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急性梗阻性化脓性胆管炎
概述
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。1983年，中华外科学会在重庆召开的胆石症专题讨论会上，建议将此种情况称之为急性重症胆管炎（AFC）。
病因
本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。
症状
4.主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。
依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，AFC的诊断并不困难。但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征，临床也不能完全除外本病的可能。
检查
1.实验室检查
多有血白细胞计数显著增多，常达20×l09/L，其上升程度与感染严重程度成正比，分类见核左移；胆道梗阻和肝细胞坏死可引起血清胆红素、尿胆红素、尿胆素、碱性磷酸酶、血清转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶等升高。如同时有血清淀粉酶升高，表示伴有胰腺炎。血小板计数减少和凝血酶原时间延长，提示有弥散性血管内凝血（DIC）倾向。此外，常可有低氧血症、代谢性酸中毒、低血钾、低血糖等。血细菌培养阳性，细菌种类与胆汁中培养所得一致。门静脉和周围静脉血中内毒素浓度超过正常人数10倍（正常值小于50pg/ml）。
临床测定血小板量及AGG对判定病情程度和预后评价具有重要意义。
2.B超
3.胸、腹X线片
有助于诊断脓胸、肺炎、肺脓肿、心包积脓、膈下脓肿、胸膜炎等。胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者，腹部X线片可见胆道积气。上消化道钡餐示肠胆反流。腹X线片还可同时提供鉴别诊断，如排除肠梗阻和消化道穿孔等。
4.CT扫描
AFC的CT图像，不仅可以看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、萎缩等的征象，有时尚可发现肝脓肿。若怀疑急性重症胰腺炎，可作CT检查。
5.经内镜逆行胆管引流（ERBD）、经皮肝穿刺引流（PTCD）
既可确定胆道阻塞的原因和部位，又可做应急的减压引流，但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险。
6.磁共振胆胰管成像
可显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。
诊断
主要依据病史、体检，实验室、Ｂ超、放射、ＣＴ、ＭＲＩ等检查方法进行确诊。
鉴别诊断
并发症
常并发多系统器官衰竭,血清总胆红素的水平是影响多系统器官衰竭发生的重要因素。当血清总胆红素>160μmol/L时，单器官衰竭往往向多系统器官衰竭发展。
治疗
1.非手术疗法
（1）有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾衰竭。
（2）纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠。
（3）选用广谱抗生素静脉内滴注，然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。
（4）给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水，静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。
（5）情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。
经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳、腹痛减轻、体温下降。待全身情况好转后，再择期施行手术。
2.手术治疗
手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。
预防
1.一级预防
该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治。
2.二级预防
该病的二级预防主要是早期诊断、早期治疗。根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合B超检查，诊断不难。一旦确诊，就应积极抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素、补充血容量、纠正酸中毒，防治胆源性败血症，同时准备急诊手术。手术原则是解除梗阻、减压胆道、通畅引流，力求简单快速。对高龄、全身情况差的患者，可先行PTCD或经鼻胆管引流，待一般情况改善后再行手术。术后仍应行积极的全身支持疗法和抗感染措施。
3.三级预防
AFC早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，应及时治疗，否则病死率极高。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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