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距骨坏死
概述
因创伤或非创伤原因造成距骨的血供中断，引起距骨骨质坏死
表现为踝关节疼痛、肿胀、活动受限
多由于创伤性距骨骨折脱位导致
好发于高空作业、驾驶机动车、从事高强度体育活动或长期服用糖皮质激素者
定义
距骨位于跟骨的上方，可分为头、颈、体三部分，是人体骨骼中唯一的无肌腱肌肉直接附着的骨骼，仅被软骨和关节面包绕，其血供主要由关节囊和滑膜进入距骨。
距骨的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处，如骨折或脱位后血管受损，血供减少，复位后距骨坏死率可高达95%以上。
分类
按照病因分类
创伤性距骨坏死：由创伤因素（如距骨骨折、脱位等）导致的距骨坏死。
药物诱导性距骨坏死：由于部分药物因素（如长期服用糖皮质激素类药物）导致的距骨坏死。
特发性距骨坏死：目前原因不明、发病机制不清楚的距骨坏死。
按照疾病发展阶段分类
通常根据受伤后疾病进展的情况，区分早期和晚期，对治疗方案的选择具有参考意义。
早期距骨坏死：是指受伤后6至9个月以内的距骨坏死。在早期阶段，治疗方案的选择比较多元，包括保守治疗和手术治疗等。
晚期距骨坏死：是指受伤后9至12个月以上的距骨坏死。在后期阶段，治疗方案常包括关节融合固定术和距骨切除术。
按照坏死部位分类
距骨头坏死；
距骨颈坏死；
距骨体坏死。
发病情况
创伤因素导致的距骨坏死占所有距骨坏死病例的75%~90%。
无移位距骨颈骨折中，缺血坏死很少见，发生率为0~14%。
有移位的距骨颈骨折及半脱位中，距骨体的缺血坏死发生率明显上升，但进入距骨体内侧面小孔的血管未受损伤，骨坏死的发生率为16%~60%。
有移位的距骨颈骨折合并完全脱位中，单纯靠后结节本身的血液难以维持距骨体的营养需要，骨坏死发生率可达90%~100%。
病因
致病原因
创伤
踝关节遭受严重创伤，可使距骨的血供遭到完全破坏而发生缺血性坏死，最终导致距骨体塌陷变形，造成踝关节骨性关节炎。距骨骨折和脱位是距骨坏死的主要原因。
临床上常见的足踝部的严重撞击伤、高处坠落伤和车轮碾压伤等，直接暴力和间接暴力均有可能造成距骨的骨折和脱位，破坏距骨的血供，造成距骨的缺血性坏死。
药物
长期大剂量应用糖皮质激素可能会造成距骨坏死。
长期大剂量应用糖皮质激素使供应距骨的血管闭塞、骨质丢失、松质骨的结构破坏等。
长期应用双膦酸盐亦可能造成距骨坏死。
距骨关节退变
部分研究表明，骨关节炎、类风湿关节炎等可引起距骨坏死。
血管病变
如脉管炎、血管硬化等因素也可导致距骨血供受限，出现营养障碍，导致坏死。
高脂血症会导致血液粘稠度增高，可能影响距骨血供。
高危因素
具有以下危险因素者，为本病的高危人群：
过量饮酒；
糖尿病；
高血脂症；
运动员或者运动爱好者；
高空作业者或者杂技人员；
机动车驾驶员；
患有自身免疫疾病需要长期服用激素治疗。
发病机制
距骨是维持足踝关节稳定的重要组成部分，整个距骨以距骨头血运最丰富，距骨体的前部及外侧面是血供的薄弱环节，骨折损伤任一血管均易造成距骨体坏死。
距骨表面约有3/5为关节软骨面所覆盖，又无肌肉附着。血管进入距骨内的部位较为集中，故易于损伤；距骨没有独立的滋养血管，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供给其血运。
研究表明：胫骨后动脉、胫骨前动脉和腓骨动脉对距骨的总供血分别为47.0%、36.2%和16.9%。距骨头部和颈部发生损伤后的血供代偿较好，而距骨体容易出现坏死。
距骨为松质骨，当受伤时可因骨被压缩而伤及骨内血管。
症状
距骨坏死的症状与其所处的发展阶段有关，通常来讲，距骨缺血性坏死在早期常无明显症状，但随着疾病的恶化和发展，足踝部的症状会表现得愈发突出。
常见症状
疼痛
足踝部的疼痛会随着疾病进展表现有所不同。
早期，距骨坏死侧的肢体在负重时，足踝部会感觉到疼痛，以胀痛和隐痛为主。休息后疼痛会减轻或消失。
随着疾病进展，足踝部的疼痛感会加重且持续，即使休息也会感觉到疼痛。
当距骨及周围的关节塌陷，会表现出剧烈疼痛，患者坐立难安，疼痛难以缓解。
活动受限
在距骨坏死的早期阶段，可因为踝关节疼痛而不敢行走。随着疾病进展，可出现非负重条件下的踝关节活动受限。
肿胀
距骨周围形成炎症或外伤性关节积液，踝关节出现肿胀。
其他症状
踝关节畸形：如果是骨折、脱位导致的距骨坏死，可出现足背部畸形，踝关节正常形态改变。后期还可出现距骨塌陷。
如果是血管栓塞导致的距骨坏死，还可能出现下肢肿胀、疼痛，亦可能出现胸闷、胸痛、呼吸困难、腹痛等。
就医
就医科室
骨科
当患者因外伤导致足踝部疼痛、肿胀、活动受限时，应当及时至骨科（或亚专业科室，如创伤骨科、足踝骨科）就诊，尤其是出现足踝关节的畸形和脱位时，更应该谨慎对待，积极治疗。
急诊科
当患者因外伤导致足踝部损伤后出现疼痛、无法活动，建议及时急诊就医，予以清创及其他治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议带上与此次症状相关的历次就诊的病历资料、影像检查片子及治疗清单。
建议活动不便的患者使用轮椅并在其他人的帮助下就医，防止摔伤。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候出现踝关节的疼痛？疼痛的位置是否能够明确定位？
休息后疼痛是否减轻？何种动作或活动会加重或者缓解疼痛？
足踝部疼痛休息后是否缓解？
疼痛侧足踝的外观和活动度是否与健康侧相同？
患侧踝关节是否有畸形和异常活动？
是否出现下肢的水肿和红肿热痛？
病史清单
是否曾有过足踝部的外伤或高负荷运动，造成该部位的骨折或关节脱位？若存在外伤，是否接受规范的治疗？效果如何？
是否大量饮酒？
是否存在贫血、脉管炎等疾病？是否经过规范诊疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化。
影像学检查：足踝部的X线检查、CT检查、MRI检查以及骨扫描检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体抗炎药，如布洛芬胶囊、塞来昔布胶囊、对乙酰氨基酚片等。
诊断
诊断依据
病史
外伤
足踝部有明确的外伤史（涉及距骨的骨折或脱位）或者踝关节出现感染炎症。
非外伤
曾长期大剂量服用类固醇激素（糖皮质激素）。
因其他疾病使得身体处于高凝状态，血栓生成风险增高，如服用药物、高血脂症、脉管炎。
临床表现
足踝部进行性加重的疼痛，从最初的负重下局部疼痛到持续性疼痛。前期休息后好转，后期疼痛持续。
距骨塌陷造成踝关节活动受限和产生畸形，较健侧的外观和活动度产生明确异常。
如果是感染性炎症导致的距骨坏死，则踝关节局部会出现红、肿、热、痛，局部皮温会升高，皮肤破溃之后可能会有脓液流出。
实验室检查
凝血功能检查：检查无需空腹，进行凝血功能检查的目的在于判断是否存在血栓形成的风险，以及判断是否是因为血栓形成导致距骨坏死。
影像学检查
距骨坏死的早期诊断需要通过放射学检查来确定。
X线检查
距骨坏死的X线表现为不均匀的密度增高影像，距骨顶部塌陷，关节面不规整，关节间隙狭窄。据此可做出缺血性坏死的诊断。但早期检出率不高，敏感性低于磁共振检查和骨扫描。
依靠骨折以后3~4个月内的连续正位X线片，作双侧对比和距骨与邻骨对比可明确诊断。在伤后6~8周摄片检查可更明确的诊断。
CT检查
CT检查可有效对足踝部进行断面扫描，具有扫描时间快，图像清晰等特点。
CT检查可较X线检查更清楚地显示距骨坏死、吸收和塌陷受损的细节，通过双侧对比可明确诊断。
CT检查对于距骨坏死的特异性及敏感性不及磁共振检查。
磁共振检查
磁共振检查对于人体没有任何的损害，也没有放射性，但是对于体内有金属物品的避免进行检查，比如安装心脏起搏器的患者、骨科术后体内有不锈钢钉的患者或者体内有节育器之类的都不能够进行这项检查。
磁共振检查可以在骨折脱位后3周显示出距骨坏死，敏感性极高，MRI阴性一般可以排除距骨坏死。
放射性核素扫描
通过体内注入小剂量的放射性核素，放射性核素发出的辐射被放置在人体特定区域的扫描仪吸收并对局部予以显像。
放射性核素扫描可协助诊断距骨坏死，可早期发现距骨处有异常浓聚，做出早期诊断。其优点是敏感性高，但特异性不高（即距骨坏死的患者一般放射性核素扫描阳性，但放射性核素扫描阳性的情况并不一定是距骨坏死）。
超声检查
超声检查是一种基于超声波的医学影像学诊断技术，具有动态检查、无辐射的优点。
在怀疑是因为血栓等因素导致距骨血供受损的情况下，通过超声检查判断下肢血管是否存在血栓或血管狭窄等情况。
分级
Ficat分期
明确距骨坏死的分期，能够更好地指导制定临床治疗方案。
I期：只有核素骨扫描或MRI检查才能发现阳性改变，X线检查无明显异常；
II期：出现软骨下硬化，但距骨尚未塌陷，X线检查可发现特征性改变；
III期：距骨体塌陷，但并不合并距胫关节和距下关节的退变；
IV期：距骨体塌陷同时伴有距胫关节和或距下关节的退变。
鉴别诊断
距骨坏死需要与骨关节炎、化脓性踝关节炎、距骨骨不连进行鉴别。
骨关节炎
相同点：两者的主要症状都是疼痛，且随着两者病程的进展，两类疾病都会使得关节肿胀、关节活动受限，甚至产生畸形。
不同点：骨关节炎的疼痛初期为轻微钝痛，以后逐步加剧；活动多时疼痛加剧，休息后好转；有的患者在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“静息痛”。而距骨坏死前期疼痛休息后好转，后期疼痛持续不缓解。可根据磁共振检查和放射性核素检查鉴别。
化脓性踝关节炎
相同点：两者都会存在踝关节的疼痛、肿胀，足踝关节的活动也会受限。
不同点
化脓性踝关节炎局部会出现皮温升高、局部红肿等情况，血常规检查会提示细菌感染导致的白细胞升高。
距骨坏死除了伴发急性炎症时会有一过性的白细胞升高外，一般不会有长时间的白细胞升高和其他细菌感染的证据（如CRP和降钙素原）。结合X线检查、磁共振检查等可鉴别。
距骨骨不连
相同点：两者都常发生于距骨骨折脱位后。两者均有踝关节的疼痛、不能负重、活动受限等临床表现。
不同点：两者最主要的不同在于影像学检查表现不同。距骨骨不连在影像学上能显示明确的骨折线，没有骨再生，且在骨折线下常有明显的硬化、骨吸收等征象，与距骨坏死可予以鉴别。
治疗
治疗目的：缓解疼痛，恢复行走功能，提升生活质量。
治疗原则：包括保守治疗、药物治疗和手术治疗，需结合距骨坏死的病因、距骨骨折脱位的严重程度和定期随访结果制定个体化治疗方案。
保守治疗
对于距骨坏死程度较低且进展缓慢的患者可以尝试保守治疗方法。
保守治疗的观察随访时间从数月至数年不等，若症状和影像学检查发现病情加重，则需要及时改变治疗方案，采用手术治疗。
一般治疗
休息期间应注意经常活动下肢，并做好肌肉按摩、下肢等长收缩、直腿抬高等运动，防治下肢失用性萎缩和深静脉血栓。
避免饮酒、吸烟，糖皮质激素等药物的使用需要遵医嘱进行调整。
注意定期随访（每1~3月不等），及时调整负重和治疗方案。
药物治疗
非甾体抗炎药
主要用于止疼和抑制炎症，在疾病进展初期止痛效果确切，在疾病后期距骨坏死并塌陷后止痛效果受限。
长期服用非甾体抗炎药，容易对胃黏膜产生损害，易造成消化道溃疡。
抗凝血药：主要包括肝素、华法林、阿司匹林和氯吡格雷等，主要是针对于由于血栓、血管狭窄引起的距骨血供受限。
手术治疗
适应证：对于大部分保守治疗失败的患者或处于距骨坏死终末期的患者，建议及早进行手术。
早期距骨坏死
距骨坏死早期，如Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，目前认为应在切开复位固定同时进行距骨“再血管化”手术，以减少距骨缺血坏死的发生率。
带血管蒂骨瓣转位；
血管束植入；
带肌蒂骨瓣转位；
距骨减压术。
中后期距骨坏死
目前踝关节融合术是距骨缺血坏死标准的治疗手段，但关节融合会限制关节活动能力；踝关节置换可保留踝关节功能，但关节在历经一段时间后常需要进行翻修。
胫距关节融合；
胫跟关节融合术；
胫距跟关节融合术；
距骨切除术；
全踝关节置换术。
预后
治愈情况
当距骨骨折后，通过保守治疗和积极的“再血管化手术”等，可降低因距骨骨折导致距骨坏死的发生率。
距骨坏死发生后，通过积极治疗可保留或恢复部分踝关节功能。
随着技术进步和人工踝关节的发展，全踝置换术会有助于达到理想治疗水平。
预后因素
全身因素
年龄：年纪较大的人骨折恢复和血管再生要慢于年轻人。
健康状况：健康状况差，如患有骨质疏松、糖尿病等疾病的骨折愈合较慢，血管再生能力较差。
抽烟：抽烟会使得毛细血管收缩并痉挛，影响距骨局部血供。
肥胖：肥胖会使得距骨负重增加，体重过大会影响距骨骨折恢复；肥胖的人血液中血脂常升高，易形成血栓和造成血管堵塞，导致距骨坏死恢复较差。
局部因素
骨折类型：原发的距骨骨折的类型是影响预后的最主要因素，Ⅲ、Ⅳ型的骨折类型预后要明显差于Ⅰ、Ⅱ型。
骨折部位血液供应状况：距骨颈部的血运最差，损伤后也最难恢复，距骨坏死后的治疗上难度也更大。
软组织损伤程度：距骨的营养主要依靠周围的滑膜组织，若滑膜水肿或关节腔渗出液较多，会影响距骨的恢复。
有无感染：感染会导致距骨坏死病情加重。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，多吃些含钙的食物（如牛奶、豆制品、菠菜等）。
清淡饮食，少吃辛辣刺激、油腻的食物。
日常管理
无论行保守治疗，还是手术治疗，都需要严格戒烟。
若行保守治疗，需遵循医嘱，完全无负重或在保护下有限负重，不可提前负重或超标准负重。
在保守治疗或手术治疗后的恢复阶段，可按摩下肢及足踝并行关节运动，防治深静脉血栓和失用性肌肉萎缩。
病情监测
若足踝部出现疼痛并呈进行性进展，需要警惕发生距骨坏死的可能，尤其是发生严重距骨骨折和脱位之后，建议及时就诊。
随诊复查
明确诊断距骨坏死后，需要定期进行影像学检查并评估病情，可根据需要行X线片检查、CT检查或磁共振检查。
磁共振检查可早期发现距骨坏死，早期诊断时具有重要价值；日常随访可结合X片检查和CT检查结果，综合判断。
随诊的时间以1~3个月不等，持续数月至数年不等，具体以专科医生建议为准。
预防
距骨骨折后，或本身具有距骨坏死高危因素的人群，建议彻底戒烟。
高空作业、驾驶乘坐机动车、从事危险体育活动时，需做好有效防护。
加强工作环境安全检查以防止创伤。
需长期大剂量服用糖皮质激素时，需定期复查骨骼功能，避免发生骨坏死。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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