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颅内动脉瘤
概述
颅内动脉局部管壁病变,造成动脉壁囊性膨出
病因复杂,包括先天因素、动脉硬化、感染、外伤等
主要通过药物、手术、介入等方法治疗
未破裂前有治愈的可能,一旦破裂,预后较差
颅内动脉瘤是什么?
定义
颅内动脉瘤是指颅内动脉局部异常扩大,造成动脉壁的囊性膨出,不属于肿瘤
未破裂前多无症状,一旦破裂则表现为蛛网膜下腔出血,占蛛网膜下腔出血75%~80%。
分型
按位置分型
颈动脉系统动脉瘤:约占总量的90%,包括颈动脉-后交通动脉瘤、大脑前动脉-前交通动脉瘤、大脑中动脉瘤。
椎-基底动脉系统动脉瘤:约占总量的10%,包括椎动脉-小脑后下动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。
按大小分型
小型动脉瘤:动脉瘤直径<0.5厘米。
一般型动脉瘤:动脉瘤直径为0.6~1.5厘米。
大型动脉瘤:动脉瘤直径为1.6~2.5厘米。
巨型动脉瘤:动脉瘤直径>2.5厘米。
按形状分型
囊状动脉瘤:某一段血管壁局部性向外膨出呈气球状囊性扩张。
梭形动脉瘤:所累及的血管部位呈均匀性扩张,两端均匀性缩小,可回到正常血管直径。
夹层动脉瘤:血液可从动脉内膜的破裂口进入动脉的中膜,使中膜形成假血管腔。
发病情况
每年每10万人中有6~35.3人发生颅内动脉瘤。
好发于40~60岁中老年人群,男女差别不大。
颅内动脉瘤多大会破裂?
颅内动脉瘤破裂与瘤体的直径、动脉瘤的类型有关,直径在4~25毫米之间的动脉瘤易破裂出血。
直径4毫米以下的小型动脉瘤,瘤蒂和壁均较厚,不易出血。
90%的出血发生在动脉瘤直径大于4毫米的病。但并非直径越大越容易出血。
巨大动脉瘤(动脉瘤直径>25毫米 )的腔内易形成血栓,瘤壁增厚,出血倾向反而下降。
什么样的颅内动脉瘤会出现症状?
通常直径在7毫米以上或破裂出血的动脉瘤会出现症状。
颅内动脉瘤未破裂时,多无明显表现。当动脉瘤直径大于7毫米时,可压迫周围组组织,引起单侧眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失、视物模糊以及视野缺失等症状。
当动脉瘤破裂时,会出现严重的症状,包括突发剧烈头痛、恶心、呕吐、眩晕、烦躁不安、昏迷、肢体瘫痪、失语等。
颅内动脉瘤破裂严重吗?
颅内动脉瘤破裂是非常严重的疾病。
动脉瘤破裂出血即蛛网膜下腔出血,是脑卒中最常见的猝死原因。
约10%患者在还没来得及治疗以前死亡,30天内病死率超过25%,再出血的病死率约为50%。
20%的动脉瘤患者病后10~14日可发生再出血。6个月后的年复发率为2%-4%。
此外,还容易出现脑血管痉挛脑积水的并发症,引起偏瘫、昏迷、癫痫等。
病因
致病原因
先天性因素:血管壁中层有裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷。
动脉硬化:动脉壁硬化、弹力纤维断裂消失、血管壁变形,可促进动脉瘤的发生发展。
感染:颅骨骨质感染、颅内脓肿脑膜炎等都会侵蚀动脉壁,引起动脉瘤。
创伤:颅脑损伤、手术创伤等直接伤及动脉管壁,或牵拉血管造成管壁薄弱,可形成真性或假性动脉瘤
其他因素:肿瘤、颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞也可引发动脉瘤。
易患因素
年龄:年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。
吸烟:戒烟可以降低动脉瘤发病风险。
酗酒:许多研究表明酗酒可以增加动脉瘤发病风险。
高血压:高血压可能与动脉瘤的形成和破裂有关。
遗传:遗传因素也被认为是动脉瘤的独立危险因素。
动脉瘤破裂出血多突然发生,可由劳累、情绪激动、用力排便等因素诱发,也可无明显诱因或在睡眠中发生。
发病机制
颅内动脉瘤的具体发病机制不明,目前主要有3种学说来解释。
先天学说:动脉先天性中层缺陷,就是动脉壁先天发育不良,没有发育正常,容易发生动脉瘤。
后天学说:高血压、动脉粥样硬化和血流冲击导致动脉壁的内弹力层破坏,使它承受牵张力的能力下降,在受血流冲击后膨出形成动脉瘤。
综合学说:该学说认为动脉壁发育性中层缺陷、动脉硬化及颈动脉斑块和高血压是发生动脉瘤的三个主要因素。
症状
主要表现
未破裂时的表现
颅内动脉瘤未破裂时,多无明显表现。当动脉瘤直径大于7毫米时,可压迫周围组织或者神经,引起相应症状。
最常受到压迫的是动眼神经,表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大、直接和间接对光反射消失。
巨型动脉瘤压迫视路,可导致视物模糊,或者有视野缺失。
破裂前的表现
部分动脉瘤破裂之前,可能出现相对较轻的头痛、恶心、呕吐等“先兆性出血”或“警示性渗血”症状,可持续数天。
破裂出血表现
突然剧烈的头痛。
畏光。
恶心、呕吐。
面色苍白。
眩晕。
颈项部疼痛。
半数的患者会出现精神症状,如烦躁不安等。
严重者可出现意识障碍,甚至昏迷、去大脑强直发作(颈后仰、四肢僵直,身体极度后屈呈弓背状)。
动脉瘤出血形成血肿压迫,可出现偏瘫(一侧肢体突发性无力)、失语(说不出话,说话时词不达意,或者听不懂别人说话)。
分级
最常用的分级方法为Hunt-Hess分级:分为Ⅰ~Ⅴ级,不同级别严重程度不同,级别越高,病情越危重。
Ⅰ级:无症状,或者仅有轻微头痛。
Ⅱ级:中至重度头痛,颈强直,除脑神经麻痹无其他神经症状。
Ⅲ级:嗜睡或有轻度局灶性神经功能障碍(胡言乱语、词不达意等)。
Ⅳ级:出现昏迷、中至重度偏瘫,早期去大脑强直和自主神经功能障碍。
Ⅴ级:深昏迷,肢体对外界刺激没有反应,处于濒危状态。
并发症
动脉瘤破裂出血后可引起以下并发症。
神经功能损害:约有20%患者出现偏瘫。严重者出现神志不清,甚至昏迷。
癫痫:出血对大脑皮质产生刺激,部分患者出血急性期有可能发生癫痫。
脑血管痉挛:临床表现为意识改变、局灶神经功能损害(如偏瘫、失语等)或两者均有。
脑积水:轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害,重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。
再出血:指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷,甚至去大脑强直发作,颈强直。20%的动脉瘤患者病后10~14日可发生再出血。
就医
就医科室
神经外科
如频繁出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、面色苍白、眩晕等症状,或体检发现颅内动脉瘤,建议及时就诊。
急诊科
如出现剧烈头痛、嗜睡、昏迷等症状时,建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行应用止痛药物,以免加重症状或掩盖病情。
特别提示:建议家属陪同就医,以防患者摔伤或发生意外。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
头部哪个区域疼?什么样的疼?
症状持续多久了?
是否有视物模糊、眩晕等症状?
肢体活动是否有障碍?
病史清单
是否有动脉硬化、感染或颅脑外伤等疾病?
是否有高血压、糖尿病、高脂血症等疾病?
家族中是否有人患颅内动脉瘤?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
影像学检查:头颅CT、头颅磁共振成像、脑血管造影
其他检查:脑脊液检查、血常规、血生化
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
降压药物:呋塞米硝苯地平美托洛尔卡托普利、氯沙坦
镇痛药:阿司匹林对乙酰氨基酚、布洛芬
诊断
诊断依据
病史
部分患者有动脉硬化、感染或颅脑外伤等病史。
临床表现
症状
头痛、视物模糊、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、眩晕等。
体征
瞳孔散大。
直接和间接光反射消失。
实验室检查
常用检查包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查,血常规,尿常规等。
主要目的是对动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估。
影像学检查
CT检查
能确定出血范围、血肿大小、脑梗死情况。直径在5毫米以上的动脉瘤经造影剂强化后即有可能被CT发现。
注意事项:检查前需去除头部金属装饰物,如发卡、耳环等。
磁共振血管造影
能显示整个脑的动脉和静脉系统,不仅能发现脑动脉病变,还能发现静脉和静脉窦的病变,没有常规脑血管造影的危险性,可用来观察动脉瘤的大小。
注意事项:有假牙、体内有心脏支架等金属植入者,需告知放射科医生,根据具体磁共振机器决定是否能行该项检查。
脑血管造影
颅内动脉瘤的诊断依赖于脑血管造影。造影能够显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、囊内有无血栓,动脉硬化及动脉痉挛的范围、程度,有无颅内血肿脑积水,瘤蒂大小及是否适于夹闭等。
注意事项:有碘对比剂不良反应和药物过敏史、甲状腺功能亢进(甲亢)、心肾功能不全患者需提前告知医生。
腰椎穿刺脑脊液检查
主要用于检查脑脊液中是否出现红细胞,以此判断是否有出血的情况。
穿刺注意事项
操作前排空膀胱。
配合医生检查,摆好体位。
穿刺后会有伤口,注意如果伤口红肿请医生处理。
检查后去枕平卧4~6个小时。
症状重的颅内压高患者则不适合进行该检查。
鉴别诊断
由于中、小型颅内动脉瘤可无明显症状,多在体检时发现。较大的颅内血管瘤可产生压迫症状,需要与颅内肿瘤相鉴别,当血管瘤破裂出血时需要与引起脑出血的相关疾病鉴别。
颅内肿瘤
相似点:均有头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。
不同点:通过CT扫描及脑血管造影可鉴别,颅内肿瘤的病灶部位呈实性,颅内血管瘤病灶内充盈着血液。
脑血管畸形
相似点:均有头痛、肢体运动、感觉、视野以及语言功能障碍。
不同点:脑血管畸形出血前常有头痛、癫痫及进行性肢体肌力减退、智能减退、颅内血管杂音及颅内压增高的表现,多无脑神经麻痹的表现。
高血压性脑出血
相似点:均有头痛、恶心、呕吐。
不同点:高血压性脑性出血患者年龄多在40岁以上,有高血压史,突然发病,意识障碍较重,可有偏瘫。失语为特征性表现,出血部位多在基底节丘脑区。
烟雾病
相似点:均有头痛。
不同点:烟雾病多见于10岁以下儿童及20~40岁的成人,儿童常表现为脑缺血症状伴进行性智能低下,成人多为脑出血性症状,但意识障碍相对较轻。脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网,可以帮助鉴别。
治疗
未破裂颅内动脉瘤的治疗
治疗原则
对于有症状未破裂颅内动脉瘤、短时间增大的未破裂颅内动脉瘤,建议积极进行干预治疗。
治疗方法
一般治疗
对于所有未破裂动脉瘤患者而言,控制危险因素是非常重要的,具体如下。
控制血压:常用尼卡地平乌拉地尔等药物治疗,保持血压平稳。
戒烟、戒酒。
手术治疗
主要手术方式为开颅动脉瘤夹闭术,直接夹闭动脉瘤颈,阻断动脉瘤囊内供血和瘤壁压力,避免动脉瘤出血破裂。
介入治疗
经腿部动脉达瘤体内放置弹簧圈逐渐形成血栓肌化,从而达到阻断血流或血压升高,防治动脉瘤破裂。
介入治疗创伤性小,高龄患者、一般情况差的患者亦容易耐受手术,术后恢复快。
常见并发症包括动脉瘤破裂出血、载瘤动脉闭塞、血管痉挛、弹簧圈移位、动脉瘤复发等。
破裂颅内动脉瘤的治疗
治疗原则
颅内动脉瘤破裂后会导致蛛网膜下腔出血,应及时将患者送至医院抢救治疗。
治疗方法
急救治疗
尽量让患者保持头高侧卧位,避免搬动,头部不可剧烈晃动。
确保呼吸道畅通,头偏向一侧,防止呕吐误吸,清理口鼻内异物,解开患者领口纽扣、领带、裤带,如有义齿也应取出。
保持患者所处环境安静,空气流通性好。
如果患者是清醒的,要注意安慰患者,缓解其紧张情绪;保持镇静,切勿慌乱。
打电话给急救中心或医院寻求帮助,询问并听从医生的指导进行处理。
药物治疗
控制血压:急性期患者往往出现高血压,尼卡地平、乌拉地尔等能有效控制血压。
降低颅内压:颅内压升高者,使用甘露醇脱水可降低颅内压。
使用止痛药:使用适量对乙酰氨基酚等有利于缓解头痛。
使用镇静药物:烦躁不安者,可给予镇静药物治疗。
介入治疗
主要是预防动脉瘤再出血,具体治疗方法同未破裂颅内动脉瘤的介入治疗。
手术治疗
目的是阻断动脉瘤的血液供应,避免发生再出血,保持载瘤动脉及供血动脉通畅,维持脑组织正常的血运。
手术时机:尽快手术。术后患者一般需在重症监护中心(ICU)监护治疗最少1天,监测生命体征、氧饱和度等,并注意观察病人的意识状态、神经功能状态、肢体活动情况。
并发症的防治
再出血:抗纤溶酶药物(如氨基己酸氨甲苯酸酚磺乙胺)可以降低再出血的发生,但也可能引起局灶性脑缺血。
脑水肿:使用糖皮质激素减轻脑水肿。
脑血管痉挛尼莫地平盐酸法舒地尔等可以预防和缓解脑血管痉挛。
癫痫发作:在出血早期可预防性使用抗癫痫药物。如果有癫痫发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉瘤等危险因素,可以使用抗癫痫药物。
康复治疗
颅内动脉瘤破裂的致残率很高,可导致不同程度的瘫痪。术后及时积极进行康复训练,有助于恢复肢体功能。
康复训练方法
床上训练
主要以关节活动为主,对瘫痪肢体的肩部、肘部、前臂、腕部、手部各关节的功能位置和被动功能位置加以锻炼,可以防止关节变形、失去正常功能。
坐位训练
经过床上训练,患者身体情况有所好转,可以尝试坐位训练。
让患者坐在床尾,可手扶床尾栏杆,家属在一侧扶住患者腰部来保护患者,防止患者因体虚或肌肉力量不足而跌倒。
训练中家属尝试间断放手,让患者尽力保持平衡感。
当患者可独立坐稳时,再进行坐位阻抗训练,即让患者坐在床边,双手不扶任何物体,家属左右推动患者,患者抵抗家属推力保持身体平衡。训练时间为1分钟,若患者无不适,可逐渐增加时间到15分钟。
转移训练
包括床上转移、卧-坐转移和坐-站转移、床-轮椅转移。
在这些转换中,患者的重心随之发生转移,患者需调动身体各部分肌肉来努力保持平衡。该锻炼能增强患者的平衡能力,且为日后站立行走打下基础。
立位及步行训练
在家属的搀扶或工具的辅助下,逐步进行站立平衡练习、单腿负重、重心转移、步行练习。
日常活动能力训练
主要包括进食、洗漱、穿脱衣服和如厕训练。家属需要帮助患者逐渐学会这些日常活动,有助于患者早日回归正常的生活。
注意事项
康复运动要根据患者的身体状况和运动能力,按照康复医生制定的计划,循序渐进地进行,不可急于求成,也不可进程过于缓慢,否则达不到康复运动的目的。
预后
治愈情况
早期发现,积极治疗,预后较好,有治愈的可能。颅内动脉瘤一旦破裂,致死、致残率极高。
预后与病人的年龄,术前有无其他疾病,动脉瘤的大小、部位、性质、临床分级,手术时间的选择,有无血管痉挛等有关。
患者年龄大,伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。
危害性
颅内动脉瘤增大,可引起头痛,难以忍受,严重影响工作和睡眠。
病情严重时还可出现意识障碍,引起再出血、脑积水脑血管痉挛、癫痫发作等并发症,甚至导致死亡。
颅内动脉瘤治疗不及时,极易发生破裂出血,严重者危及生命。
经过治疗,可能会遗留瘫痪、记忆力下降、精神障碍等后遗症。
日常
日常管理
饮食管理
戒酒,低盐饮食。
清淡饮食,食物应以细软、易消化为主,如牛奶加藕粉、烂粥、面糊、蛋羹、鱼泥粥、面片等。
忌辛辣、油腻、坚硬的食物,如生蒜、辣椒、咖喱、炸鸡、油条、肥肉等。
肉类推荐优选鱼禽类,并做成肉泥或肉丸。
蔬菜、水果等可切碎后烹饪或榨汁饮用,必要时用吸管辅助进食。
适量增加富含B族维生素的食物,如动物内脏、胡萝卜、西蓝花等。
情绪管理
患者头痛剧烈,病情较重,易发生恶心、呕吐等症状,或不习惯卧床,会产生焦虑、恐惧、烦躁等不良情绪,家属一定要关心患者,多与患者沟通交流,安抚患者。
部分患者经治疗后,可能存在瘫痪、记忆力下降等后遗症,易出现颓废、抑郁、易怒等负面情绪。家属或朋友一定要尊重患者,与之谈话一定要耐心倾听。亲友也要时常去看望患者,减少其孤独感。
生活当中,要尽量照顾患者的习惯。多鼓励患者参与一些社会、家庭活动。让患者做一些自己可以完成的事情,家属要对其生活自理方面的成功给予赞扬和鼓励,有助于增强患者自信心。
预防
预防破裂出血
保持情绪平稳,注意休息,避免长时间交谈。
避免摄入刺激辛辣的食物以及兴奋性饮品,如咖啡、茶、酒精类饮料。
戒烟戒酒。
饮食要清淡,多吃新鲜蔬菜和水果,避免便秘。
控制高血压,使血压保持在相对较低的水平。
预防患病
对于存在高危因素的人群,建议定期进行脑血管的影像学检查,以便能够在动脉瘤破裂出血前发现病变并给予恰当的治疗。
平时应当对危险因素加以控制,从而降低动脉瘤的发生率,如戒烟戒酒;积极治疗高血压、高血脂等疾病。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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