医嘱用药。
靶向治疗
靶向治疗主要针对前列腺癌神经内分泌化过程中发挥作用的分子及信号通路，药物包括AURKA抑制剂阿立塞替、EZH2抑制剂他泽司他、DLL3抑制剂特司林-洛伐妥珠单抗、VEGF抑制剂贝伐珠单抗等。
免疫治疗
免疫治疗主要针对前列腺癌神经内分泌化过程中表达的PD-L1，药物有PD-L1抑制剂阿维鲁单抗（Avelumab）、纳武利尤单抗等。
预后
治愈情况
生存期
前列腺小细胞癌早期即易出现肝、肺、骨等部位转移，预后极差。患者的中位生存期约19个月，5年生存率仅为14.3%。
特别提醒
癌症患者的生存期，一般可以用中位生存期、5年生存率等指标来评价。
5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例，并不代表患者只能生存5年。
中位生存期，比如共1000人参加临床试验，将每个人的生存时间按从小到大排名，第501人的生存时间为19个月，即表明该临床试验的中位生存期为19个月。
上述指标是用于临床研究的统计数据，通常是基于大量患有某种特定癌症人群（如分期）的既往研究结果，这些统计数据无法预测也不代表任何个人的生存情况。
预后因素
前列腺小细胞癌的预后受多种因素影响，以下因素常导致预后不良。
未及时发现及治疗，处于较晚的分期，已经出现淋巴结转移或是远处转移，如肝、骨转移等。
高龄，一般情况差。
心、肺、脑、肝、肾等重要器官存在严重功能障碍。
日常
日常管理
饮食管理
应以清淡、易消化、富含优质蛋白及维生素的食物为主，如粥、面条、瘦肉、新鲜果蔬等。
应避免食用高脂肪、辛辣、刺激及不消化的食物。
注意食品安全，避免继发肠源性感染。
生活管理
术后早期即可根据肝功能恢复情况适当下床活动，增加肺通气量，促进肠胃蠕动，防止静脉血栓的形成。
导尿管拔出后，尽早进行规范的凯格尔运动（提肛运动）锻炼，以增强盆底肌肉的功能，促进术后控尿功能的恢复。
注意休息，避免劳累、受凉。
接受放疗的患者应注意避免摩擦或清洗放射区皮肤，以免刺激皮肤，加重不适或导致感染，针对皮肤破损应注意消毒保护，避免继发感染。
平时适度运动，增强抵抗力，但应避免骑自行车等类似运动方式。
心理支持
应积极倾听、支持、劝慰、谅解患者，消除患者紧张、焦虑等不良情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心和希望。
病情监测
患者在日常生活中要注意尿频、尿急、排尿困难、血尿、会阴部坠胀不适等症状有无加重。
接受放化疗治疗的患者要注意有无出现恶心、呕吐等不良反应，注意有无出现发热、畏寒、咳嗽、咳痰等继发感染的表现。
随诊复查
应定期随诊复查，以便医生评估病情变化，及时调整治疗方案。
复诊时间需医生根据患者具体病制定。
复查项目主要包括血常规、尿常规、肿瘤标志物（如NSE、CEA等）及腹部B超等检查，对于可疑者应及时行CT或MRI及PET-CT、全身骨扫描等影像学检查。
接受放化疗的患者应定期监测血常规、肝肾功能等指标变化。
预防
本病是前列腺癌的一种特殊类型，因此预防措施遵守前列腺癌的预防。更多详细预防内容请参考阅读前列腺癌。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
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