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坏死性筋膜炎
概述
一种较少见的严重皮下及筋膜软组织感染性疾病
表现为局部片状红肿、疼痛、血性渗液、血性水疱和全身中毒症状
由细菌感染导致
手术清创、抗生素抗菌与辅助支持治疗结合
定义
坏死性筋膜炎是一种较严重的软组织感染,以筋膜和周围组织坏死为特征,进展迅速。常伴有全身中毒症状,甚至威胁生命。
筋膜位于肌肉的表面,分为浅筋膜和深筋膜两种。浅筋膜位于皮下,又称皮下筋膜,由疏松结缔组织构成,其内含有脂肪、浅静脉、皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等。深筋膜位于浅筋膜深面,又称固有筋膜,由致密结缔组织构成,遍及全身且互相连续。
分类
根据病原体分类
Ⅰ型:为多病原体型,可由厌氧菌和非厌氧菌等多种病原微生物感染导致,多见于老年或有基础疾病的患者,大约占坏死性筋膜炎的80% 。
Ⅱ型:为单一病原微生物感染所致,革兰阳性菌中A组链球菌最常见,其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),可见于任何年龄段的无基础疾病患者,大约占坏死性筋膜炎的15%。
Ⅲ型:由创伤弧菌和嗜水气单胞菌感染导致,通常与接触海水及海洋生物有关,在坏死性筋膜炎中占比不到5%。
发病情况
坏死性筋膜炎的发病率为每100,000人0.3~15例。
坏死性筋膜炎的发生与患者全身状况和病原体感染有关,但仍有近半数病例发生在既往健康状况良好的人群中。
坏死性筋膜炎多见于中老年人,50岁以上发病率增加,男女发病率无明显差异,在儿童中很少见。
病因
致病原因
坏死性筋膜炎为皮下组织和筋膜损伤后,细菌侵袭而形成。
皮肤及软组织损伤
导致损伤的因素可能包括:
重大创伤,导致皮下组织及筋膜损伤。
擦伤、昆虫叮咬等皮肤黏膜微小损伤。
水痘感染。
烧伤。
肌肉拉伤或挫伤。
外科手术(如肛周脓肿引流、空腔脏器手术等)。
细菌感染
致病菌:常见的致病菌包括:溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、拟杆菌、消化链球菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌、变形杆菌、创伤弧菌、嗜水气单胞菌等。
致病过程
致病菌感染后,病情进展迅速。
细菌感染局限于皮下组织及筋膜。感染可以沿深、浅筋膜扩散。
有明确病原体侵入伤口的感染,病原体通过表皮或黏膜的伤口进入深层组织。
深层组织自发性感染,近50%的A组链球菌导致的坏死性筋膜炎原发于深层组织,病程中未见外部开放性损伤,常见于肌肉挫伤或拉伤。
高危因素
以下因素为本病的高危因素:
高龄。
免疫功能下降。
患有糖尿病、冠心病等慢性基础性疾病。
长期使用糖皮质激素,如泼尼松、倍他米松泼尼松龙地塞米松等。
症状
主要症状
发病早期
感染部位表现为红斑、发热、肿胀和压痛。
突然出现肢体剧烈疼痛。
在已静脉使用抗生素的情况下,红斑和硬化皮肤边界仍迅速扩大。
进展中期
病程发展中出现水肿、红斑及与伤口不相符的疼痛症状。
皮肤表面可能会出现暗红色硬化。
并伴有充满液体的蓝色或紫色大疱,血性水泡。
按压局部时可有“握雪感”。
皮肤会出现浅蓝色、栗色或黑色。
进展晚期
感染到达深筋膜,组织呈现棕灰色,皮肤坏死。
出现全身症状,如发烧、心动过速和低血压。
并发症
肾衰竭
坏死性筋膜炎引起全身中毒症状时,会导致有效血容量相对或绝对减少,进而引起肾内血流量减少,肾小管滤过率降低,出现肾衰竭。
肾衰竭的主要表现为少尿或无尿。
低钙血症
坏死性筋膜炎皮下组织广泛性坏死时,肾功能受损,引起钙的异常流失,进而导致低钙血症
患者会出现肌肉痉挛、手足抽搐、手脚感觉麻木等症状。
休克
坏死性筋膜炎引起全身有效循环灌注不足,导致休克。
通常与炎症瀑布、内环境紊乱等共同出现,影响器官与组织功能。
凝血功能障碍
坏死性筋膜炎引起全身凝血功能紊乱,导致出凝血障碍,身体广泛出血。可表现为:
皮肤自发或触碰后出现瘀点、瘀斑
身体流血:牙龈出血、鼻出血、血尿、阴道出血、便血等。
血压降低。
多器官功能障碍(MODS)
在坏死性筋膜炎急性发展过程中,同时或相继并发一个以上系统或(和)器官的急性功能障碍或衰竭。
一般肺先受损,其次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统损伤和凝血系统功能障碍。
就医
就医科室
普外科
当肛周、盆底会阴和躯干部位受到创伤,或者手术后出现皮肤红肿、发热、皮肤血性大疱,按压局部有“握雪感”,应提高警惕,及时前往普外科就诊。
骨科
当四肢出现局部疼痛、肿胀、红斑、发热等症状,疾病进展迅速,出现充满液体的蓝色或紫色大疱和血性水泡,应及时前往骨科就医。
急诊科
当发生全身中毒症状,如突然出现寒战、高热,甚至意识不清时,可由家属送往急诊科就医,情况危急,应拨打120寻求帮助。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如皮肤发红、肿胀、色斑变化较快,可以通过手机拍照保存,以便给医生提供更多的参考。
在没有确诊的情况下,不要自行敷药和治疗,避免对病情的判断产生影响。
坏死性筋膜炎进展迅速,前期诊断和治疗均较为困难。当出现全身症状(如发热、抽搐、痉挛、心动过速等)时,更不能耽误治疗进程。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
病灶部位红肿、疼痛是什么时候出现的?
病灶部位的发热是什么时候开始的?发热是持续性的还是间断性?有无缓解?
是否出现皮肤和筋膜病变引起的症状,如局部皮肤红肿、皮肤色斑沉着等?
病灶周围皮肤是否出现苍白、青紫和坏死?若出现这些症状,是否有缓解或者加重?
按压病灶局部是否出现“握雪感”和“捻发音”?
是否出现肢体痉挛、手足抽搐等症状?
是否出现全身中毒症状,如寒战、高热等?是持续性的还是间断性的?
病史清单
是否受过外伤?是怎么受伤的?
是否存在自身免疫力下降的疾病,或者服用降低自身免疫力的药物?
有没有糖尿病、冠心病、肝硬化等病史?
有没有使用糖皮质激素的用药史?如泼尼松、甲泼尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松等。
是否有肛周脓肿引流术后、空腔脏器手术史?
如果是儿童,最近有没有患水痘?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规、血清电解质、血液细菌学检查等。
影像学检查:超声检查、X线检查、CT检查、MRI检查等。
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
抗生素:注射用氨苄西林钠、链霉素、妥布霉素、大观霉素、头孢噻吩,头孢氨噻、头孢羟羧氧酰胺、氯霉素甲硝唑等。
糖皮质激素类药物:泼尼松、甲泼尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松、泼尼松龙氢化可的松地塞米松等。
免疫抑制剂:环磷酰胺吗替麦考酚酯甲氨蝶呤羟基脲青霉胺、雷公藤多苷、环孢菌素。
非甾体抗炎药:阿司匹林对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布。
降糖药:胰岛素格列吡嗪、二甲双胍、阿卡波糖罗格列酮
诊断
诊断依据
病史
外伤史。
糖尿病、冠心病、肝硬化等慢性病病史。
糖皮质激素用药史。
肛周脓肿引流术后、空腔脏器手术史。
临床表现
病灶局部症状:红肿、疼痛、麻木、皮肤色斑变化、血性渗液、出血性大疱,局部皮温升高,局部病灶引起的疼痛与损伤严重程度不一致。
在已静脉使用抗生素的情况下,红斑和硬化皮肤边界仍迅速扩大。
按压局部病灶,出现“握雪感”和“捻发音”。
全身中毒症状:寒战、高热,心动过速、脱水、意识淡薄。
手指实验阳性则高度怀疑坏死性筋膜炎。操作方法:医生在局麻下行2cm左右深达深筋膜的切口,若能轻易沿组织间隙将皮肤与筋膜分离,则手指实验阳性。注意请勿自行进行操作。
实验室检查
坏死性筋膜炎实验室检查风险指标评分(LRINEC),该评分基于C反应蛋白(CRP)、白细胞计数、血红蛋白血清钠血肌酐以及血糖水平6项血清学指标,对早期诊断有价值。
血常规
多数患者血红蛋白和红细胞轻度到中度降低。
白细胞计数升高,核左移,发现中毒颗粒。
肾功电解质
血清电解质中游离钙水平低于正常值,一般<1.1mmol/L。
血清钠水平常低于正常值。
血肌酐水平常高于正常值。
血糖
发生坏死性筋膜炎时,血糖值常升高。
一般>10 mmol/L有诊断意义。
C反应蛋白
发生坏死性筋膜炎时,C反应蛋白常升高。
一般>150mg/L有诊断意义。
尿液检查
有助于帮助判断是否出现肾衰竭,以及肾衰竭严重程度。
在液体供给充足时出现少尿或无尿,尿比重衡定等,多是肾功能早期损害的表现。尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。
血液细菌学检查
对伤口分泌物进行涂片检查,可以明确致病菌,对诊断该病有重要意义。
对坏死性筋膜炎清创手术中获取的标本进行微生物培养鉴定,是目前确定病原菌的主要方法。对伤口血培养,结果应排除梭状孢杆菌。
微生物培养通常需要约1周时间,有滞后性。
影像学检查
超声检查:可以帮助判断筋膜水肿情况,确定肢体血液供应状况。表现为皮下组织和筋膜增厚,筋膜周围局限性积液、皮下组织内散在强回声。有“鹅卵石”样改变。但是难以观察到皮下组织积气。
X线检查:能够显示由细菌引起的皮下气体,坏死性筋膜炎X线片上可显示软组织厚度增加。
CT检查:可以揭示感染扩散情况,显示组织中的小气泡影、软组织积气、积脓和筋膜平面增厚情况。
MRI检查:可以较好的显示软组织病变情况,以及深筋膜积液情况,帮助识别坏死性筋膜炎。其敏感性很高,是鉴别坏死性筋膜炎和非坏死性筋膜炎最有效的方法。
病理活检
取筋膜组织进行冷冻切片检查,发现筋膜和邻近组织坏死,有广泛性的白细胞浸润,可以帮助诊断。
鉴别诊断
部分坏死性筋膜炎临床表现并不典型,容易与坏疽性脓皮肤病、丹毒相混淆,应予以鉴别。
坏疽性脓皮肤病
相似点:二者皮肤均可出现水疱。
不同点:二者皮损表现不同。坏疽性皮肤病一般出现水疱和脓疱,且会迅速形成溃疡。溃疡部位进行性扩大,中央坏死,边缘部位呈现青紫色,患者没有明显的全身中毒症状。坏死性筋膜炎一般会出现血性渗出或血性水疱,病情严重者会出现全身中毒症状。
丹毒
相似点:丹毒和坏死性筋膜炎都可能是溶血性链球菌感染引起的,且都可能会出现皮损、全身症状。
不同点:二者皮损表现不同。丹毒皮损特点为界限清晰的水肿性红斑,红斑表面紧张发亮,可以向周围扩大,但皮损中央一般不会发生坏疽。坏死性筋膜炎皮损部位发热、红肿,皮肤会出现连续性色斑变化,由紫红变为蓝灰色斑点。
治疗
治疗目的:缓解疼痛、肿胀等症状,改善皮损,控制病情发展、预防和减少低钙血症、肾衰竭等并发症。
治疗原则:坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底通过清创手术治疗,使用抗生素来控制感染,以及对症支持治疗。
手术治疗
手术清创
手术清创是减少细菌入侵,并阻止组织坏死继续发展最快速有效的办法。
目的
明确感染范围。
评估是否需要清创或截肢。
获取样本并对其进行染色和细菌培养鉴定。
适应证
适用于坏死性筋膜炎患者,入院24小时内尽早行清创手术,可以显著提高存活率。
注意事项
清创目标是在第一次清创时去除所有坏死组织,包括坏死的皮肤、肌肉和筋膜。如果创面较大,可能需要植皮。
伤口需在清创手术后24 小时内复查,且需每天评估,必要时需重复清创,直至不再有组织感染表现。
清创后伤口可覆盖海藻酸和水凝胶敷料或局部负压治疗,有利于防止二次感染,促进肉芽组织形成和炎症渗出物吸收。
负压封闭引流(VSD)负压吸引
VSD是治疗感染性伤口的一项技术,可改善伤口血运,抑制细菌生长,促进肉芽组织生长。
常规4~7 天更换1次VSD材料,也可根据吸引出的坏死组织量调整更换时间,量多需2~3 天更换1次,量少则延长至10 d以内。
负压维持7~14 天并观察到创面有新鲜肉芽组织生成后,行游离植皮或皮瓣移植术。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
抗生素
目的
杀灭细菌,阻止毒素产生,防止器官衰竭,是手术治疗的重要补充。
适应证
通常与手术清创联合使用,控制坏死性筋膜炎的细菌感染。
常用药物
使用氨苄西林钠来控制肠球菌和厌氧性消化链球菌。
使用氨基糖苷类抗生素,如链霉素、妥布霉素、大观霉素等,来控制肠杆菌属。
使用克林霉素来控制脆弱类杆菌。
使用头孢噻吩,头孢氨噻、头孢羟羧氧酰胺来控制需氧菌和厌氧菌感染
使用氯霉素注射液或甲硝唑来控制脆弱类杆菌感染。
抗生素骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯和抗生素聚合而成,可作为治疗坏死性筋膜炎的抗生素局部应用方法。
可加入骨水泥的抗生素通常为广谱抗生素,如万古霉素、庆大霉素。
注意事项
应该严格遵医嘱使用抗生素类药物。
部分抗生素用药前需要进行皮试,如头孢噻吩等,皮试阴性方可用药。
用药后出现高热、咽痛、黄疸、苍白、贫血、皮疹等不良反应,应立即停药,寻求医生帮助。
支持治疗
坏死性筋膜炎病程较长,且处于高代谢状态(基础代谢率比平时增加50%~150%),同时感染可导致食欲下降及胃肠道功能紊乱,不利于营养物质的吸收利用,因此需要进行营养支持治疗。
及时足量的静脉扩容及纠正电解质、酸碱平衡紊乱。必要时间断输新鲜血浆、白蛋白、浓缩红细胞等以纠正贫血及低蛋白血症。
预后
治愈情况
坏死性筋膜炎预后取决于病症轻重、治疗积极性等。
由于坏死性筋膜炎起病隐匿,发展迅速,发现时往往出现并发症,预后不良。
如果坏死性筋膜炎病情轻微,并未出现全身中毒症状,且患者积极配合医生治疗,一般经过规范性治疗后可以治愈。
坏死性筋膜炎病情重,出现全身中毒症状,患者没有积极配合医生治疗,会出现严重、凶险的并发症,如中毒性休克、多器官功能衰竭,会危及患者生命。
危害性
坏死性筋膜炎可并发肾衰竭,导致酸中毒及难以纠正的电解质紊乱,严重者可危及生命。
严重感染可伴发出凝血障碍,血小板减低、低蛋白血症及贫血。出现乏力,皮肤黏膜出血瘀斑,甚至胸腹腔积液、切口愈合不良、肠道水肿等。
日常
日常管理
饮食管理
在发生坏死性筋膜炎后,需遵从医嘱要求,必要时需减轻胃肠负担,纠正胃肠道功能紊乱。
可适当进食高蛋白和膳食纤维,补充维生素和各种矿物质,维持蛋白、淀粉与脂肪的平衡摄入,如精瘦肉、鱼肉、虾肉、青菜、白菜等。
少吃辛辣刺激的食物,戒烟戒酒。
生活管理
需注意创面保持清洁,避免接触污染物。
如果有植皮,植皮肢体选用石膏外固定,并抬高患肢,避免植皮区域受压。
定期翻身,每2小时由他人协助翻身。
应注意多休息,不要熬夜。
随诊复查
定期随诊复查有助于及时了解病情变化,调整治疗方案,观察症状是否加重,或者伴随新症状出现。
若存在肢体挛缩、关节僵硬、肾功能衰竭等情况,则需要去专科定期随访。
出院后定期换药,手术后10~14天拆线,若存在减张伤口、老年人和自身营养不良的人,则需要遵医嘱,适当延长拆线时间。
复查时需要做的检查项目有血常规、肾功电解质、X线检查、MRI等。
预防
患有糖尿病、冠心病等慢病者,需要积极控制原发病,注意饮食习惯。
糖尿病饮食:如果确诊患有糖尿病,应严格糖尿病饮食,以控制血糖,不要吃西瓜、甘蔗等糖含量高的食物。
冠心病饮食:如果确诊患有冠心病,患者应低盐低脂饮食,不要吃猪油、牛油等油脂含量高的食物,要控制钠盐的摄入量。
通过锻炼来提高机体免疫力,提高机体抗病能力。
长期使用糖皮质激素患者要注意加强营养,预防外伤。
日常避免过度劳累,导致免疫力下降。
外伤后有皮肤创伤,应及时消毒清创,避免继发细菌感染。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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