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急性血源性骨髓炎
概述
急性血源性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小视缺血范围而定，甚至造成整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是什么
急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。
急性血源性骨髓炎的致病菌通常是通过血液途径播散感染，患者一般在患病前身体某一部位已经有了皮肤或者黏膜等处的感染性病灶，例如常见的有疖、痈、淋巴结炎、中耳炎、扁桃体炎等，这些病灶的感染病原体通常是溶血性金黄色葡萄球菌。
如果这些原发的感染病灶处理不当，或者是患者本身免疫力下降、营养不良等，溶血性金黄色葡萄球菌就会大量繁殖，进入血液循环造成菌血症或者脓毒血症。
急性血源性骨髓炎应尽早治疗，本病以抗生素类药物治疗和手术治疗为主。发病24h内的早期病例，经充分有效的治疗后，体温下降、疼痛减轻者，可先给予药物或全身支持疗法。全身及局部症状严重者，则需手术治疗。
病因
本病多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成脓肿后周围为骨质，引流不畅，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈佛管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。
2.脓液突破干骺端的皮质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。
症状
1.有明显的全身中毒症状，如全身不适、食欲减退、高热（39℃以上）伴寒战等。
2.肢体局部持续性剧烈疼痛。附近肌肉痉挛、不愿活动患肢、称之“假性瘫”。
3.干骺端明显压痛。
4.患肢活动功能受限。由于疼痛而引起保护性肌痉挛肢体活动受限。
7.X线拍片早期无明显改变、发病2周左右方有骨破坏、增生和病理性骨折表现。
检查
2.X线拍片早期无明显改变，发病2周左右方有骨破坏、增生和病理性骨折表现。
3.最基本最重要的是一旦怀疑本病，在抗生素应用以前应行血液培养，以确定起病菌及药物敏感性。
4.疑及本病时，还应行骨髓穿刺、涂片、大体上能确定起病菌。骨穿时应注入生理盐水，抽出骨髓，骨膜下形成脓液时应分层穿刺，极易成功，此时已进入中期。
诊断
早期诊断比较困难，两周后x线摄片变化逐渐明显，诊断多无困难。
1.白细胞计数增高，中性粒细胞可占0.9以上。
2.血培养可获致病菌，但已用过抗生素者阳性率低。
3.局部脓肿分层穿刺。
4.X线检查：早期是无骨质改变的X线征，2～3周以后，X线表现骨质疏松，—般在干骺端处有—模糊区和明显的骨膜反应，并可见到肿胀的软组织阴影，数周以后出现骨破坏现象，周围骨萎缩，死骨和骨壳形成，以后出现硬化的死骨阴影。
5.骨扫描：骨扫描比单纯X线拍片的阳性率快而敏感。
6.CT和MRI检查：关节感染性疾病的诊断，MRI在X线拍片、骨扫描之上，由于炎症性渗出物及缺血部反应，MRI能确切掌握病变的范围，特别在炎症充血期，无骨破坏时及椎间盘、椎管内感染，更有独特的诊断价值。X线变化出现前，CT诊断不能定时，MRI能准确描写。即使发病48小时内，X线、CT没变化时，MRI都能显示明确的变化。
急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，应结合临床症状和实验室检查做出诊断。血培养和分层穿刺液培养在病因诊断是价值较大。
鉴别诊断
1.蜂窝织炎
全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。
2.急性化脓性关节炎
肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动几乎完全消失，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。
3.风湿性关节炎
一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。
并发症
急性血源性骨髓炎过去死亡率很高。但近年来对此病有进一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低。常见的并发症为：
1.化脓性关节炎
2.病理骨折
3.肢体生长障碍
如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。
4.关节挛缩及强直
5.外伤性骨髓炎
常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。
治疗
1.全身支持疗法
包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生压疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
2.药物治疗
及时采用足量而有效的抗生素药物，开始可选用广谱抗生素，常两种以上药物联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗生素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。
3.局部治疗
用夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理性骨折。如早期经药物治疗症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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