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肝内胆管癌
概述
指发生于二级胆管及其以上胆管分支上皮细胞的恶性肿瘤
早期无明显症状,病情进展可出现乏力、恶心、上腹部不适等症状
可能与肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎等相关
肝切除术是目前公认的理想治疗方法
定义
肝内胆管癌(ICC)是指发生于二级胆管及其以上胆管分支上皮细胞的恶性肿瘤。
是仅次于肝细胞癌的原发性肝脏恶性肿瘤,具有早期诊断难、肿瘤恶性程度高以及预后差等特点。
肝内胆管癌是胆管癌中的一种特殊类型,虽然起源于胆管,但位于肝内,所以在临床上既被归于原发性肝癌,又属于胆管癌。
流行病学
发病率
国家癌症中心发布的2015年中国恶性肿瘤流行数据表明,肝脏恶性肿瘤的发病率为26.62/10万。
肝内胆管癌虽然较为少见,但为第二常见的原发性肝癌,而且发病率在全世界有升高趋势。
好发人群
在性别方面,肝内胆管癌患病情况男性多于女性。
在老年人中肝内胆管癌更常见。
解剖结构
肝内胆管系统,由左、右半肝内的二级以上胆管、毛细胆管组成。
毛细胆管逐渐汇合形成肝小叶胆管,段肝管,肝左、右管,出肝门后即合成肝总管。
疾病类型
基于肿瘤生长模式的分型
根据肿瘤生长模式的不同,可以将肝内胆管癌分为3个亚型:
肿块型:此型最常见,常在肝实质内形成结节或肿块,最大径可到15厘米以上。
管周浸润型:常沿着肝脏的胆管系统生长蔓延,可引起胆管狭窄,并导致胆管的梗阻性扩张以及胆管炎
管内生长型:此型最少见,常表现为扩张的胆管腔内长出乳头状或息肉样肿瘤。
基于肿瘤镜下特征的分型
90%以上的肝内胆管癌为腺癌,根据显微镜下的形态学特征,可分为高分化、中分化和低分化腺癌
其他少见的亚型有腺鳞癌、鳞癌、黏液癌印戒细胞癌透明细胞癌黏液表皮样癌及肉瘤样癌等。
病因
致病因素
肝内胆管癌的病因尚不清楚。可能与以下因素有关:
胆管相关疾病
胆管结石
约1/3的胆管癌患者合并胆管结石,而5%~10%的胆管结石患者将会发生胆管癌。
胆管长时间受结石刺激,上皮发生增生性改变,可能诱发胆管癌的发生。
先天性胆管囊状扩张症
少数先天性胆管囊状扩张症有癌变的可能。
囊肿内结石形成、细菌感染,特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流,是导致癌变的主要原因。
其他
胆管癌前病变:胆管上皮内瘤变、导管内乳头状肿瘤、胆管微小错构瘤等。
其他胆管疾病:胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、胆管乳头状瘤病等。
中华支睾吸虫
中华支睾吸虫简称华支睾吸虫,因其主要寄生在肝胆管,又称肝吸虫。
在东南亚,吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生,是导致胆管癌发生的因素之一。
肝脏相关疾病
病毒性肝炎、肝硬化等是胆管癌的高危因素。
自身免疫性疾病
化学毒素
某些化学毒素,如二氧化钍、氡、亚硝胺、二?英和石棉等,也可能是胆管癌的诱发因素。
发病机制
肝内胆管癌的发病机制,目前尚未明确,可能是内外致病因素共同作用的结果。
胆汁淤积和慢性炎症导致胆管细胞恶变是肝内胆管癌发生、发展的经典途径。
胆汁淤积会导致结合胆汁酸刺激生长因子的产生和分泌,并抑制细胞凋亡。
此种情况下,多种原本呈低表达状态的原癌基因被激活后呈高表达,发生序列反应,破坏原癌基因控制的细胞内通路,进而导致细胞癌变。
目前发现肝内胆管癌中发生突变的原癌基因包括异柠檬酸脱氢酶(IDH)1和2、RAS致癌基因家族、C-ROS癌基因1等。
症状
常见症状
肝内胆管癌患者早期多无明显症状,随着病情的进展,可出现不明原因的乏力、食欲缺乏、体重下降、发热、盗汗、恶心、腹痛、腹部肿块等症状或体征。
仅少数患者由于肿瘤堵塞或压迫局部肝内胆总管(包括二级胆管),或因出现肝门部肿大淋巴结压迫胆总管而引起胆道梗阻,出现黄疸
转移表现
肝内胆管癌晚期出现转移时,根据不同的转移部位可出现不同的症状。
转移到肺则可以出现咳嗽、咳痰咯血等。
转移到骨则可以出现局部骨疼痛。
转移到腹腔可以出现腹部包块。
就医
需要就医的情况
出现不明原因的乏力、食欲缺乏、体重下降、发热、盗汗、恶心、腹部不适、腹部肿块等症状或体征,建议及时就医。
建议就诊科室
综合性医院:普通外科、肝胆外科、消化内科或内科、肿瘤科等。
肿瘤专科医院:腹部外科、肝胆外科、内科等。
就诊准备
如果没有特殊情况,就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号,准备好社保卡(医保卡)等就诊资料,携带之前的就医资料,异地就医的患者还要办理备案手续。
医生可能会问哪些问题
哪里不舒服?
近期有无上腹部疼痛或不适?有无恶心、食欲下降等症状?
近期体重下降了吗?是否有刻意减肥的情况?
尿液颜色、粪便颜色有无改变?
是否有黑便或便血的情况?
近期有无发热(发烧)的情况?
患过胆结石、胆总管囊肿胆管炎、肝炎等疾病吗?
以前做过哪些检查?是否进行过治疗?结果如何?
是否做过手术?
你可以咨询医生的问题
确定是癌吗?
早期还是晚期,转移了吗?
能做手术吗?
术后结果如何?还需要做放疗或化疗吗?
能用靶向药吗?
什么时候来复查?
日常生活中要注意什么?
诊断
肝内胆管癌的诊断需要结合血清学、影像学和组织病理活检等手段。
疾病诊断
病史
临床表现
患者可出现不明原因的乏力、食欲缺乏、体重下降、盗汗、恶心、腹部不适、腹部肿块等症状或体征。
实验室检查
肝功能检查
当患者出现肝受损及胆管阻塞时,可有总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转移酶(GGT)升高。
肿瘤标志物
CA19-9、CA125与CEA是目前常用于辅助诊断肝内胆管癌、协助评估患者手术治疗效果以及预后的指标。
影像学检查
肝内胆管癌常用的检查方法有超声成像、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、骨显像(又称骨扫描)、正电子发射断层显像(PET)等。
肝内胆管癌的影像学检查不仅有助于临床医生诊断,还可了解手术切除的安全性和可行性。
超声检查
肝脏超声有助于肝内胆管癌的辅助诊断。
可见胆管内异常回声。
合并胆道梗阻时,提示肿瘤病灶以上肝内胆管扩张,可有胆囊充盈增大。
CT检查
腹部增强CT有助于肝内胆管癌的诊断,以及判断是否存在淋巴结转移。
可更好地判断血管或胆管内是否存在癌栓。
磁共振检查(MRI)
MRI是诊断胆管癌的最佳方法,其能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围、是否有肝脏转移等。
磁共振胆胰管成像(MRCP)是一种无创伤性的胆道显像技术,具有以下优势。
可较好地显示胆道分支,可对胆管受侵范围和程度作出精确判断,且具有无创、无需注射对比剂、不受胆管分隔影响等优点。
MRCP在评价浸润型胆管癌纵向生长程度方面具有独特的价值。
PET检查
PET-CT有助于判断有无远处转移灶和淋巴结转移。
病理学检查
组织病理学和/或细胞病理学检查可以明确诊断肝内胆管癌,检查结果也可以指导化疗或放疗等治疗。
这两项检查是取少许病变组织,需要送到病理科进行检查。
分期
一般使用美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合制定的TNM分期。
对癌症的分期有助于合理制定治疗方案,正确地评价疗效,判断预后。
TNM分期
目前胆管癌TNM分期是国际抗癌联盟(UICC)与美国癌症联合委员会(AJCC)联合制定的分期系统,主要基于T、N、M三个要素:
T:代表原发肿瘤的范围,主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N:代表区域淋巴结转的情况,包括转移的个数和区域范围。
M:代表远处转移情况,主要是其他器官也出现了癌细胞。
TNM后面会附加阿拉伯数字,数字越大,一般表示越严重。
总体分期
根据不同的TNM分期,最后确定出患者的总体分期(预后分组),用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
根据TNM分期进行组合,可把肝内胆管癌分为以下各期:
总体分期TNM分期
0TisN0M0
IAT1aN0M0
ⅠBT1bN0M0
T2N0M0
ⅢAT3N0M0
ⅢBT4N0M0,任何T N1M0
任何T 任何N M1
鉴别诊断
肝内胆管癌是经过病理检查才能明确的原发性肝癌的组织学类型,属于最终诊断,因此一般不需要进行鉴别诊断。
治疗
治疗原则
根治性手术是能使肝内胆管癌患者获得较长期生存的首选治疗方法。
不可切除的肝内胆管癌目前推荐的治疗方案是化疗和系统性治疗等,少部分患者经治疗后可能达到降期手术的目标。
外科治疗
肝切除
肝切除是根治性手术的主要方法,一般有解剖性与非解剖性切除两种方式。
一般认为,解剖性切除可改善肝内胆管癌患者的预后。
淋巴结清扫
目前对于是否需要预防性区域淋巴结清扫仍存在争议,大多数的专家认为不论术前影像学是否发现淋巴结转移,均建议术中进行淋巴结清扫。
肝移植
已有因肝内胆管癌进行肝移植的病例,但其结果一直不乐观,需要慎重考虑。
术后护理
肝内胆管癌术后患者建议及早下地活动,一般术后1~2周后便可以进行轻微的床旁活动,切忌剧烈运动,运动过程中要避免腹部碰撞。术后及早下床活动有以下好处:
尽早活动能够促进全身血液循环,对伤口的愈合有好处。
可以避免长期卧床引起下肢静脉血栓。
对术后胃肠功能、心肺功能的恢复有积极的影响。
可增加进食,对提高患者营养状态和免疫状态有意义。
化学治疗
化学治疗,简称化疗,是利用化学合成药物杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长的一种治疗方法。
目的
肝内胆管癌对化疗不敏感,但可能缓解症状。
对于存在高复发风险的人群,即T2~4和N1期的患者,术后辅助化疗可以延长患者的生存时间。
方案
目前肝内胆管癌的一线化疗方案主要包括:
吉西他滨单药。
吉西他滨与卡培他滨联合应用。
吉西他滨与铂类物联合应用。
【特别提醒】
药物治疗,尤其是化疗为细胞毒性药物治疗,在杀灭肿瘤细胞的同时,也损害正常机体细胞,具体用法必须在专业医生指导下选择合适的方案,并进行个体化治疗。
放射治疗
肿瘤放射治疗是局部治疗手段,可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶,可以单独治疗肿瘤。
术后放疗可以延长有大血管侵犯的肝内胆管癌患者的生存时间。
局部治疗
由于肝内胆管癌早期症状隐匿,大约70%的患者确诊时即为晚期,已经失去手术机会。
无法进行根治性手术的患者,通常可采取局部治疗,包括经导管动脉化疗栓塞术(TACE)和局部消融等治疗。
局部治疗也可联合全身化疗,有助于肿瘤降期,并可继续进行手术治疗。
生物治疗
生物治疗,是利用生物技术对疾病进行治疗的方法。
目前用于肝内胆管癌的生物治疗有靶向治疗和免疫治疗等。
靶向治疗
靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性(或相对特异性)分子为靶点,利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能,选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为,达到抑制肿瘤细胞生长甚至清除肿瘤目的的治疗方法。
异柠檬酸脱氢酶1(IDH1)
肝内胆管癌最常见的靶点是IDH1,已有研究结果显示,沙达替尼用于IDH1突变肝内胆管癌患者有很好的疗效。
成纤维细胞生长因子受体2(FGFR2)
FGFR2是一类具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白,在肝内胆管癌的发生、发展中起重要作用,针对FGFR2融合、扩增和突变的靶向药物是治疗肝内胆管癌的有效手段之一。
多种FGFR抑制剂均开展临床试验,符合条件的肝内胆管癌患者,建议积极参加临床试验,以期获得更长的生存时间。
免疫治疗
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制,通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能,以达到杀伤肿瘤细胞的目的,为肿瘤生物治疗的方法之一。
细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4、程序性细胞死亡受体-1(PD-1)和程序性细胞死亡配体(PD-L1)等免疫检查点抑制剂目前已有多项临床试验正在开展。
主要免疫药物有派姆单抗、纳武单抗等。
符合条件的肝内胆管癌患者,建议积极参加临床试验,以期获得更长的生存时间。
中医药治疗
临床中一些中医治疗方法或药物可改善病情,建议到正规医疗机构,在医师指导下治疗。
【特别提醒】
秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据,有效性、安全性等难以保证,不建议使用。
预后
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
肝内胆管癌患者的存活率与肿瘤的恶性程度、肿瘤的分期、淋巴结转移情况、治疗情况和个人体质等有关。
恶性程度:肿瘤恶性程度低的患者,预后较肿瘤恶性程度高的好。
肿瘤分期:属于临床早期的患者比临床中晚期的预后好。
淋巴结转移:淋巴结无转移的患者,预后比有淋巴结转移患者好。
治疗情况:及时正规治疗的患者,比晚治疗的患者预后好;治疗效果好的患者,比治疗效果差的患者预后好。
身体素质:个人身体情况好的患者,较身体差的患者预后好。
生存率
癌症患者的总生存时间,可以用5年生存率来大致预估,其是指肿瘤经过各种综合治疗后,生存5年以上的患者比例。 5年后再次复发概率很低,一般可视作临床治愈。
肝内胆管癌患者在手术切除肿瘤后,5年生存率仍然只有25%~35%。
【特别提醒】
5年生存率等统计数据仅用于临床研究,不代表个人具体的生存期,患者的个人生存期需要结合多种因素来决定,建议咨询就诊医师。
复发与转移
肝内胆管癌在行根治性切除术后,5年复发率为50%~79%,肝内复发占60%~80%,远处转移(包括腹腔内)占15%~30%。
日常
治疗相关护理
化疗护理
白细胞减少:白细胞减少时,会更容易发生感染,化疗过程中,要注意保暖和休息,避免着凉,减少与人群的密切接触,降低感染风险。
厌食、恶心呕吐:少食多餐,吃易消化、清淡的食物。必要时,可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
发热:低于38℃的发热,可不用退热药物,多饮温开水,注意休息;如体温超过38℃,并有明显头痛或全身不适,应及时去医院复诊。
全身乏力:这种乏力往往和贫血有关,需要充足的休息并且加强营养,摄入足够的热量和蛋白质能帮助缓解不适。必要时,可以向医生咨询是否需要服用一些药物来纠正贫血。
脱发:放化疗时可能会有脱发,在治疗结束后,头发还会再长出来,不用过于担心。
放疗护理
放疗前,患者需要去掉身上的金属物品。并穿着宽松、质软棉制衣服。
放疗时会出现皮肤干燥、发痒,要避免放疗部位皮肤受到强热或冷刺激,不用热水袋,避免阳光直射。出现蜕皮和结痂时,不要用手撕剥。
清洁放疗部位皮肤时,用软毛巾,动作应轻柔,避免使用刺激性物品,如肥皂、酒精等。
生活管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感,会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声,提高患者的心理承受能力,缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持,让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后,建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务,重新融入社会角色。
生活起居
居住环境保持清洁,充分换气,阳光充足,温室度适宜。定期房间消毒,避免感染。
保持良好的卫生清洁,防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水液漱口,并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态,减少紧张、焦虑等不良情绪,易出血者避免活动过度及外伤。如果病变在下肢尽量不要下床活动,避免骨折。
饮食调节
膳食结构均衡,食物种类多样化,营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果,如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多进食富含蛋白质的食物,如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
建议不吃刺激胃酸分泌的食物,如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息,避免熬夜或劳累,保证充足的睡眠和休息,以减轻体力消耗,促进恢复。
病情改善后,可先从散步等低强度运动开始,逐渐恢复正常活动。
复查随诊
随诊的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发,更早发现肿瘤复发或第二原发癌,并及时干预处理,以提高患者的总生存期,改善生活质量。
目前肝内胆管癌没有标准的随诊计划,下列复查随诊建议仅供参考,具体随诊请遵医嘱。
胆管癌患者需及时复查,对于已经进行手术的对伴有CA19-9升高的患者,术后可检测CA19-9水平。
每2~3个月做一次影像学评估,持续2年。
根治性切除者,术后无需特殊治疗,2年内定期复查。
预防
一级预防(病因预防)
保持愉快的心理状态,劳逸结合。
养成良好的饮食习惯,不要吃辛辣、油腻、变质的食品。
养成良好的生活习惯,戒烟限酒,不熬夜。
多吃新鲜水果和蔬菜,要防止病从口入。
加强体育锻炼,增强体质,多在阳光下运动。
二级预防(发病学预防)
40岁以上的人,要定期进行B超检查,发现有胆囊炎、胆结石或息肉等,更应该定期追踪检查,发现病情有变化时及早进行治疗。
三级预防(康复预防)
主要通过临床治疗,定期复查随诊,防治转移,监测新的病灶,同时对晚期患者进行止痛、康复或姑息治疗以减轻患者痛苦、提高生活质量和延长生命。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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