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肱骨大结节骨折
概述
肱骨大结节骨折是发生在肩部肱骨近端的骨折
表现为肩关节疼痛、肿胀和活动受限
多由直接暴力或者间接暴力造成
可采取非手术治疗和手术治疗，进行复位、固定，恢复关节功能
定义
肱骨大结节骨折是发生在肩部的骨折，属于肱骨近端骨折的一种类型，常与肩关节前脱位和肱骨外科颈骨折同时发生。
肱骨近端是指肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈。肱骨大结节位于肱骨头前外侧的隆起处，为松质骨。
肱骨大结节骨折好发于老年人，多为低能量骨质疏松型骨折。
分类
根据骨折原因分类
撕脱性骨折：多由间接暴力导致。
嵌入型或者粉碎性骨折：多由直接暴力导致。
根据骨折是否移位分类
无移位骨折。
有移位的骨折。
发病情况
肱骨大结节骨折可发生于任何年龄，多见于老年人群，与频繁跌倒和骨质疏松有关。
女性发病率是男性的3～4倍。
病因
致病原因
低能量外伤
对于老年骨质疏松症人群，轻中度暴力可引起肱骨大结节骨折。
高能量外伤
直接暴力：暴力直接作用于肱骨大结节处，可造成嵌入型或粉碎性骨折。
间接暴力：通常摔倒时手臂撑地，肩部外展，暴力沿手臂向肩部上传，肱骨大结节与肩峰相撞，冈上肌等肌群强力收缩牵拉患处，可造成肱骨大结节撕脱骨折，同时还常伴有肩关节脱位。
高危因素
具有以下任何一个及以上危险因素者，为肱骨大结节骨折的高发人群：
患有骨质疏松症。
篮球、足球等对抗性运动员或爱好者。
症状
主要症状
肩部疼痛
肩峰下方即大结节处明显疼痛，有压痛。活动肩关节时疼痛加剧。
肩关节肿胀
肩关节活动受限
受伤后肩关节活动受限，不能自行外展外旋。
其他症状
并发症
肩关节脱位
肱骨大结节骨折常伴肩关节脱位，肩关节空虚，前脱位时肩关节前方饱满，肩峰突出，肩关节后方扁平，呈方肩畸形；后脱位时肩关节后方饱满，喙突明显突出，肩关节前方扁平。
肱骨外科颈骨折
肱骨大结节合并外科颈骨折时，外旋受限表现不明显；错位明显者可有上肢短缩、成角畸形和异常活动等。
血管损伤
合并血管损伤很少见，但后果很严重，最常见的是合并腋动脉损伤，表现为肢端青紫或发白发冷等症状，应立即就诊。
肩袖损伤
肩袖是覆盖于肩关节囊表面肌腱组织的总称，与关节囊紧密相连，肱骨大结节骨折常合并不同程度的肩袖损伤，引起肩关节外展活动受限。
创伤后肩关节僵硬
由于骨折后或手术后缺少适当的肩关节功能锻炼，可导致肩关节活动范围严重受限。
就医
就医科室
骨科
如果摔倒或外力碰撞后，肩关节出现疼痛、肿胀或者活动障碍等症状，建议及时就诊骨科。
如果医院骨科分科较细，建议就诊创伤骨科或关节外科。
急诊科
如果因暴力碰撞出现肩部疼痛、肿胀，或者伴有大量失血，手臂感觉功能异常，或者远端手臂出现青紫、发白等症状，建议及时去急诊科或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应固定肩部和伤侧上肢，利用三角巾或者宽大上衣托起手臂，固定患肢前臂于胸前。
如有伤口，可使用清洁纱布或毛巾覆盖包扎。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时间受的伤？受伤原因是什么？受伤过程是怎样的？
是否出现肩关节疼痛、肿胀、不能活动？
患侧手的活动度如何？有无关节受限？有无肢端青紫、发白等症状？
患侧手是否出现麻木、刺痛等神经功能障碍？
病史清单
有无外伤史？
从事什么工作？
是否有骨质疏松等疾病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
X线检查、CT检查等影像学检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体抗炎药：吲哚美辛、塞来昔布。
诊断
诊断依据
病史
有明确摔倒、重物砸伤或肩部撞击等外伤史，或者运动损伤史。
临床表现
肩部受伤处肿胀伴有淤血，可见皮下瘀斑。
受伤部位有疼痛及压痛。
肩关节畸形：肩关节空虚，可出现肩峰突出或喙突明显突出等。
异常活动：错位明显者可出现关节外的异常活动。
感觉异常：患侧上肢出现不同程度的感觉麻木或减弱。
诊断标准、分型
诊断依据
X线检查
目的：常为骨折首选影像学检查，可帮助了解肱骨大结节骨折端移位情况，对后续治疗有重要指导意义。
意义：若X线摄片结果显示肱骨大结节处有明显骨折线，提示有肱骨大结节骨折。
注意事项：肩胛骨正位、侧位以及腋位X线检查是必不可少的。
CT检查
目的：对于肱骨大结节骨折能提供更多诊断信息，尤其是涉及肩关节内骨折及解剖部位复杂的情况，三维CT能弥补X线检查的不足。
意义：CT结果可显示肱骨的骨皮质连续性或完整性中断，可见骨折的移位，同时伴有周围软组织肿胀的表现。
注意事项：一般先行肩关节的普通X线片检查，了解病变范围和大小，以此决定扫描起始部位和范围。
MRI检查
目的：明确肩关节周围软组织的损伤程度。
意义：当大结节处有撕脱骨折的时候，对于冈上肌腱、冈上下腱、小圆肌腱的损伤可通过MRI检查进一步明确，同时对于肩关节周围的损伤如对于肩袖、肱二头肌、盂缘等部位，可进行其损伤程度的判断。
注意事项：一般先行肩关节的普通X线或CT检查，了解骨折情况和病变程度，以此决定扫描起始部位和范围。
骨折分型
无移位或者轻微移位骨折：移位＜1cm或成角＜45°称为无移位或者轻微移位骨折。
有移位合并肩关节脱位骨折：移位＞1cm或成角＞45°的骨折，多数合并肩关节脱位。
鉴别诊断
部分肱骨大结节骨折病史及临床表现不典型，常易与下列疾病混淆，应予以鉴别。
肱骨外科颈骨折
相似点：肩部均有外伤史，且有疼痛、肿胀、活动受限及肩关节畸形等表现。
不同点：肱骨外科颈骨折如果出现前脱位，可伴有肱骨大结节骨折，症状较难区分。影像学如X线或CT检查多可鉴别。
肱骨小结节骨折
相似点：肩部均有外伤史，且有疼痛、肿胀、活动受限及肩关节畸形等表现。
不同点：直接暴力作用可能导致肱骨小结节骨折，一般情况多合并肱骨大结节骨折或者外科颈骨折。影像学如X线或CT检查多可鉴别。
肱骨干近端骨折
相似点：肩部均有外伤史，且有疼痛、肿胀、活动受限及肩关节畸形等表现。
不同点：影像学如X线或CT检查多可鉴别。
治疗
治疗目的：复位、固定，恢复关节功能，预防并发症等。
治疗原则：骨折后根据病情进行手法复位固定或手术治疗，手术治疗包括切开复位固定，以及康复治疗。
一般治疗
外伤后应立即患肢制动，可以临时使用夹板固定受伤部位，以避免造成二次损伤。固定时如果受伤肢体出现疼痛、麻木、皮肤发紫等情况，可以适当松绑。
应抬高患肢，以促进体液向心回流，促进消肿。
如果是开放性损伤，局部有出血，应使用无菌敷料包扎伤口并立即医院就诊。
肱骨大结节骨折后72小时内应间断冷敷肩关节局部，以减轻其无菌性炎症渗出。受伤72小时后可使用毛巾热敷肩关节部位，以促进消肿。
复位治疗
无移位或轻微移位的肱骨大结节骨折
当肱骨大结节骨折的解剖移位＜1cm时，通常可进行保守治疗，采取颈腕“三角巾”吊带固定。
保守治疗前要明确骨折的稳定性，以免造成骨折的进一步移位，如果为不稳定型骨折，应适当延长固定时间和功能锻炼时间，必要时进行手术复位内固定治疗。
有移位的肱骨大结节骨折
目前认为，当骨折移位＞0.5cm，应采取手术治疗。对于骨质良好的患者，可采取螺丝钉内固定。
对于骨质疏松症患者，可采取缝合加“8”字张力带固定，术后可佩戴颈腕“三角巾”吊带固定。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
非甾体类抗炎药
作用：抑制前列腺素的合成，使痛觉感受器对致痛物质敏感性减低。
常用药物：布洛芬、双氯芬酸等。
药物注意事项：长期用药可引起恶心呕吐等胃肠道反应，或者皮疹、肝肾功能损伤等其他不良反应。
阿片类止痛药
作用：通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体而产生止痛作用。
常用药物：曲马多等。
药物注意事项：长期服用可出现多汗、头晕、恶心、呕吐、口干等不良反应，有成瘾性。
康复治疗
康复治疗是防止并发症发生和尽早恢复肩关节功能的重要保证。
目的在于促进肩部血液循环，消除局部肿胀，防止肩部和上肢的肌肉萎缩，防止关节粘连，恢复肩关节的正常活动范围。
肱骨大结节骨折经复位固定治疗1周后，若疼痛肿胀症状明显好转，可进行早期功能锻炼，可进行被动功能锻炼，进行钟摆样训练，主动练习以肌肉等长收缩训练为主。
颈腕“三角巾”吊带固定4～6周后，根据X线检查显示骨折愈合迹象时，可适当增加肩关节的活动范围，可进行三角肌、肩袖肌肉的等张收缩锻炼。
12周左右可进一步增加肩关节力量和活动范围。
预后
治愈情况
保守治疗
如果肱骨大结节无移位或骨折对线良好，骨折正常愈合，经正确功能锻炼后，肩关节功能可以完全或基本恢复。
如果保守治疗外固定不当或松动，容易出现骨折移位现象，可能导致畸形愈合或者骨不连，需重新进行手术治疗，影响生活质量。
手术治疗
手术治疗后，如果骨折愈合良好，经过积极的功能康复训练，可恢复正常肩关节活动范围和上肢活动功能。
部分固定不牢或者移位患者，可能出现延迟愈合、不愈合、成角畸形等并发症的发生。
预后因素
全身因素
年龄：青壮年骨折愈合较老年人快，老年人一般愈合时间较长。
健康状况：健康状况差，如患有骨质疏松等高危因素愈合较慢，可能出现延迟愈合。
局部因素
骨折类型：若肱骨大结节骨折为粉碎性骨折，或者合并有肩关节脱位及其他部位损伤等，则愈合较慢。
骨折部位血液供应状况：若患有骨质疏松症或者粉碎性骨折等，肱骨头血液供应差，容易导致骨折延迟愈合。
软组织损伤程度：若有严重的软组织损伤，易引起周围组织粘连如肌腱粘连，影响肩关节的正常活动范围。
有无感染：感染可导致化脓性骨髓炎及软组织坏死的可能，导致骨折延迟愈合或不愈合。
愈合不良
多次复位可损伤周围软组织和骨膜，不利于骨折愈合。
粉碎性骨折或者多发骨折，易造成骨质缺损或者血供差，导致骨折不愈合。
骨折固定不牢固或固定不当，容易造成畸形愈合或延迟愈合。
过早或不当的功能锻炼，影响骨折固定，导致骨折延迟愈合。
日常
日常管理
饮食管理
饮食均衡，营养丰富，可选择蛋白质含量高的食物（如鸡蛋、鸡肉、豆腐等），多吃蔬菜和水果，补充含钙高的食物（如牛奶、豆制品、菠菜等）。
清淡饮食，少吃辛辣刺激、油腻的食物。
日常管理
术后早期活动不便，需要由家属或护工协助下地，应注意防止跌倒意外。
注意颈腕“三角巾”吊带的松紧度，注意手部的主动抓握练习，以减轻上肢肿胀。
治疗康复期应在医生的指导下进行主被动的康复活动训练。
病情监测
如果伤口出现疼痛、肿胀、流脓等症状，需警惕感染的可能，建议及时就医处理。
随诊复查
复查的重要性：评估骨折愈合的程度。
随诊时间：建议治疗后分3～6个月进行复查。
复查的检查项目：X线检查。
预防
从事对抗性活动如球赛类，应做好热身，注意避免强烈撞击，预防意外的发生。
老年人、骨质疏松症等人群，应注意适度锻炼，必要时服用抗骨质疏松药物，日常应注意防止摔倒。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
日常
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