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马蹄形肛瘘
概述
肛门左、右侧均有外口，窦道形似马蹄铁
肛周有流脓、疼痛、瘙痒、肿块，常伴有全身炎症症状
与肛周脓肿及克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎等有关
主要为手术治疗，可辅以药物治疗及其他治疗
定义
马蹄形肛瘘是一种复杂性肛瘘，因瘘道通过肛门直肠前后间隙，呈半圆形或环形，形状与马蹄相似，故而得名。
马蹄形肛瘘在齿状线附近有一个内口，外口有2个或多个，分散在肛门左右两侧，其中可有许多支管向周围蔓延。瘘管围绕括约肌，由一侧坐骨肛门窝通向对侧。
马蹄形肛瘘不能自愈，手术治疗是治愈的最有效方法。
分类
根据瘘道深浅分类
高位马蹄形肛瘘：瘘道在肛门外括约肌深部之上，通向左右两侧骨盆直肠间隙。
低位马蹄形肛瘘：瘘道在肛门外括约肌深部之下，通向左右两侧坐骨直肠间隙。
根据瘘道形状分类
前位马蹄形瘘：内口多在肛管前正中偏向两侧的肛窦，外口多在肛门横线之前的会阴左右两侧，两侧瘘道围绕肛门前半周与内口相通。
后位马蹄形瘘：内口多在肛管后正中或稍偏向左右两侧的肛窦，外口多在肛门横线之后左右两侧，两侧瘘道围绕肛门后半周与内口相通。
发病情况
目前没有马蹄形肛瘘的具体发病率。
肛瘘的发病率占肛门直肠疾病的1.67%，但肛瘘占肛肠疾病的就诊率35.7%。常见于20～40岁的中年人，男性多于女性。
病因
致病原因
绝大多数由肛腺感染引起的肛门直肠周围脓肿破溃脓出后发展而成。因此，凡是可导致肛腺化脓性感染的因素都可成为马蹄形肛瘘形成的原因。
肛隐窝感染
肛隐窝感染可诱发肛周脓肿，而肛瘘继发于肛周脓肿，是脓肿破溃的并发症。
大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，脓肿自行破溃处或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。
术后或外伤感染因素
术后或外伤导致的感染久治不愈，最终诱发肛瘘。
慢性炎症
炎症迁延不愈，形成瘘管样肉芽组织，而瘘管内的细菌可能导致反复感染，进而形成肛瘘。
免疫功能低下
一些疾病使免疫力低下，可以诱发慢性炎症，引发肛瘘。如肛管恶性肿瘤、糖尿病、血液系统疾病等。
脓肿切开后引流不畅
脓肿切开引流或自行破溃后，因引流不畅导致炎症迁延不愈，进而形成肛瘘。
易患因素
下列因素为马蹄形肛瘘的易患因素。
长期腹泻。
个人卫生习惯差：平时不注重肛门清洁，尤其便后。
不良生活习惯：久坐、熬夜及长期睡眠不足。
不良饮食习惯：嗜食辛辣刺激食物及饮酒。
发病机制
肛瘘大多是由直肠肛管周围脓肿引起。感染可以从一侧环形向括约肌间隙、肛提肌上间隙或坐骨直肠间隙的对侧发展，形成复杂的马蹄形脓肿。
脓肿自行破溃或切开引流后，在肛周皮肤上形成多个外口。
外口生长较快，常发生假性愈合，使脓肿反复发作。
症状
主要症状
脓液流出
肛周流出的脓液的多少与瘘管大小、长短及数目、感染有关。
新形成或炎症急性发作期的瘘管脓液多、味腥臭、色黄绿而浓厚。
形成时间较长且处于慢性炎症期的瘘管脓液少或时有时无。
结核性肛瘘脓液多而清稀，呈米泔水样，可有干酪样坏死物。
肛瘘粗大者，外口可流出粪便、气体、肠液。
疼痛
在慢性炎症期，疼痛一般不明显，可有肛门坠胀不适。
急性期，脓液积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛和压痛明显，脓液流出后疼痛减轻。
如脓液引流不及时，出现继发性脓肿或支瘘管时，疼痛剧烈。
瘙痒
主要是由脓性分泌物刺激肛周皮肤引起，长期的刺激还可导致皮肤湿疹。
全身症状
马蹄形肛瘘，常可引起精神萎靡、烦躁易怒、失眠等神经衰弱症状。
另外在急性炎症期，若脓液引流不畅，可出现不同程度的发热。
如为结核性肛瘘，则可有低热、盗汗等症状。
其他症状
肿块
可表现为局限性硬结和索条状硬结。主要是由瘘管处炎症浸润使其纤维化引起。
另外在炎症急性发作期，若瘘管封闭、外口闭合或无外口，可致脓液引流不畅而使肿块增大。
并发症
慢性湿疹
脓性分泌物长期刺激还可导致湿疹。
肛周皮肤出现丘疹、皮屑脱落。长期刺激可致皮肤增厚、苔藓样病变。
肛门直肠狭窄
肛瘘引起的慢性炎症刺激可导致纤维组织增生，从而造成肛门直肠狭窄。
表现为排便困难，大便变细，肛门下坠、疼痛等。
肛门不完全性失禁
肛瘘反复发作会造成肛管组织变硬、增生及肛门直肠弹性减弱等，从而影响肛门功能，造成不完全性肛门失禁。
表现为肛门仅能控制干便，不能控制稀便和气体，粪便可经常漏出而污染内裤。
肛瘘癌变
肛瘘反复发作，病史超过十年者，可能会发生癌变。主要由肛瘘治疗不及时，反复破溃流脓，慢性炎症刺激等因素导致。
表现为排便习惯改变、便血、肛门疼痛等。
就医
就医科室
肛肠科或普外科
肛门周围反复出现流脓、局部疼痛、瘙痒等症状，建议前往肛肠科就诊。
如果没有肛肠科，也可以前往普外科就诊。
急诊科
非正常工作时间或者疼痛剧烈患者可以急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现肛旁破溃、流脓、瘙痒等症状时，可进行简单擦拭、消毒，避免自行用药。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
肛门周围是否经常出现血性、脓性、黏液性分泌物？
肛门处疼痛出现有多长时间？能否缓解？
有没有发热、乏力等症状？
病史清单
是否腹泻、痢疾、慢性便秘？
是否有糖尿病、血液病等病史？
近期是否接受过肛门直肠手术？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、便常规。
影像学检查：肛门周围超声检查，盆腔MRI。
药物清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止痒药（外用）：止痒软膏、金黄膏。
诊断
诊断依据
根据病人既往患有肛门直肠周围脓肿病史，肛门外左右两侧有两个及以上瘘道外口，探针探查瘘道与皮下条索状物走行是一致的，而且通向肛窦，诊断并不困难。
病史
有溃疡性结肠炎、结核或克罗恩病史。
近期有肛门直肠手术史。
有腹泻、痢疾、慢性便秘病史。
有糖尿病、血液病病史。
临床表现
症状
肛门周围持续或间断流出少量脓性、血性、黏液性分泌物。
肛周有疼痛、瘙痒、肿块。
部分有发热、消瘦症状。
体征
视诊
患者应取侧卧位或膝胸位，以充分暴露肛门和肛周。
观察肛门部肛周皮肤、肛瘘外口及流出脓液的情况。
马蹄形肛瘘可见肛门两侧具有外口，流脓，周围皮肤红肿、增厚。
肛门指诊
医生用右手食指，从瘘道外口触及皮下条索状物的走行方向、深浅、弯直、压痛、瘘道与肛门括约肌的关系。肛门直肠内外双合指诊，触及瘘道与内口、外口的关系。
一般可触到肛瘘内口呈凹陷、硬结、触痛等。
做肛门直肠内外双合指诊，食指压迫肛瘘内口，拇指压迫肛瘘外口，瘘道垂直者，则内、外口均有冲击感。
在直肠肛管能触到半环形条索状物，多为马蹄形肛瘘。
同时要注意触及瘘道与肛管直肠环和肛门括约肌的关系。
影像学检查
超声检查
是目前各种肛瘘最主要的影像学检查方法。
肛周超声和肛管直肠腔内超声可清晰显示肛管直肠周围组织层次，能明确瘘管走行、支管数目、内口位置及瘘管与括约肌的关系，诊断准确率较高，可较好的指导手术治疗。
肛门镜检查
可直视肛瘘内口，周围炎症表现及分泌物性状。
从瘘道外口探查时，可见探针头从内口探出，同时观察内口周围有无异常改变。
盆腔MRI平扫、增强扫描
MRI可进行三维重建，实现相同的检查效果并与其他疾病相鉴别。
MRI检查是目前诊断肛瘘最为理想的手段之一。可明确肛瘘的类型、位置及其走向，显示肛管细小结构，提高手术成功率。
鉴别诊断
肛周化脓性汗腺炎
相似点：都有反复发作的流脓。
不同点
马蹄形肛瘘一般有一个内口和两个及多个外口；肛周化脓性汗腺炎感染范围广泛，外口比较多，但大部分没有内口。
马蹄形肛瘘的感染发生在肛窦，瘘管与肛管或直肠相通；肛周化脓性汗腺炎的感染及瘘管多发生在皮下组织，位置比较浅，不与肛管或直肠相通。
骶尾部藏毛窦
相似点：都有反复发作的流脓。
不同点
马蹄形肛瘘的外口在肛门两侧；藏毛窦的瘘口在骶尾部（尾骨附近）。
马蹄形肛瘘与肛管或直肠相通；藏毛窦距离肛管直肠较远，不与肛管或直肠相通。
马蹄形肛瘘的瘘管里没有毛发；藏毛窦的瘘管里藏有毛发。
骶骨前窦道
相似点：直肠与骶骨间隙感染化脓后，脓液绕过肛尾韧带由尾骨附近穿破，形成窦道，有时有对称的两个外口，反复发作的流脓。
不同点：骶骨前窦道瘘管呈倒Y形。无内口与直肠相通。多见于骶尾骨髓炎。
治疗
治疗目的：根除瘘管、保留肛门功能和防止复发。
治疗原则：主要为手术治疗，可辅以药物治疗及其他治疗。
手术治疗
切开挂线术、切开挂线开窗留桥术
切开所有支管，摘除瘘管。如内口过高，瘘管通过肛直肠环上方时，可用挂线术。
术后10日橡皮圈未脱落可紧线一次。
此法损伤小，愈合快，痛苦极轻，无并发症和后遗症。
改良Hanley术
对于马蹄形瘘，可先在侧方挂线引流，并在后方瘘管内口正中线向深部肛后间隙挂线。
12周后去除侧方挂线，瘘管内口可通过肛内黏膜瓣或紧挂线(即改良Hanley术式)治疗。
手术的关键环节是确定并引流所有瘘管。
91%的患者在8个月内完全愈合，无失禁报道。
该操作需要数月的术后护理，但安全有效。
黏膜瓣推移术
是治疗复杂性肛瘘的另一种保留括约肌的技术。
术后总体复发率为13%～56%。术后轻到中度的失禁发生率为7%～38%。
在此基础上结合纤维蛋白胶、肛瘘栓填充等方法并不能提高成功率。
其他术式
包括纤维蛋白胶、肛瘘栓、经括约肌间瘘管结扎术LIFT、肛瘘镜辅助治疗VAAFT等。
单纯封闭内口可能因为括约肌间病灶引流不畅，易导致肛瘘复发。
术后护理
术后当日少量进食，次日起正常饮食。
常规使用抗菌药物3～5天控制感染。
术后24～48小时可排便。
每次排便后用温生理盐水坐浴10分钟，更换无菌敷料。
术后每天换药1～2次，至药线脱落后1周。
提肛或扩肛
为防止肛门狭窄，需要进行扩肛或提肛运动。
术后5～10日内可用示指扩肛，每日1次。
肛门括约肌松弛者，术后3日可进行提肛运动。
非手术治疗
药物治疗
药物治疗是肛瘘的必要治疗方法之一。
抗生素
控制感染：甲硝唑及氧氟沙星治疗瘘管性病变可使90%的患者症状改善。
用药前需告知医生用药史、过敏史，以免过敏。
生物制剂
常用药物：英夫利昔单抗。
用于治疗克罗恩病引起的马蹄形肛瘘。
初始治愈率为38%～55%，远期治愈率达39%。
一般治疗
温水坐浴
每日早晚及便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴或中药坐浴，可缓解局部疼痛，利于局部炎症消散、吸收。
一般水温在37～42℃为宜，每次坐浴时间在10～20分钟。
注意避免烫伤和受凉，女性月经期间禁止坐浴。
控制基础疾病
积极治疗基础疾病，如糖尿病、克罗恩病、肠结核、肠道恶性肿瘤等。
预后
治愈情况
马蹄形肛瘘属于复杂性肛瘘，经治疗可治愈，但复发的概率较大。
危害性
日常
日常管理
饮食管理
平时
清淡易消化饮食，避免辛辣、刺激、不易消化食物摄入。
多食膳食纤维，多吃蔬菜和新鲜水果，保持营养均衡。
肥胖患者应限制饮食，积极控制体重。
糖尿病患者，应糖尿病饮食，积极控制血糖。
手术后
摄入高纤维饮食。
添加膳食纤维补充剂，一日2～3次。
每日饮用2000毫升水或电解质平衡饮料。
生活管理
平时
适当锻炼，避免劳累，增强抵抗力。
养成良好排便习惯，避免出现大便干结、排便困难、排便费力等便秘表现，必要时口服缓泻药物或应用开塞露纳肛，协助排便。
避免高强度、剧烈、负重运动，避免久坐和长时间行走。如避免长跑、举重、搬运重物、负重前行、逆风前行等。
手术后
根据耐受情况进行活动。
2周内不要提举重物。
2周内不要进行剧烈运动、跑步或有氧运动。
术后48小时内及使用阿片类药物期间不要驾车。
不要使用环形坐垫。
术后最初5日每晚服用2汤匙矿物油，稀便时停用。
如果持续72小时未排便或排便非常困难，每4～6小时服用镁乳，直至缓解。
如果开始服用镁乳后48小时仍持续便秘，应服用枸橼酸镁。
病情监测
对于未手术治疗者，密切观察肛门周围情况，如再次出现疼痛加重，或全身发热、寒战等症状需及时就医。
手术后要注意观察有无排气排便，有无出血、流脓等情况。排便时可有轻微出血。如果出血量过大(半杯)、有排脓，无排气排便，需及时就医。
随诊复查
康复期间应定期随诊复查，以便评估病情变化。
术后3个月和6个月时，应在门诊进行肛门镜检查。
预防
做好个人卫生，常洗澡，坐浴，保持肛门清洁。
合理膳食，多喝水，多食膳食纤维，多吃蔬菜和新鲜水果。
适当运动或揉腹，加快肠蠕动，防止便秘。
注意保暖，预防腹泻。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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