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开放性骨折
概述
是指骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折断端与外界相通的骨折
受伤部位疼痛、肿胀、出血、活动障碍，可能伴有发热及骨折处畸形
可采取急救、药物、手术等进行治疗
多数经积极治疗预后较好；创伤严重、继发感染、出现并发症时预后较差
定义
开放性骨折是骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通的情况。开放性骨折患者的伤情多复杂多变，组织损伤严重、创口污染，易引起骨和软组织坏死感染，严重时还会导致肢体残疾和多器官功能障碍。
骨盆骨折引起的膀胱、尿道或直肠破裂，也属于开放性骨折。
与开放性骨折相对应的另外一个概念是“闭合性骨折”，是指骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。继发感染的可能性低于开放性骨折。
分类/分型
开放性骨折Gustilo-Anderson 分型
Gustilo-Anderson分型系统是目前最常用的分型方式，根据损伤的创面面积、软组织损伤程度和骨折类型分为3型，可很好地区分开放性骨折的严重性，被广泛用于开放性骨折的评估。
I型
皮肤创口长度小于1cm；
创口清洁，骨折端自皮肤内穿出，为比较干净的穿刺伤；
软组织损伤轻微，无碾挫伤；
骨折较简单，为横断或短斜形，骨折处无粉碎。
Ⅱ型
皮肤创口长度在1～10cm；
软组织损伤较广，但无撕裂，也无组织瓣形成；
软组织有轻、中度碾挫伤；
伤口中度污染，有中等程度的粉碎性骨折。
Ⅲ型
广泛损伤（包括皮肤、肌肉、血管、神经）及组织瓣形成，有严重感染。又细分为3型。
ⅢA：骨折处有适当的软组织覆盖，或骨膜可覆盖骨质；
ⅢB：广泛的软组织损伤和缺损，伴有骨外露；
ⅢC：伴有重要血管损伤和骨外露。
发病情况
成年人中每100万人约有307人出现开放性骨折。机动车事故是最常见的原因，约占34.1%。
病因
致病原因
直接暴力
暴力直接作用于受伤部位，导致软组织破裂，肌肉挫伤，并造成骨折，骨折端进一步刺破周围组织和皮肤而暴露在外。
间接暴力
暴力通过传导、旋转作用或肌收缩等使肢体远端发生骨折。骨折端进一步刺破周围组织和皮肤，暴露在外。
高危因素
具有下列危险因素者，为本病的高危人群：
极限运动，如赛车
对抗性运动，如拳击、橄榄球
高空作业
车辆驾驶
症状
受伤部位疼痛、肿胀、肢体活动障碍、出血，可能伴有发热及骨折处畸形等。大量出血可能导致失血性休克，暴力撞击还可能导致内脏、肌腱、神经等损伤。
常见症状
疼痛
开放性骨折易导致软组织损伤，表现为伤处局部剧烈疼痛。在移动时，特别是骨折处疼痛加剧。
在骨折处可以出现局部压痛。
肿胀
骨折时，骨髓、骨膜、周围组织血管破裂和软组织损伤导致患处形成血肿，患肢肿胀。
严重者可影响动脉血液循环，发生缺血性肌挛缩。
肢体活动障碍
剧烈疼痛和肿胀常使人不能、不敢运动。
开放性骨折容易损伤神经和血管，可能会导致受伤肢体完全失去活动功能。
出血
开放性骨折容易损伤软组织和血管，导致局部或者全身大量出血，可能导致失血性休克。
特有症状
畸形
骨折端发生移动，可导致骨折处外形发生改变。
可以表现为长度缩短、形成非正常的角度，甚至出现旋转。
异常（反常）活动
正常情况下不能活动的部位，骨折后出现异常活动。
比如踝关节正常情况下很难外翻，如果发生骨折则可能发生外翻。
在非关节部位产生假关节活动。
骨擦音或骨擦感
其他症状
发热
骨折后短时间内体温一般正常。
严重损伤、出血量较大者，血肿吸收时可出现低热，多不超过38℃。
开放性骨折如出现了感染，可表现为持续发热。
并发症
早期并发症
休克
常因大量出血、重要脏器或广泛性软组织损伤，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合，引起有效循环血量急剧减少，导致休克。
休克早期可表现为口渴、冷汗、皮肤苍白、烦躁、易激、注意力不集中、呼吸急促等。
病情加重，可有四肢湿冷、皮肤出现花纹、黏膜苍白或发紫、神志淡漠、昏迷等表现。
感染
开放性骨折创伤严重、伤口多且被污染，易发生化脓性感染和厌氧菌感染。
重要脏器损伤
肺损伤
肋骨骨折时，尖锐的骨折端可能刺破胸膜、肋间血管和肺组织，引起各种肺损伤。
肝、脾破裂
下胸壁或上腹部受到强大暴力损伤，可能造成除肋骨骨折外的肝、脾破裂。
膀胱、尿道损伤
骨盆骨折可能损伤后尿道和膀胱。
直肠损伤
骶尾骨骨折可能刺破直肠，导致下腹部疼痛。
重要血管损伤
由于多数大血管（动脉）靠近骨，骨折端可能刺破这些重要血管，出现大出血等凶险情况。
神经损伤
脊髓损伤：多发生在颈、胸、腰段附近的脊柱骨折，造成脊髓损伤，可以出现损伤平面以下不同程度的瘫痪。
周围神经损伤：上肢开放性骨折可能损伤手臂处的各种重要神经，同样下肢开放性骨折可能损伤小腿和足部相关神经，导致相关部位感觉异常，出现麻木、疼痛等情况。
脂肪栓塞综合征
骨折后，骨髓中的脂肪滴进入血液，通过血液循环进入各组织器官，引起毛细血管的栓塞，产生疼痛，甚至有呼吸急促、头痛、痉挛、发热等栓塞症状。
骨筋膜室综合征
炎症或血管损伤等原因，导致骨筋膜室内肌肉和神经出现急性缺血、缺氧，进而产生剧烈疼痛。
中晚期并发症
坠积性肺炎
骨折病人，尤其是年老体弱者或有慢性疾病者，长期卧床不起时易发生坠积性肺炎。
鼓励患者咳痰，及早起床活动。
压疮
严重外伤时，由于长期卧床不起，若外加护理不当，长期受压的局部软组织出现血液供应障碍，易形成压疮。
下肢深静脉血栓形成
下肢骨折时，因下肢长期制动，静脉回流缓慢，创伤血液处高凝状态，易发生血栓。
骨化性肌炎
又称损伤性骨化，多发生在肘关节。
骨膜下血肿，血肿机化并在软组织内形成骨组织，影响关节活动功能。
创伤性关节炎
关节附近骨折，关节内受损未完全复位、畸形愈合。
关节僵硬
受伤后长期未进行功能锻炼，静脉血液和淋巴液回流不畅，出现组织粘连。外加关节周围肌肉挛缩，关节活动时出现不同程度的障碍。
急性骨萎缩
骨折后损伤附近神经，导致骨营养不良而引起急性骨萎缩。
缺血性骨坏死
骨折后血液供应被切断，严重者导致缺血性坏死。
缺血性肌挛缩
骨折导致重要动脉损伤，或固定过紧、时间过长，肌肉出现缺血坏死机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩形成特有畸形。
常为骨筋膜室综合征的严重后果。
骨发育障碍
儿时发生骨折，若损伤生长软骨骺板，将导致骨发育障碍。
就医
就医科室
急诊科
受到严重外伤，出现开放性骨折，受伤部位大量出血，或者骨折断端伤及内脏，出现休克等危及生命的表现，需拨打120叫救护车或者由他人及时送至急诊科救治。
骨科
受到外伤，局部疼痛、肿胀、不能活动，可见局部畸形或反常活动，需及时就诊骨科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
外伤导致骨骼疼痛，局部不能活动，伴有畸形，需考虑骨折。如果骨折情况较为严重，其断端可能穿破皮肤或内脏，不要盲目搬动身体，以防加重损伤。
需保持患处制动，必要时用树棍等进行固定，及时送医治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
怎么受的伤？请描述一下当时的具体情况。
受伤距离现在多长时间了？
进行了哪些处理？出血情况怎么样？
是否出现局部剧烈疼痛、肿胀、不能活动或异常活动？
是否出现受伤部位畸形，甚至可见骨折断端？
是否出现呼吸困难、头晕、便血、意识丧失、大小便失禁等？
病史清单
是否从事极限运动（如赛车）、对抗性运动（如拳击）等工作？
是否从事驾驶、高空作业等相关职业？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血尿便常规、血生化检查、细菌培养等。
影像学检查：X线检查、CT检查、磁共振成像检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
受到剧烈撞击。
自身有骨质疏松症、骨肿瘤等疾病。
临床表现
受伤部位出现疼痛、肿胀、畸形、活动不能。
可见骨折端从皮肤创口处露出。
症状严重者甚至出现大量出血、休克。
实验室检查
血常规检查
辅助诊断，判断有无贫血、感染。
血生化检查
如肝肾功能血清检查，可作为辅助诊断，判断肝肾功能有无受损。
检查前无需空腹。
尿常规
如尿中出现隐血，或肉眼血尿，有泌尿系统损伤的可能。
细菌培养和药敏试验
进行细菌培养的同时做细菌药物敏感试验。
用于辅助判断感染的细菌种类，并确定感染处细菌敏感的抗生素。
粪便检查
辅助诊断，判断是否有消化系统损伤。
根据粪便颜色和粪便隐血试验判断，如果为阳性，则有消化系统损伤可能。
影像学检查
X线检查
X线检查是针对骨折和怀疑发生骨折者的常规、首选检查。用于判断骨折类型和位移情况，以制定后续复位方案。
不但可以发现骨折线、骨骼移位等骨折典型改变，还可发现不全骨折、深部骨折、小片撕脱骨折等体格检查难以发现的问题。
CT
CT可以进行三维重建，分辨率高，没有重叠，可以弥补X线片检查的不足。
可用于判断压迫脊髓神经根及复杂骨折情况。观察骨折块的大小、数量，关节面损伤、塌陷程度等，作为手术前的参考。
CT和三维重建是骨折手术前的常规检查。
该检查有放射性，检查时需要保持特定体位。
磁共振成像（MRI）
磁共振成像有图像清晰、精细、分辨率高、信息量大等优点，特别是对软组织显示清晰。
如果有脊柱受伤等情况，常使用MRI，观察锥体周围韧带、脊髓、有无出血等情况。
检查无放射性，但需要注意体内是否有金属内置物，有些金属内置物是不可以做MRI检查的，也不能携带金属制品进入MRI检查室。
泌尿系统检查
其他
肌电图：可用于诊断开放性骨折导致的神经损伤。
神经传导速度：出现神经传导速度下降或者幅度减低，可能为神经损伤表现。
治疗
治疗目的：根治骨折，防止感染，促进受损肢体的功能恢复。
治疗原则：包括急救、药物、手术清创固定及并发症处理。
急救处理
急救处理包括止血、镇痛、骨折固定等，为手术做准备。
止血
创面出血需及时予以包扎，抬高肢体。必要时可以使用止血带（单次不超过2小时）。
若暴力导致大量出血，出现体温下降、意识不清等情况，立即建立静脉通路，进行输液、输血，以恢复血容量、平稳血压。
镇痛
当无法耐受疼痛，或者因疼痛无法配合检查时，可采取镇痛治疗。
如静脉注射阿片类药物（如吗啡、芬太尼），或低剂量氯胺酮。
必要时可使用周围神经阻滞。
骨折固定
首先清洗污染创面，用无菌辅料覆盖。
之后进行石膏或者夹板固定。固定原则：评估神经血管状态，固定应超过骨折的上下关节。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
抗生素
尽早合理使用抗生素，可预防骨折感染，有助于骨折愈合。
建议皮试后尽早使用，直至创面愈合后48小时。
急诊情况下，可先给予广谱高效的抗生素。
破伤风被动免疫
开放性骨折出现深部创伤，推荐采取破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素注射治疗。
剂量需根据创伤情况及治疗时机进行调整。
手术治疗
开放性骨折的治疗手术名为清创术。原则上越早实施，感染概率越低，治疗效果越好。该术成功与否直接关系到开放性骨折病人的治疗和预后。
术前准备
检查全身情况：通过脉搏、血压判断是否有休克；通过末梢循环情况判断是否有神经、肌腱和重要血管损伤。
麻醉：一般使用臂丛或硬膜外麻醉。全麻或腰麻有加重休克的风险。
清创术
经过清洗、消毒、切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。
清洗患处
严格无菌条件下进行创口冲洗。彻底清洗创面及周围健康组织上的污垢。
创口边缘处理整齐
一般切除创缘皮肤1~2mm。
失去活力的皮肤要彻底清除。
皮下受损组织处理
清除污染、坏死、无血液供应的皮下脂肪和筋膜组织，以减少感染风险，利于功能恢复。
如果污染少，仅切除污染处即可。尽量保留肌腱、血管、骨骼完整性。
出血需根据情况选择止血钳或结扎止血。
再次清创
经以上步骤后进一步清创，以减少感染风险。
生理盐水清洗创口和周围2~3次。
0.1%活力碘浸泡或湿敷3~5分钟。
如果创口较深和/或污染严重，可加用3%过氧化氢清洗。
骨折固定与组织修复
如果已经彻底清创，并且软组织良好覆盖，则可以采取一期固定。
骨折复位固定的类型和时机对于预后十分重要。
外固定
清创后将骨折复位固定。外固定可用石膏托或持续骨牵引外固定。
外固定操作简单、安全、方便，失血少。可用于具有严重软组织损伤和创口严重感染者。
内固定
多为髓内针固定。
适应证：可彻底清创，有良好软组织覆盖，关节内和干骺端骨折。
注意严重的开放性骨折伤后超过6～8小时者，为避免感染，不宜应用内固定，可选择外固定。
肌腱修复
肌腱如果是刀伤或利器切断，断面平整，则可清创后缝合；否则需待创口愈合后再修补。
血管修复
主要血管断裂，需清创后切至内膜完整处，无张力情况下吻合。
缺损较多时，可自体移植静脉修补。
神经修复
不影响功能时，可以只清创不缝合。
主要神经损伤，需清创后缝合。
若神经损伤较多，可将邻近关节或骨折端截除，以便神经吻合。
创口引流及闭合
创口引流
放置引流物，引流伤口内的血液和积液，一般于24～48小时后拔除。
创口闭合
尽量使暴露于外界的开放创口闭合。对于6～8小时内的开放性骨折，清创后尽量一期缝合。
直接缝合伤口：皮瓣缺损少，张力不大时，可直接缝合。
皮肤缺损较多，不可直接缝合。可采用减张缝合、局部转移皮瓣、植皮等方法闭合。
大块脱套伤的皮肤已经失去血供，必须全部切除，同时植皮缝合。
延迟闭合：第三度开放性骨折，损伤严重时，清创后湿敷3～5天再进行植皮。
皮瓣移植：第三度开放性骨折伴广泛软组织损伤时，为避免感染，需用各种皮瓣加以覆盖，后进行固定。
一期截肢
适应证：挤压伤后出现患肢缺血超过6小时，伴有神经功能障碍；肢体严重损伤；多处阶段性肌肉毁损。
截肢手术需要将全部病变切除。截肢前需要评估能否佩戴假肢，能否恢复独立活动和生活自理。
术后应用包扎带，正确摆放体位，尽早进行康复锻炼。
筋膜间室综合征的处理
肢体出现剧烈疼痛，严重肿胀伴张力性水泡，肢体远端脉搏减弱，皮温降低，肌力减弱，感觉异常，可能为筋膜间室综合征。需积极进行治疗。
药物治疗：消肿药物如甘露醇、地塞米松、迈之灵等，消肿以减轻筋膜间室的压力。镇痛药物如阿片类（吗啡、芬太尼）。
手术处理：确诊后6~8小时内手术减压。清除坏死组织。术后可选择敷料覆盖、植皮，或肿胀消退后二期缝合。
注意事项：如果出现肌肉坏死、溶解，可能有感染的风险，需彻底清创，危及生命时可能需要截肢，同时观察其他脏器功能。
康复治疗
骨折的康复治疗对防止并发症，促进骨折愈合，防止关节粘连、关节囊挛缩等术后并发症，尽早恢复功能十分重要。
骨折后1～2周内，康复治疗以促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩为主，可以使用物理治疗，配合患肢肌肉舒张、收缩功能锻炼。
骨折2周后，肿胀消退、疼痛减轻，骨骼逐渐稳定，可以提高活动强度和范围。比如，可以适度在助步器帮助下锻炼，活动相邻关节，防止关节僵硬和肌肉萎缩。
骨折愈合，去除固定物后是康复治疗的关键时期，尤其是此前康复治疗不足者，需要通过锻炼恢复关节活动范围和肌肉功能。可以配合物理因子治疗、按摩、针灸、外用药物熏洗等。
预后
治愈情况
如果未损伤内脏等其他器官，并且无多余碎骨块或引起感染，积极治疗预后较好，可恢复骨性连接。
如果骨折损伤严重、复位固定不佳，或者自身营养不良，可能导致骨折延迟愈合、畸形愈合，甚至不愈合。
预后因素
全身因素
机体状况不佳，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，骨折愈合会延迟。
局部因素
骨折类型和数量：断端面积越小，出现多发骨折或一骨多断，愈合较慢。
骨折部位血供少、软组织损伤严重、出现软组织潜入或者继发感染，愈合较慢。
其他因素
反复多次复位、牵引及固定不当、术后过早功能锻炼，会干扰骨折的固定，影响愈合。
骨折断端损伤到内脏，如损伤肺部、肝脏、消化道、膀胱等，会导致相应脏器的损伤，影响预后。
危害性
治疗不规律，或合并感染，容易导致愈合困难，甚至会留下不同程度的功能障碍，影响日常生活。
如果骨折断端损伤大动脉，容易导致大量出血甚至休克，会危及生命。
如果断端损伤到内脏及神经，容易遗留相关部位的后遗症，影响日常生活。
日常
日常管理
饮食管理
骨折早期（1～2周）
较轻的开放性骨折或肢体骨折，不影响进食，可正常进食，清淡饮食即可。
如果损伤了相关消化道，或者出现其他并发症，不便经口进食，需根据情况采用肠内或静脉营养。待病情好转，遵医嘱逐步经口进食，并减少肠外营养，直至停用。
骨折中期（3～4周）
由清淡饮食转为高营养饮食，并保证足够的富含优质蛋白质、维生素A、维生素D的食物摄入，如牛奶（每日500毫升）、动物肝脏（一周1～2次）、瘦肉、虾皮、海带、豆腐等。
对于骨骼疏松及老年骨折患者，尤其注意补充钙和维生素D，多晒太阳，或在医生指导下补充维生素D补充剂。
每日保证饮水1600毫升，预防尿路结石和便秘。
骨折后期直至恢复阶段（5～6周）
饮食可逐步恢复正常，但应注意膳食均衡。
保证足够的牛奶摄入（每日300～500毫升），多晒太阳。
蔬菜每日应摄入400克（生重）。
水果每日200克（约一个拳头大小的量）。
生活管理
注意观察皮肤的颜色、温度、感觉等，如果出现皮肤青紫、温度下降，局部出现麻木或剧烈疼痛等，需要及时请医生处理。
治疗期间，需要他人协助洗头、擦浴等，可以向未受伤的一侧侧身，切勿压迫受伤部位。
可以采取平卧等睡姿，防止压迫受伤部位。
适当抬高患处可以促进消肿。
避免患肢负重，如下肢骨折时，不要背重物。
运动管理
骨折经过治疗，病情稳定后，可以先活动骨折处附近的关节，防止肌肉萎缩或挛缩；如果自己无法运动，可以由他人帮助运动。
骨折康复后，大多可以恢复正常活动，注意保护患肢，防止再次受伤。
如行走不便，可以适当对家中环境进行改造，方便活动，如加装扶手等。
心理支持
有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，培养其他爱好或增加其他活动分散注意力，也可以向医务人员寻求帮助。
必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。
随诊复查
出院后按照医生的要求复诊、换药、拆线，一般每3个月进行1次X线检查，直至1年。
预防
交通、工作、生活过程中注意安全，减少可能受巨大外力伤害的风险。
老年人、绝经期女性等，应当补充维生素D、钙等营养素，适度运动、晒太阳，预防骨质疏松。
从事高空作业等工作者，务必做好自身防护，防止意外伤害。
老年人活动时注意安全，必要时可使用助行器等辅具等进行保护，防止外伤。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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