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坏死性筋膜炎
概述
一种较少见的严重皮下及筋膜软组织感染性疾病
表现为局部片状红肿、疼痛、血性渗液、血性水疱和全身中毒症状
由细菌感染导致
手术清创、抗生素抗菌与辅助支持治疗结合
定义
坏死性筋膜炎是一种较严重的软组织感染，以筋膜和周围组织坏死为特征，进展迅速。常伴有全身中毒症状，甚至威胁生命。
筋膜位于肌肉的表面，分为浅筋膜和深筋膜两种。浅筋膜位于皮下，又称皮下筋膜，由疏松结缔组织构成，其内含有脂肪、浅静脉、皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等。深筋膜位于浅筋膜深面，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，遍及全身且互相连续。
分类
根据病原体分类
Ⅰ型：为多病原体型，可由厌氧菌和非厌氧菌等多种病原微生物感染导致，多见于老年或有基础疾病的患者，大约占坏死性筋膜炎的80% 。
Ⅱ型：为单一病原微生物感染所致，革兰阳性菌中A组链球菌最常见，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，可见于任何年龄段的无基础疾病患者，大约占坏死性筋膜炎的15%。
Ⅲ型：由创伤弧菌和嗜水气单胞菌感染导致，通常与接触海水及海洋生物有关，在坏死性筋膜炎中占比不到5%。
发病情况
坏死性筋膜炎的发病率为每100,000人0.3～15例。
坏死性筋膜炎的发生与患者全身状况和病原体感染有关，但仍有近半数病例发生在既往健康状况良好的人群中。
坏死性筋膜炎多见于中老年人，50岁以上发病率增加，男女发病率无明显差异，在儿童中很少见。
病因
致病原因
坏死性筋膜炎为皮下组织和筋膜损伤后，细菌侵袭而形成。
皮肤及软组织损伤
导致损伤的因素可能包括：
重大创伤，导致皮下组织及筋膜损伤。
擦伤、昆虫叮咬等皮肤黏膜微小损伤。
水痘感染。
烧伤。
肛周脓肿。
肌肉拉伤或挫伤。
外科手术（如肛周脓肿引流、空腔脏器手术等）。
细菌感染
致病菌：常见的致病菌包括：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、拟杆菌、消化链球菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌、变形杆菌、创伤弧菌、嗜水气单胞菌等。
致病过程
致病菌感染后，病情进展迅速。
细菌感染局限于皮下组织及筋膜。感染可以沿深、浅筋膜扩散。
有明确病原体侵入伤口的感染，病原体通过表皮或黏膜的伤口进入深层组织。
高危因素
以下因素为本病的高危因素：
高龄。
免疫功能下降。
患有糖尿病、冠心病等慢性基础性疾病。
症状
主要症状
发病早期
感染部位表现为红斑、发热、肿胀和压痛。
突然出现肢体剧烈疼痛。
在已静脉使用抗生素的情况下，红斑和硬化皮肤边界仍迅速扩大。
进展中期
病程发展中出现水肿、红斑及与伤口不相符的疼痛症状。
皮肤表面可能会出现暗红色硬化。
并伴有充满液体的蓝色或紫色大疱，血性水泡。
按压局部时可有“握雪感”。
皮肤会出现浅蓝色、栗色或黑色。
进展晚期
感染到达深筋膜，组织呈现棕灰色，皮肤坏死。
出现全身症状，如发烧、心动过速和低血压。
并发症
肾衰竭
坏死性筋膜炎引起全身中毒症状时，会导致有效血容量相对或绝对减少，进而引起肾内血流量减少，肾小管滤过率降低，出现肾衰竭。
肾衰竭的主要表现为少尿或无尿。
低钙血症
坏死性筋膜炎皮下组织广泛性坏死时，肾功能受损，引起钙的异常流失，进而导致低钙血症。
患者会出现肌肉痉挛、手足抽搐、手脚感觉麻木等症状。
休克
坏死性筋膜炎引起全身有效循环灌注不足，导致休克。
通常与炎症瀑布、内环境紊乱等共同出现，影响器官与组织功能。
凝血功能障碍
坏死性筋膜炎引起全身凝血功能紊乱，导致出凝血障碍，身体广泛出血。可表现为：
皮肤自发或触碰后出现瘀点、瘀斑。
身体流血：牙龈出血、鼻出血、血尿、阴道出血、便血等。
血压降低。
多器官功能障碍(MODS)
在坏死性筋膜炎急性发展过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭。
一般肺先受损，其次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统损伤和凝血系统功能障碍。
就医
就医科室
普外科
当肛周、盆底会阴和躯干部位受到创伤，或者手术后出现皮肤红肿、发热、皮肤血性大疱，按压局部有“握雪感”，应提高警惕，及时前往普外科就诊。
骨科
当四肢出现局部疼痛、肿胀、红斑、发热等症状，疾病进展迅速，出现充满液体的蓝色或紫色大疱和血性水泡，应及时前往骨科就医。
急诊科
当发生全身中毒症状，如突然出现寒战、高热，甚至意识不清时，可由家属送往急诊科就医，情况危急，应拨打120寻求帮助。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如皮肤发红、肿胀、色斑变化较快，可以通过手机拍照保存，以便给医生提供更多的参考。
在没有确诊的情况下，不要自行敷药和治疗，避免对病情的判断产生影响。
坏死性筋膜炎进展迅速，前期诊断和治疗均较为困难。当出现全身症状（如发热、抽搐、痉挛、心动过速等）时，更不能耽误治疗进程。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
病灶部位红肿、疼痛是什么时候出现的？
病灶部位的发热是什么时候开始的？发热是持续性的还是间断性？有无缓解？
是否出现皮肤和筋膜病变引起的症状，如局部皮肤红肿、皮肤色斑沉着等？
病灶周围皮肤是否出现苍白、青紫和坏死？若出现这些症状，是否有缓解或者加重？
按压病灶局部是否出现“握雪感”和“捻发音”？
是否出现肢体痉挛、手足抽搐等症状？
是否出现全身中毒症状，如寒战、高热等？是持续性的还是间断性的？
病史清单
是否受过外伤？是怎么受伤的？
是否存在自身免疫力下降的疾病，或者服用降低自身免疫力的药物？
有没有糖尿病、冠心病、肝硬化等病史？
是否有肛周脓肿引流术后、空腔脏器手术史？
如果是儿童，最近有没有患水痘？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血清电解质、血液细菌学检查等。
影像学检查：超声检查、X线检查、CT检查、MRI检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
外伤史。
糖尿病、冠心病、肝硬化等慢性病病史。
糖皮质激素用药史。
肛周脓肿引流术后、空腔脏器手术史。
临床表现
病灶局部症状：红肿、疼痛、麻木、皮肤色斑变化、血性渗液、出血性大疱，局部皮温升高，局部病灶引起的疼痛与损伤严重程度不一致。
在已静脉使用抗生素的情况下，红斑和硬化皮肤边界仍迅速扩大。
按压局部病灶，出现“握雪感”和“捻发音”。
全身中毒症状：寒战、高热，心动过速、脱水、意识淡薄。
手指实验阳性则高度怀疑坏死性筋膜炎。操作方法：医生在局麻下行2cm左右深达深筋膜的切口，若能轻易沿组织间隙将皮肤与筋膜分离，则手指实验阳性。注意请勿自行进行操作。
实验室检查
血常规
多数患者血红蛋白和红细胞轻度到中度降低。
白细胞计数升高，核左移，发现中毒颗粒。
肾功电解质
血清电解质中游离钙水平低于正常值，一般＜1.1mmol/L。
血清钠水平常低于正常值。
血肌酐水平常高于正常值。
血糖
发生坏死性筋膜炎时，血糖值常升高。
一般＞10 mmol/L有诊断意义。
C反应蛋白
发生坏死性筋膜炎时，C反应蛋白常升高。
一般＞150mg/L有诊断意义。
尿液检查
有助于帮助判断是否出现肾衰竭，以及肾衰竭严重程度。
血液细菌学检查
对伤口分泌物进行涂片检查，可以明确致病菌，对诊断该病有重要意义。
对坏死性筋膜炎清创手术中获取的标本进行微生物培养鉴定，是目前确定病原菌的主要方法。对伤口血培养，结果应排除梭状孢杆菌。
微生物培养通常需要约1周时间，有滞后性。
影像学检查
超声检查：可以帮助判断筋膜水肿情况，确定肢体血液供应状况。表现为皮下组织和筋膜增厚，筋膜周围局限性积液、皮下组织内散在强回声。有“鹅卵石”样改变。但是难以观察到皮下组织积气。
X线检查：能够显示由细菌引起的皮下气体，坏死性筋膜炎X线片上可显示软组织厚度增加。
CT检查：可以揭示感染扩散情况，显示组织中的小气泡影、软组织积气、积脓和筋膜平面增厚情况。
MRI检查：可以较好的显示软组织病变情况，以及深筋膜积液情况，帮助识别坏死性筋膜炎。其敏感性很高，是鉴别坏死性筋膜炎和非坏死性筋膜炎最有效的方法。
病理活检
取筋膜组织进行冷冻切片检查，发现筋膜和邻近组织坏死，有广泛性的白细胞浸润，可以帮助诊断。
鉴别诊断
部分坏死性筋膜炎临床表现并不典型，容易与坏疽性脓皮肤病、丹毒相混淆，应予以鉴别。
坏疽性脓皮肤病
相似点：二者皮肤均可出现水疱。
不同点：二者皮损表现不同。坏疽性皮肤病一般出现水疱和脓疱，且会迅速形成溃疡。溃疡部位进行性扩大，中央坏死，边缘部位呈现青紫色，患者没有明显的全身中毒症状。坏死性筋膜炎一般会出现血性渗出或血性水疱，病情严重者会出现全身中毒症状。
丹毒
相似点：丹毒和坏死性筋膜炎都可能是溶血性链球菌感染引起的，且都可能会出现皮损、全身症状。
不同点：二者皮损表现不同。丹毒皮损特点为界限清晰的水肿性红斑，红斑表面紧张发亮，可以向周围扩大，但皮损中央一般不会发生坏疽。坏死性筋膜炎皮损部位发热、红肿，皮肤会出现连续性色斑变化，由紫红变为蓝灰色斑点。
治疗
治疗目的：缓解疼痛、肿胀等症状，改善皮损，控制病情发展、预防和减少低钙血症、肾衰竭等并发症。
治疗原则：坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底通过清创手术治疗，使用抗生素来控制感染，以及对症支持治疗。
手术治疗
手术清创
手术清创是减少细菌入侵，并阻止组织坏死继续发展最快速有效的办法。
目的
明确感染范围。
评估是否需要清创或截肢。
获取样本并对其进行染色和细菌培养鉴定。
适应证
适用于坏死性筋膜炎患者，入院24小时内尽早行清创手术，可以显著提高存活率。
注意事项
清创目标是在第一次清创时去除所有坏死组织，包括坏死的皮肤、肌肉和筋膜。如果创面较大，可能需要植皮。
伤口需在清创手术后24 小时内复查，且需每天评估，必要时需重复清创，直至不再有组织感染表现。
清创后伤口可覆盖海藻酸和水凝胶敷料或局部负压治疗，有利于防止二次感染，促进肉芽组织形成和炎症渗出物吸收。
负压封闭引流（VSD）负压吸引
VSD是治疗感染性伤口的一项技术，可改善伤口血运，抑制细菌生长，促进肉芽组织生长。
常规4～7 天更换1次VSD材料，也可根据吸引出的坏死组织量调整更换时间，量多需2～3 天更换1次，量少则延长至10 d以内。
负压维持7～14 天并观察到创面有新鲜肉芽组织生成后，行游离植皮或皮瓣移植术。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
抗生素
目的
杀灭细菌，阻止毒素产生，防止器官衰竭，是手术治疗的重要补充。
适应证
通常与手术清创联合使用，控制坏死性筋膜炎的细菌感染。
常用药物
使用氨苄西林钠来控制肠球菌和厌氧性消化链球菌。
使用氨基糖苷类抗生素，如链霉素、妥布霉素、大观霉素等，来控制肠杆菌属。
使用克林霉素来控制脆弱类杆菌。
抗生素骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯和抗生素聚合而成，可作为治疗坏死性筋膜炎的抗生素局部应用方法。
可加入骨水泥的抗生素通常为广谱抗生素，如万古霉素、庆大霉素。
注意事项
应该严格遵医嘱使用抗生素类药物。
部分抗生素用药前需要进行皮试，如头孢噻吩等，皮试阴性方可用药。
支持治疗
及时足量的静脉扩容及纠正电解质、酸碱平衡紊乱。必要时间断输新鲜血浆、白蛋白、浓缩红细胞等以纠正贫血及低蛋白血症。
预后
治愈情况
坏死性筋膜炎预后取决于病症轻重、治疗积极性等。
由于坏死性筋膜炎起病隐匿，发展迅速，发现时往往出现并发症，预后不良。
如果坏死性筋膜炎病情轻微，并未出现全身中毒症状，且患者积极配合医生治疗，一般经过规范性治疗后可以治愈。
坏死性筋膜炎病情重，出现全身中毒症状，患者没有积极配合医生治疗，会出现严重、凶险的并发症，如中毒性休克、多器官功能衰竭，会危及患者生命。
危害性
日常
日常管理
饮食管理
在发生坏死性筋膜炎后，需遵从医嘱要求，必要时需减轻胃肠负担，纠正胃肠道功能紊乱。
可适当进食高蛋白和膳食纤维，补充维生素和各种矿物质，维持蛋白、淀粉与脂肪的平衡摄入，如精瘦肉、鱼肉、虾肉、青菜、白菜等。
少吃辛辣刺激的食物，戒烟戒酒。
生活管理
需注意创面保持清洁，避免接触污染物。
如果有植皮，植皮肢体选用石膏外固定，并抬高患肢，避免植皮区域受压。
定期翻身，每2小时由他人协助翻身。
应注意多休息，不要熬夜。
随诊复查
定期随诊复查有助于及时了解病情变化，调整治疗方案，观察症状是否加重，或者伴随新症状出现。
若存在肢体挛缩、关节僵硬、肾功能衰竭等情况，则需要去专科定期随访。
出院后定期换药，手术后10～14天拆线，若存在减张伤口、老年人和自身营养不良的人，则需要遵医嘱，适当延长拆线时间。
复查时需要做的检查项目有血常规、肾功电解质、X线检查、MRI等。
预防
患有糖尿病、冠心病等慢病者，需要积极控制原发病，注意饮食习惯。
糖尿病饮食：如果确诊患有糖尿病，应严格糖尿病饮食，以控制血糖，不要吃西瓜、甘蔗等糖含量高的食物。
冠心病饮食：如果确诊患有冠心病，患者应低盐低脂饮食，不要吃猪油、牛油等油脂含量高的食物，要控制钠盐的摄入量。
通过锻炼来提高机体免疫力，提高机体抗病能力。
长期使用糖皮质激素患者要注意加强营养，预防外伤。
日常避免过度劳累，导致免疫力下降。
外伤后有皮肤创伤，应及时消毒清创，避免继发细菌感染。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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诊断
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预后
日常
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