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弥漫性恶性胸膜间皮瘤
概述
来源于胸膜间皮细胞的原发性肿瘤
主要表现为持续性胸痛、进行性气促、咳嗽、胸腔积液等
多与接触石棉、电离辐射、基因突变等有关
早期病变以手术治疗为主，晚期病变以化疗、放疗等方式治疗
定义
弥漫性恶性胸膜间皮瘤是胸膜间皮瘤的一种类型。
弥漫性恶性胸膜间皮瘤来源于胸膜间皮细胞，常融合成片，呈厚皮样，总体表现为弥漫性、不规则胸膜增厚及壁层胸膜上凹凸不平结节的一种胸膜间皮瘤。
患者可表现为呼吸困难、持续性剧烈胸痛、干咳等。
弥漫性恶性胸膜间皮瘤的恶性程度高，病变广泛，部分病人进展极快，预后差。
分型
弥漫性恶性胸膜间皮瘤：均为高度恶性，可分为上皮型、肉瘤样型、双相（混合）型。
上皮型
最常见，瘤细胞为单层立方或扁平上皮细胞，多排列成乳头状、片状或假腺泡结构。
肉瘤型
双相（混合）型
由上述两型瘤组织混合存在，同一切片不同区域，部分瘤细跑呈小片、实体或裂隙管样排列，部分呈肉瘤样结构，两者相互交杂，构成肿瘤的复杂多样性。
发病情况
弥漫性恶性胸膜间皮瘤目前没有单独权威的统计数据，一般是从整个恶性间皮瘤或恶性胸膜间皮瘤的层面来进行数据统计。
2020年全球恶性间皮瘤占全球新发恶性肿瘤的0.2%，占全球恶性肿瘤死亡病例数的0.3%。
2019中国肿瘤登记年报显示，2016年中国间皮瘤的新发病例数为583例，其中恶性胸膜间皮瘤的新发病例数为330例，发病率约为0.86/100万，恶性胸膜间皮瘤死亡215例，死亡率约为0.56/100万。
病因
弥漫性恶性胸膜间皮瘤的具体病因尚不明确，而且与恶性胸膜间皮瘤整体的病因没有显著区别，以下因素可能增加本病的发病率。
致病原因
与接触石棉有关
弥漫性恶性胸膜间皮瘤的病因与接触石棉有关，从接触石棉到发病有20～40年以上的潜伏期。
电离辐射
电离辐射也可能导致弥漫性恶性胸膜间皮瘤发生。
基因突变
如BRCA1相关蛋白1（BAP1）基因是一种家族遗传突变，部分无石棉接触史的患者中存在BAP1基因突变。
其他
此外尚与毛沸石、猿病毒感染、胸膜腔填塞治疗后的胸膜瘢痕、特发性等因素有关。
症状
早期多无特殊临床症状，病情常在不知不觉中加重。
主要症状有咳嗽、胸痛、气短及消瘦等，亦可有发热、柞状指（趾）及肥大性关节炎。
大多数病人有胸腔积液。
主要症状
持续性胸痛
多因肿瘤直接侵犯胸膜胸壁或累及肋间神经引起。
随着疾病发展，胸痛逐渐加重难以忍受，且不因胸腔积液增多而缓解，一般镇痛剂难以缓解。
进行性气促
肿瘤侵犯胸膜，随着病情进展，导致肺脏扩张受限，进而引起气促。
严重时可出现呼吸困难。
咳嗽
由于肿瘤生长，导致患者出现刺激性咳嗽，无痰或少许泡沫痰。
胸腔积液
大多数病人有胸腔积液。
多为血性，也可呈黄色渗出液。
可加重气促、呼吸困难的症状。
全身症状
可有失眠、乏力、食欲不振等。
晚期患者可出现厌食、体重减轻、全身衰竭等症状。
其他症状
当肿瘤侵犯肺或支气管时，可继发少量咯血。
可有发热、杵状指（趾）。
就医
就医科室
呼吸内科
患者出现咳嗽、胸痛、气促、气短、呼吸困难等症状时，建议及时就医治疗。
胸外科
若确诊为本病，需要进行手术治疗时，建议及时就医治疗。
肿瘤内科
患者被确诊为本病时，可选择肿瘤内科就医，进行内科药物治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录出现的症状、持续时间等相关信息，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有咳嗽、胸痛、气促等症状？
是否有乏力、消瘦、食欲不振等症状？
症状持续多久了？
有没有缓解或者加重的因素？
病史清单
患者有无职业性或非职业性石棉接触史？
有无电离辐射史？
有无恶性肿瘤家族史？
有无药物或食物过敏史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸部X线、CT。
实验室检查：胸腔积液检查。
其他检查：内镜检查、病理检查。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有石棉接触史、电离辐射史等。
临床表现
患者可能有以下表现：
症状
有咳嗽、持续性胸痛、进行性气促、胸腔积液以及其他全身症状等。
体征
通常无异常体征表现。
部分患者有一侧呼吸运动下降、肋间饱满或膨出。
晚期的患者可出现胸膜摩擦音、呼吸音下降、叩诊浊音等。
实验室检查
胸腔积液检查
了解胸腔积液里透明质酸含量、状态、颜色等情况。
穿刺抽液后，可发现胸液呈黄色或血性，黏稠，甚至可拉成条状或堵塞针头。胸液的透明质酸大于8μg/l。提示可能是弥漫性恶性胸膜间皮瘤。
可溶性间皮素相关肽(SMRP)
辅助诊断恶性胸膜间皮瘤。
如果结果显示SMRP浓度升高，可辅助诊断弥漫性恶性胸膜间皮瘤。
乳酸脱氢酶（LDH）
血清LDH可用于患者预后的评估，一般该指标升高，提示患者的预后相对不好。
影像学检查
胸部X线
初步了解胸膜的病变情况。
胸部CT
准确了解肺部、胸膜的病变以及淋巴结转移情况。
如果显示胸膜明显不规则增厚，多发强化结节块影，以及大量胸腔积液，可帮助确诊弥漫性恶性胸膜间皮瘤。
胸腔镜检查
能评估胸膜腔病损状况，直接观察肿瘤的形态、大小、分布及邻近脏器受侵犯情况，并且直接活检。
可准确的看到膨出的生长型肿块，是诊断弥漫性恶性胸膜间皮瘤的最好手段。
病理检查
胸膜活检
明确胸膜病变性质。
胸膜活检术通常通过CT、超声引导下经皮穿刺活检进行，所以需提前去除身上的金属或磁性物品。
胸水脱落细胞学检查
明确胸膜病变性质。
穿刺抽胸腔积液后送检，发现有上皮样细胞或纤维肉瘤样细胞等，这可辅助诊断弥漫性恶性胸膜间皮瘤。
约50％的恶性胸膜间皮瘤患者胸腔积液中可发现肿瘤细胞，脱落细胞阳性者可能与恶性胸膜间皮瘤的亚型有关。
免疫组化
提高诊断准确性和特异度。
患者CK5/6、D2-40、WT-1、Calretinin等出现阳性，甚至几倍升高，可辅助诊断弥漫性恶性胸膜间皮瘤。
分子检测
辅助诊断弥漫性恶性胸膜间皮瘤。
若患者检测到BAP1、CDKN2A(P16)基因突变，可辅助诊断弥漫性恶性胸膜间皮瘤，也有助于弥漫性恶性胸膜间皮瘤和其他良性胸膜病变进行鉴别诊断。
分期
根据肿瘤所累及的结构可分为4期。
Ⅰ期：肿瘤局限在同侧胸膜和肺，分为IA和IB期。
Ⅱ期：肿瘤侵犯胸壁或纵隔脏器（食管、心脏），胸内淋巴结转移。
Ⅲ期：肿瘤穿透膈肌侵及腹腔，对侧胸膜受侵、胸外淋巴结转移，分为ⅢA和ⅢB期。
Ⅳ期：远处血行转移。
鉴别诊断
弥漫性恶性胸膜间皮瘤需要与结核性胸膜炎、其他良性包裹性胸腔积液、肺癌胸膜转移进行鉴别。
结核性胸膜炎
相似点：均可以出现咳嗽、胸痛等症状。
不同点：
结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌感染引起，除了以上症状还有低热、盗汗、乏力等症状。胸液培养可有抗酸杆菌。
弥漫性恶性胸膜间皮瘤是由于接触石棉引起，除了以上症状还有失眠、乏力、食欲不振，晚期患者可出现厌食、体重减轻、全身衰竭等症状。胸液细胞学检查可提示有恶性肿瘤细胞。
其他良性包裹性胸腔积液
相似点：均可以出现咳嗽、胸痛、胸腔积液等症状。
不同点：
其他良性包裹性胸腔积液常有基础疾病，如静脉受阻等，除了以上症状还有基础疾病的症状，如胸闷、皮温升高等。胸腔积液可呈现透明清亮色或淡红色，胸液细胞学检查可提示无恶性肿瘤细胞。
弥漫性恶性胸膜间皮瘤多无基础疾病，还有一些全身症状，如失眠、乏力、体重减轻、全身衰竭等症状。胸液细胞学检查可提示有恶性肿瘤细胞，且胸腔积液呈现黏稠性。
肺癌胸膜转移
相似点：均可以出现咳嗽、胸痛、胸腔积液等症状。
不同点：
肺癌胸膜转移的原发灶在肺部。胸液细胞学检查可提示有癌细胞。胸腔积液中的透明质酸小于8μg/l，肺CT可显示肺部有病灶。
弥漫性恶性胸膜间皮瘤的原发灶在胸膜。胸液细胞学检查可发现恶性肿瘤细胞，胸腔积液中的透明质酸大于8μg/l，肺部CT可显示胸膜不规则明显增厚，多发强化结节块影。
治疗
治疗目的：缓解症状，延长生存时间，改善生存质量。
治疗原则：弥漫性恶性胸膜间皮瘤的治疗较困难。对于Ⅰ～ⅢA期的患者可行手术治疗，术后辅以放、化疗；对于其他各期的治疗，可采用多种模式联合治疗，如放疗、化疗及免疫治疗等。
一般治疗
有石棉接触史的，立即脱离该环境。
对症治疗，如止咳等。
手术治疗
外科手术在本病中的作用存在争议，但对于Ⅰ～ⅢA期的患者存在手术切除的可能性，可经多学科团队讨论后进行手术治疗评估。
胸膜局部切除或剥脱术
彻底切除受累胸膜及所有的肿瘤组织，同时清扫纵隔淋巴结。
可能会出现术后漏气、脓胸、出血、膈肌功能受损等并发症。
胸膜外全肺切除术
全部切除受累及的胸膜、肺、及同侧横膈膜，包括心包，需要清扫纵隔淋巴结。
放疗
适用于手术后的巩固治疗，也被用来预防胸腔侵入性操作后创口的种植。
有恶心、呕吐、全身乏力、白细胞减少等不良反应。
作为缓解胸痛、骨转移和脑转移的姑息治疗，不推荐单纯放疗，可作为多学科综合治疗的一部分。
化疗
适应证
可作为无法行手术切除的Ⅰ～ⅢA期患者的治疗；
也常用于Ⅱ～Ⅲ期手术切除的患者在术前或者术后的治疗；
ⅢB-IV期患者；
对有肉瘤样组织类型的Ⅰ～Ⅳ期患者，均推荐单纯化疗。
常用药物
注意事项
对不能使用培美曲塞的患者，可以选择吉西他滨联合顺铂。
免疫治疗
适用于所有的弥漫性恶性胸膜间皮瘤的患者。
常用药物有纳武利尤单抗、伊匹木单抗等。
可能会出现疲劳、皮疹、瘙痒、腹泻、恶心等，以及免疫相关不良反应。
对其中活性成分过敏者禁用。
在给药后的5个月，严格监测患者是否有肺炎症状和体征；是否有腹泻和其他结肠炎症状，如腹痛和粘液便或血样便；肝功能是否异常等。
其他治疗
胸腔穿刺置管引流胸水或者胸膜固定控制胸水
适用于有胸腔积液的弥漫性恶性间皮瘤患者。
可选择胸腔穿刺放置胸腔积液引流装置，或者内科胸腔镜下滑石粉胸膜固定。
若穿刺过程出血头晕、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难等症状，应立即停止抽液，并进行相应的处理。首次胸腔穿刺抽液时，量不宜超过800ml。
胸腔注射溶瘤病毒治疗
适用于所有的弥漫性恶性胸膜间皮瘤患者。
其抗肿瘤效应较好，也具有良好的安全性。
研究表明Ⅰ型干扰素纯合缺失的患者，溶瘤病毒治疗效果更好。
预后
治愈情况
弥漫性恶性胸膜间皮瘤初诊时多为晚期，治疗困难，疗效欠佳。
绝大数患者的总生存时间约为1年，5年生存率约为10%，治愈病例罕见。
预后因素
分期和组织学分型是最重要的预后因素。
分期
弥漫性恶性胸膜间皮瘤，若能早期筛查确诊，可通过⼿术和放化疗，预后较好。若发现较晚，则预后很差。
组织学分型
组织学分型中肉瘤样型和混合型组织学亚型的结局比上皮型预后差。纯上皮型的预后最佳，尤其是当病变可被完全切除时。
其他因素
其他不良预后特征包括日常体能状态差、患者年龄大于75岁、乳酸脱氢酶（LDH）升高等。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡、有营养为主。
化疗期，建议患者少食多餐，进食营养、清淡易消化的流质、半流质食物。
多鼓励患者喝水，减少化学治疗所导致的毒副作用。
避免吃生冷的、辛辣刺激性的食物，避免吃油腻的食物、腌制食物。
生活管理
鼓励患者多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰，防止并发症。
放疗期间，皮肤忌摩擦、抓挠，保持清洁干燥，洗澡也禁用肥皂、毛巾搓擦。
外出时注意保暖，防止感冒诱发肺部感染。
心理支持
患者疼痛症状明显，胸水较多，需要长时间持续治疗，很容易产生急躁、忧虑、恐惧的心理。应及时把握患者的心理活动，对患者进行心理疏导。
病情监测
间断性监测患者胸痛程度、性质、范围。
间断性监测患者气促的程度，以及是否出现呼吸困难，呼吸困难是否加重。
对于化疗的患者，家属要要注意观察患者呕吐情况，呕吐的量、次数等；要注意观察患者腹泻、排便情况，腹泻的量、次数，大便的颜色等。
随诊复查
随诊的重要性
定期随诊有助于及时发现弥漫性恶性胸膜间皮瘤的复发和转移。
随诊时间
建议患者积极治疗后，每3～6个月进行复查。
对于接受化疗的患者，如果有呼吸困难、胸痛的表现，立即进行复查。
复查项目
复查时需要做胸部和（或）腹部CT检查。
预防
弥漫性恶性胸膜间皮瘤只是恶性胸膜间皮瘤的一种，一般人群无法预防某个特定的亚型，应该预防恶性胸膜间皮瘤。
以下措施，有可能降低恶性胸膜间皮瘤整体的发病率：
避免危险因素
避免错误使用旧建筑物中含石棉的材料。
避免电离辐射。
避免长期在石棉厂工作或在石棉厂长期居住。
体检筛查
在石棉厂工作的患者定期做胸部X线的筛查，早期预防。
可做BRCA1相关蛋白1基因筛查，做到早期预防。
胸膜腔填塞治疗后，要定期做胸部X线的筛查，做到早期预防。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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