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结肠癌
概述
结肠癌是源于结肠黏膜上皮细胞的恶性肿瘤
早期多无症状，进展期多为便血、排便习惯和大便性状改变等
病因不明，可能与生活方式、饮食及大肠相关疾病有关
治疗根据临床分期分级，选择手术、放疗、化疗、靶向治疗、中医药治疗等方法
定义
结肠癌是源于结肠黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。是胃肠道常见的恶性肿瘤之一。可发生在盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠等部位。
分型和分类
大体类型
大体分型是指肉眼直接看到的形态。
隆起型
多发生于右半结肠。
侵袭性低，预后较好。
溃疡型
根据溃疡外形及生长情况又可分为局限性溃疡型和浸润性溃疡型。
溃疡型最多见，约占半数以上。
恶性度高，淋巴转移较早。
浸润型
肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
此型恶性度高，转移较早。
组织学类型
根据消化系统肿瘤世界卫生组织（WHO）分类，结肠癌可以分为腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌/肉瘤样癌及未分化癌等。
腺癌
是结肠癌中最常见的组织学类型。
根据肿瘤腺管结构的分化程度，又可分为三级：高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌。
黏液腺癌
由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大量黏液。
恶性程度较高。
印戒细胞癌
肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成。印戒细胞的细胞核深染，偏于细胞质的一侧，整个细胞在显微镜下似戒指样。
恶性程度高，预后差。
腺鳞癌
肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。
其分化多为中度至低度。
较少见。
未分化癌
癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致。
预后差。
发病情况
男女比例约为（2～3）∶1，普通人群中40～65岁发病率较高。
该病在北美、西欧、澳大利亚等地的发病率较高，在亚洲、非洲、拉丁美洲等地发病率较低。
在中国尤其在大城市，由于生活水平提高，饮食结构改变，发病率呈上升趋势。
病因
致病原因
具体病因尚不清楚，可能与下列因素有关。
饮食与致癌物质
约50％的结肠癌与饮食因素有关，如高脂肪、高蛋白饮食，肉类、鱼类食物的高温烹调，缺乏新鲜蔬菜及纤维素饮食等。
流行病学研究发现，增加纤维素、钙和维生素D的摄入量可能降低结肠癌的发病率。
慢性炎症
遗传因素
遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌综合征的家族成员是结肠癌的高危人群。
癌前病变
大部分结肠癌来自腺瘤恶变，进程可能经历10～15年。
其他
以往患乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌等妇科肿瘤接受过放疗的患者，发生结肠癌的风险高于正常人群；此外，肥胖、绝经后激素应用、烟草等也是引发结肠癌的重要因素。
发病机制
结肠癌的发生是多因素、多步骤、内外因交互作用于结肠，经诱癌、促癌及演进多阶段而导致的结果。
肿瘤是在人体内在因素与外界因素联合作用下，细胞中基因改变并积累而逐渐形成的，从而具有“正常上皮-腺瘤-癌”发展序列的经典结肠癌癌变分子事件模式图。
癌变是一个多基因参与、多步骤发展的非常复杂的过程，其中的许多环节尚有待进一步研究来阐明和完善。
高危人群
符合以下任何一项或以上者，列为高危人群：
一级亲属有结直肠癌史。
本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史）。
本人有肠道息肉病史。
同时具有以下两项及两项以上者：
慢性便秘（近2年来便秘每年在2个月以上）。
慢性腹泻（近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在一周以上）。
黏液血便。
不良生活事件史（发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦）。
慢性阑尾炎或阑尾切除史。
慢性胆道疾病史或胆囊切除史。
症状
早期结肠癌患者在临床上可无任何症状，随着病程的进展，出现相应症状。
临床上以横结肠中部为界，分为左、右半结肠两部分。右半结肠和左半结肠在胚胎发育上有所不同，其距肛门的距离和肠管直径也不同，还有结肠肝曲和结肠脾曲的存在，所以两部位结肠癌的临床表现有所不同。
右半结肠癌
腹痛：右半结肠癌70％～80％患者有腹痛，多为隐痛。
排便习惯改变：便秘或便秘与腹泻交替、大便次数增多等。
腹部肿块：腹部肿块也是右半结肠癌的常见症状。极少数患者可能出现腹部肿块同时伴梗阻。
贫血：表现为面色苍白，伴有头晕、乏力、气急等症状。因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，50％～60％的患者血红蛋白低于100 g/L。
很多右半结肠癌早期没有明显症状，不明原因出现贫血、乏力、消瘦等，甚至长期以贫血治疗无效后才行肠镜检查确诊。
左半结肠癌
便血、黏液血便：约70％以上可能会出现便血或黏液血便。
腹痛：约60％出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，可表现为腹部绞痛。
腹部肿块：约40％左右的患者可触及左侧腹部肿块。
肠梗阻：出现腹部肿块同时伴梗阻的概率明显高于右半结肠癌。
晚期表现
除了上述由原发肿瘤的表现外，结肠癌发展到后期可引起相应的晚期症状。
肿瘤盆腔广泛浸润：腰、骶部疼痛，坐骨神经痛和闭孔神经痛。
腹水、淋巴道阻塞或髂静脉受压：下肢、阴囊、阴唇水肿。
肠穿孔：急性腹膜炎、腹部脓肿。
肺转移：咳嗽、气促、血痰。
脑转移：昏迷。
骨转移：骨痛、跛行等。
就医
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结肠癌风险自测
就医科室
普通外科
有下列表现时，建议及时就医。
近期出现持续腹部不适、隐痛、气胀。
排便习惯改变、出现便秘或腹泻，或二者交替。
便血。
原因不明的贫血或体重减轻。
腹部肿块等。
消化内科
有上述症状时，也可前往消化内科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者可能需要进行直肠指检，建议选择宽松的衣着，以便配合医生更好地完成检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹痛，多长时间？
近期有无大便带血？
是否有排便习惯改变，如便秘与腹泻交替？
大便性状是否变形、变细？
病史清单
家族中是否有肠癌等恶性肿瘤家族史史？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化检查。
影像检查：CT检查、磁共振（MRI）、PET-CT。
诊断
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诊断依据
病史
有结直肠癌家族史。
长期吸烟、过度摄入酒精、肥胖、活动少等。
有盆腔放疗史等。
临床表现
有原因不明的进行性贫血、消瘦、乏力或食欲减退。
出现便血或黏液血便，或粪便隐血试验持续阳性。
近期出现排便习惯改变。
近期出现腹胀、腹部隐痛不适。
可扪及腹部肿块。
实验室检查
粪便隐血试验
粪便隐血试验一般是结肠癌诊断的常规检查。
针对消化道少量出血的诊断有重要价值。免疫法比化学法更具有准确率。
肿瘤标志物
结肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时，一般需要检测外周血癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）。
术后CEA和CA19-9仍持续增高的患者，常提示可能仍有残留病灶。
术后CEA和CA19-9恢复正常，但以后再次增高常提示肿瘤复发。
有肝转移患者，可能需要检测甲胎蛋白（AFP）。
疑有腹膜、卵巢转移患者，建议检测糖类抗原125（CA125）。
内镜检查
对所有指检怀疑结肠癌者均需要做内镜检查，可以明确肿瘤的部位、大小、肛缘距离等情况，并可取少许活检组织，送病理学诊断，以便最终确诊。
结肠镜检查是术前常规的检查项目。
影像学检查
气钡双重造影检查：主要用于排除多发癌和息肉病。
腔内超声检查：可协助探测肿瘤浸润肠壁的深度和邻近脏器受累的情况，对术前评估肿瘤临床分期和选择手术方式具有重要指导价值。
CT检查：有助于了解肿瘤的大小、邻近脏器受侵犯、淋巴结受累和有无远处转移灶等情况，对术前分期具有重要意义。
MRI检查：有助于判断肿瘤的浸润深度及淋巴结受累情况，在结肠癌的术前分期和术后复发诊断方面优于CT。
PET/CT检查：不是结肠癌的常规检查方法，为排除远处转移及评价术后有无复发，有条件者可考虑行PET/CT检查。
分期
对结肠癌进行分期有助于制定合理的治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。
TNM分期
目前结肠癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
注：TNM后面会附加阿拉伯数字1～4等，数字越大，一般表示越严重。
临床分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的临床分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。结肠癌TNM分期如下：
| 总体分期 | TNM分期 |
|---|---|
| 0期 | TisN0M0 |
| Ⅰ期 | T1N0M0，T2N0M0 |
| ⅡA期 | T3N0M0 |
| ⅡB期 | T4aN0M0 |
| ⅡC期 | T4bN0M0 |
| ⅢA期 | T1～2N1/N1cM0，T1N2aM0 |
| ⅢB期 | T3～T4aN1/N1cM0，T2～3N2aM0，T1～2N2bM0 |
| ⅢC期 | T4aN2aM0，T3～T4aN2bM0，T4bN1～N2M0 |
| Ⅳ | 任何T、任何N、M1 |
| !(table |
|---|
鉴别诊断
最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。
结肠良性息肉
相似点：结肠管状腺瘤、结肠炎性息肉等息肉样病变，在未明确病理性质之前，都称为息肉或息肉样病变。
不同点：一般通过结肠镜检查，行活检病理，可明确诊断。
溃疡性结肠炎
相似点：都有腹痛、腹泻等症状。
不同点
发病年龄：溃疡性结肠炎多见于20～40岁患者；结肠癌40～65岁发病率较高。
腹泻特点：溃疡性结肠炎腹泻重者每日可达10余次，轻者仅有大便稀烂，每日3～4次；结肠癌有时可能为便秘或便秘与腹泻交替。
克罗恩病
相似点：都有腹痛、腹泻和体重下降等表现。
不同点
克罗恩病常伴有发热。
慢性细菌性痢疾
相似点：都有腹痛、腹胀、腹泻，或腹泻与便秘交替出现等表现。
不同点：慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。
阿米巴肠病
相似点：都有大便习惯改变，或偶有便血等临床表现。
不同点：粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴滋养体抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。
治疗
采取以手术切除为主的综合治疗措施。
手术治疗
是治疗结肠癌的最重要方法。
手术原则
早期结肠癌局限于黏膜及黏膜下层以上，大部分可通过内镜下进行微创治疗。
进展期结肠癌局限于肠壁或侵透肠壁或仅有区域淋巴结转移者，一般行根治性手术。
肿瘤浸润邻近脏器者，若原发灶能完整切除，需要争取行受侵脏器的部分或全部联合切除。
若肠系膜根部淋巴结已不能清除或已有远处转移，应争取切除原发肿瘤，以解除梗阻和减少肿瘤负荷为目的。
手术分类
根治性切除术
右半结肠切除术：适用于右半结肠癌，包括盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌。
横结肠切除术：适用于横结肠中部癌。
姑息性手术
适用于无法根治切除的患者，包括系膜根部淋巴结无法切除、广泛腹膜种植、远处脏器转移及肿瘤局部广泛浸润无法根治的患者等。
尽可能切除原发肿瘤，若无法切除或条件不允许切除，可考虑行捷径手术或梗阻近端肠造口术，以解除肠梗阻。
化学治疗
化学治疗简称“化疗”，是利用细胞毒性药物消灭癌细胞的全身治疗手段，可分为术后辅助治疗、术前新辅助化疗及姑息化疗等。
化疗目的
辅助化疗
是结肠癌综合治疗的一个重要组成部分。
目的在于消灭根治术后可能存在的微小残留病灶。
术后辅助化疗能提高Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率。
新辅助化疗
使肿瘤缩小，为手术创造条件。
杀死微小转移病灶，延长患者复发和转移的时间。
姑息化疗
对一些已出现广泛远处转移的结肠癌患者，化疗能延长患者生存期，提高生活质量。
化疗方案
辅助化疗一般在术后4周至5周左右开始应用，目前认为应用时间为半年左右。
具体化疗方案和化疗时间，应该根据肿瘤的病理分期和患者的身体状况，由肿瘤内科医生制定并实施。
改良的FOLFOX6方案
CapeOX方案
药物：奥沙利铂、卡培他滨。
改良FOLFIRI方案
药物：伊立替康、亚叶酸钙、氟尿嘧啶。
含靶向治疗的化疗方案
药物：含伊立替康或奥沙利铂的化疗方案可与贝伐珠单抗、西妥珠单抗或帕尼单抗联合使用。
特殊说明
如果肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或微卫星不稳定（MSI-H），则不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。
放射治疗
肿瘤放射治疗简称放疗，是局部治疗手段，可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶。
术前放疗
又称新辅助放疗，常结合氟尿嘧啶为基础的同期化疗，目前认为术前放疗比术后放疗更有效，术前放疗的局部复发率明显低于术后放疗。
目的：使肿瘤缩小，提高根治性手术切除率；减少淋巴结转移；减少局部复发机会。
适用人群：进展期结肠癌患者。
方法：多采用体外照射。
术后放疗
目的：术后放疗可减少局部复发率。
适用人群：Ⅱ、Ⅲ期的直肠中、下段癌。
并发症：放射性膀胱炎、肠炎等，表现为顽固性血尿、尿痛、尿急、尿频、腹泻等。
术中放疗
目的：可提高肿瘤组织的照射剂量，并减少正常组织的不必要照射。
适用人群：局部复发风险高的结肠癌患者。
靶向治疗
靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，达到抑制肿瘤细胞生长，甚至清除肿瘤的治疗方法。
常用药物
目前直肠癌中常用的分子靶向药物是西妥昔单抗与贝伐珠单抗，前者一般适用于K-RAS、N-RAS、BRAF基因野生型的患者。
延展阅读
所谓基因野生型，是相对于基因突变而言的，也就是人群中占据多数的基因，这一点与其他专门针对基因突变的靶向药物有区别。
免疫治疗
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，常用免疫检查点抑制剂。
免疫检查点抑制剂可帮助人体免疫系统恢复正常，然后“杀死”癌细胞。
纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，常用于微卫星不稳定的转移性结肠癌患者的治疗，且疗效较好。
晚期治疗
肝转移的治疗
肝脏是结肠癌患者最容易出现转移的器官。
分类
同时性肝转移：结肠癌确诊时或半年内发现的肝转移。
异时性肝转移：结肠癌根治术半年后发生的肝转移。
治疗策略
一般所有肝转移患者需要接受多学科协作治疗，如新辅助化疗、肝转移灶切除、射频消融等。
同时性肝转移
如条件许可，可达到根治性切除，建议结肠癌原发灶和肝转移灶同步切除。也可做分期切除（先做直肠手术，恢复后再做肝转移的手术）。
术后3年生存率为41％～79％，5年生存率为31％～39％。
若肝转移病灶过大、过多不能手术者，推荐行全身化疗、靶向治疗等，部分患者可获得手术切除和局部治疗的机会。
肺转移的治疗
由于肺转移数量、位置、大小、原发灶、肺外转移以及基因分型等多种因素均影响其预后与治疗决策，因此需要进行综合治疗。
治疗手段：全身系统治疗、根治性局部治疗（如手术切除、立体定向放疗、射频消融术等）和局部姑息性治疗。
前沿治疗
临床试验
临床试验，有可能在现有标准治疗基础上，给患者带来更好的结果。
鉴于目前标准药物治疗疗效仍存在不少局限，患者可在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验，以期获得更好的生存。
靶向治疗方向
对于有特殊基因变异的晚期结肠癌（如BRAF基因突变、HER2扩增、K-RAS、BRCA基因致病突变、NTRK基因融合等），有研究表明其对应的靶向治疗具有一定疗效。
此类患者参加与其对应的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医生指导下尝试特殊靶点的治疗。
免疫治疗方向
对于标准治疗失败的患者，可考虑在有资质的基因检测机构行二代测序来寻找适合参与的临床研究或药物治疗。
目前，对于MSS或pMMR患者，免疫检查点抑制剂单药无明显疗效。
建议根据患者病情及意愿，在充分知情的情况下，鼓励其参加免疫检查点抑制剂与其他药物联合的临床研究。
中医药治疗
常用药物
辅助治疗结肠癌常用的中药可分为中药注射剂、中药方剂、中成药及中药饮片等。
中药注射剂包括艾迪注射剂、复方苦参注射剂等，它们不但具有抗肿瘤的效果，还可以提高免疫力。
特别提醒
中医药作为结肠癌的辅助治疗方法，无论选用何种药物，均需要由专业医生进行辨证，在其指导下进行使用。
秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，适应证、有效性也不明确，安全性难以保证，不建议使用。
预后
生存率
肿瘤患者，常用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
总体生存率
I、II期结肠癌根治术后5年生存率一般可达约70％以上。
分期生存率
结肠癌的TNM分期基本能够客观反映其预后，据统计，各期5年生存率如下：
Ⅰ期：为90％～95％。
Ⅱ期：为80％～85％。
Ⅲ期：为60％～70％。
Ⅳ期：不足20％。Ⅳ期患者如能接受转移灶根治性手术，5年生存率40％左右。
特别提醒
5年生存率等统计学数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期。
患者的生存期与其发病时的分期、身体状况、是否及时接受了规范的治疗和规律的复查等因素有关。
复发与转移
一般来说，早期肿瘤复发转移的概率相对较低，而中晚期的患者出现复发转移的概率明显升高。
预后因素
结肠癌的预后因素是指可能影响患者生存时间和生存质量的一系列因素。主要因素仍是TNM分期。
临床因素
患者性别、年龄、身体及心理素质。
病程、临床症状及并发症等。
肿瘤：部位、大小、性状和生长方式。
是否输血等。
外科手术：如无瘤技术、全直肠系膜切除术（TME）的应用。
综合治疗：如早诊早治、术前术后的放化疗。
病理因素
肿瘤的组织学类型和分化程度。
肿瘤的浸润深度、脉管浸润、神经浸润、系膜扩散程度和环周切缘。
淋巴结转移及其转移数目。
远处转移。
生物学参数
常规血清学指标，如生物化学指标、血清CEA、CA19-9等。
癌基因和抑癌基因等。
微卫星不稳定。
日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
患者家属给予鼓励支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
调整生活方式
保持良好、乐观的心态，适量活动，避免劳累及受凉。
每日定时排便，逐渐养成有规律的排便习惯。
术后1～3个月，不要参加重体力劳动。
饮食管理
要少吃的食物
调节饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等易产生刺激性气味或胀气的食物。
建议多吃的食物
以高热量、高蛋白、富含维生素的少渣食物为主，如蛋类、鱼类，多吃水果和蔬菜。
复查随诊
结肠癌治疗后需要定期复查。
CEA、CA19-9监测
第1～2年：每3个月1次。
第3～5年：每6个月1次。
5年之后：每年1次。
胸腹/盆CT或MRI
第1～2年：每3个月1次。
第3～5年：每6个月1次。
5年之后：每年1次。
肠镜检查
术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查。
术后1年，每1～2年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均建议切除。
如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。
PET-CT
不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑PET-CT检查，以排除复发转移。
预防
改善生活方式
合理安排膳食，多食新鲜蔬菜、水果等富含碳水化合物和粗纤维的食物。
摄取适量的钙、钼、硒有助于预防结直肠癌。
养成良好生活方式，不抽烟、不酗酒、均衡饮食，积极参加体力活动、控制体重和防止肥胖。
结直肠癌筛查
高危人群
进展期结直肠腺瘤患者
一般是指直径>1厘米，或伴绒毛状结构，或伴高级别瘤变患者。
建议在诊断后1～3年内复查结肠镜。
如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至3～5年。
有结直肠癌家族史者
建议进行遗传基因筛检。
家系中遗传突变携带者建议定期结肠镜检查。
非突变携带者以一般人群筛查即可。
炎性肠病患者
如溃疡性结肠炎、克罗恩病等建议定期专科就诊。
根据病变范围、程度和年限，遵医嘱定期进行结肠镜检查。
一般人群
年龄45～74岁个体首次筛查进行高危因素问卷调查和粪便隐血试验，检测结果阳性者行结肠镜检查。
后续筛查每年至少进行1次粪便隐血试验，检测结果阳性者行结肠镜检查。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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病因
症状
就医
诊断
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预后
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