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腹股沟直疝
概述
腹腔内脏器或组织经腹股沟直疝三角向体表脱出
表现为耻骨结节上方半球形肿块,直立时出现,平卧可消失
主要与先天发育、老年、疾病引起的腹股沟区腹壁结构强度降低有关
以手术治疗为主,不能耐受手术者可采用非手术治疗
定义
腹腔内脏器或者组织经腹壁下动脉内侧的腹股沟三角(直疝三角,Hesselbach三角)直接向体表方向脱出而形成的疝,称为腹股沟直疝。
腹股沟直疝常见于年老体弱者,疝囊不经过内环、腹股沟管,也不坠入阴囊。
分类
按直疝内容物进入疝囊的情况,可分为:
易复性疝
直疝常在站立活动时出现,平卧休息或用手推送后容易回纳腹腔。
难复性疝
疝囊不能完全回纳,但疝内容物无器质性病理改变,不引起严重的症状。
滑动性疝难复性疝的一种,指腹腔内脏(如盲肠、乙状结肠、膀胱等)构成疝囊的一部分。
嵌顿性疝
直疝内容物在疝环处受压,不能还纳,但尚未发生血运障碍。
绞窄性疝
嵌顿疝病程的延续,疝内容物出现了血运障碍。
若不及时处理可发生严重的并发症,甚至因肠坏死、肠穿孔、腹膜炎而危及生命。直疝很少发生嵌顿和绞窄。
特殊类型的疝
因为进入疝囊的内容物相对特殊,对疾病的发展和治疗均有一定影响。
Richter疝:嵌顿的内容物仅为部分肠壁,虽有嵌顿或发生绞窄,但临床表现可无完全性肠梗阻
Littre疝:嵌顿的疝内容物是小肠憩室(通常为梅克尔憩室)。此类疝易发生绞窄。
Maydl疝:一种逆行性嵌顿疝,疝内容物为小肠,两个或更多的肠袢进入疝囊,其间的肠袢仍位于腹腔,形如“W”状,位于疝囊内的肠袢血运可以正常,但腹腔内的肠袢可能有坏死。
Amyand疝:疝内容物为阑尾,因阑尾有较高的感染、脓肿、破裂风险而影响修补。
发病情况
直疝的发病率约占腹股沟疝的5%。
多见于年老体弱的男性,常为双侧。
婴儿也可以患病。
病因
致病原因
腹壁强度降低
先天因素
腹股沟区内侧是一个薄弱区,仅有一层菲薄的腹横筋膜覆盖,浅面被覆腹外斜肌腱膜和皮肤。
如遇到腹内斜肌和联合腱在腹直肌鞘和耻骨梳韧带的止点位置偏高,肌纤维斜度较小或肌肉退化、萎缩,则腹股沟管内侧的空隙变宽,极易引起直疝。
后天因素
老年患者腹膜筋膜及腹内斜肌退行性变,腹壁会逐渐变得薄弱,导致腹腔脏器容易从腹壁薄弱点突出。
腹壁外伤、手术后切口感染、腹壁神经损伤、久病、肥胖所致肌萎缩等均可导致腹壁强度降低,进而容易引发腹股沟直疝。
腹腔压力增高
患有慢性咳嗽、慢性便秘排尿困难等疾病,或日常工作常进行搬运重物、举重等会导致腹腔内压力增高,引发腹股沟直疝。
腹水、怀孕、婴儿经常啼哭也会导致腹腔内压力升高。
诱发因素
以下因素为腹股沟直疝的诱发因素,会导致其发作或加重。
长期吸烟:长期吸烟会降低腹壁强度,同时长期吸烟导致的慢性咳嗽会使腹腔压力升高,进而诱发腹股沟直疝。
患有慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难(如前列腺肥大)、腹水等会导致腹腔内压力增高的疾病。
日常工作中常进行搬运重物、举重。
婴儿经常啼哭。
高龄、体弱、肥胖、缺乏锻炼。
症状
主要症状
腹股沟区可复性肿块
主要为腹股沟区可复性肿块,多无疼痛及其他不适。
直疝在站立、行走、奔跑、擤鼻、喷嚏、咳嗽、排便、劳动或其他可促使腹腔压力增高的情况下,其内容物可经疝门突入疝囊,在体表出现肿块。
平卧时,由于疝囊颈宽大,多能自行回入腹腔而消失。
回纳后手指压住内环,站立或咳嗽,肿块仍可出现。
直疝三角可触及明显的腹壁缺损。
用手按住肿块后咳嗽,指尖可有膨胀性冲击感。
局部酸胀感
肿块出现部位偶可有肿痛、坠胀感。
并发症
肠缺血、坏死、穿孔
直疝极少发生嵌顿,但一旦嵌顿,肠持续受压,肠壁可逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力,最终导致肠缺血、坏死、穿孔。
可出现腹股沟区肿块突然增大并伴有明显疼痛,或出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、乏力、寒战等症状,也可有腹膜刺激三联征(腹部压痛反跳痛腹肌紧张)。
肠梗阻
疝内容物出现嵌顿时容易有肠梗阻症状。
可出现肠绞痛、恶心呕吐、停止排气等。
休克
如果肠穿孔等加重,引起腹腔感染,可导致感染性休克
可出现面色苍白、神情淡漠、血压下降等症状。
就医
就医科室
普外科
如果发现腹股沟区有肿块,建议及时就医。
急诊科
如腹股沟区肿块突然增大并伴有明显疼痛,或出现腹痛、恶心、呕吐等症状,建议尽快前往急诊科就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前注意休息,避免剧烈运动。
就医前避免自行应用止痛药物,以免加重症状或掩盖病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
最初发现肿块时位于腹壁什么部位?
肿块多大?肿块活动度如何?肿块有无压痛?
若有疼痛,是否有腹胀、消瘦、食欲下降、便秘或腹泻、黑便、血尿及月经紊乱等?
病史清单
有没有慢性咳嗽、便秘、排尿困难等腹腔压力增高长期增加的情况?
既往是否有外伤和手术史?
是否患有肝胆、胃肠道及胰腺疾病等?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规检查、大便隐血试验。
影像学检查:超声检查、腹部CT、磁共振成像(MRI)检查、疝囊造影。
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
抗菌药物:青霉素类、头孢类、喹诺酮类等。
镇痛药物:对乙酰氨基酚、布洛芬等。
诊断
直疝的诊断主要依据临床症状和体征。
辅助检查主要用于不典型病例以及复杂直疝的鉴别诊断。
诊断依据
病史
患有慢性咳嗽、慢性便秘排尿困难(如前列腺肥大)、腹水等会导致腹腔内压力增高的疾病。
日常工作常进行搬运重物、举重。
婴儿经常啼哭。
高龄、体弱、肥胖、腹肌缺乏锻炼。
长期吸烟。
临床表现
腹股沟区有可复性肿块。站立时,疝块即刻出现,平卧时消失。
偶伴局部胀痛和牵涉痛
回纳后用手按压腹股沟三角能阻挡疝块复出。
专科检查
咳嗽冲击试验:医生用食指经外口伸入腹股沟管,嘱患者咳嗽,食指尖无冲击感,提示可能为腹股沟直疝。
压迫内环试验:当疝内容物被还纳后,医生持续压迫腹股沟管内环,患者站立后肿块复出现,提示可能为腹股沟直疝。
实验室检查
血常规:可了解白细胞计数、中性粒细胞计数等是否增多,有助于判断是否有感染。
大便隐血试验:可了解是否有消化道出血
影像学检查
疝囊造影
疝囊造影主要在诊断不明时应用,如出现不明原因的腹股沟区疼痛。
腹部CT
CT检查可对无明显临床表现的隐匿疝做出准确的诊断。
CT可以清楚显示疝囊的边缘,测量疝环的大小并可显示疝内容物。
目前的多排螺旋CT对解剖细节显示清晰,且能多平面重建显示直疝三角。
磁共振成像
磁共振成像(MRI)的优点是软组织分辨率高,可进行多平面重建,从而清晰显示疝囊和疝环。
超声检查
超声检查是临床上用于腹股沟疝最多的检查,其特点为实时、无创、可重复且经济,对直疝分辨的准确率高。
鉴别诊断
腹股沟斜疝
相似点:都有腹股沟区可复性肿块。
不同点
腹股沟斜疝多见于儿童及青壮年,疝囊经腹股沟管突出,可进入阴囊,呈椭圆或梨形。
精索在疝囊后方,疝囊颈部在腹壁下动脉的外侧。嵌顿机会较多。
压迫腹股沟管内环疝块不再突出,即可鉴别二者。也可结合影像学检查辅助鉴别。
睾丸、精索鞘膜积液
相同点:都有腹股沟区肿块。
不同点
睾丸鞘膜积液完全在阴囊内,触诊时可触及肿块的上缘,并且不能像直疝回纳腹腔。
精索鞘膜积液位于腹股沟管,也可完整触及,无法回纳腹腔。
腹股沟管隐睾症
相同点:都有腹股沟区肿块。
不同点
腹股沟管隐睾症表现为腹股沟管肿块,肿块为实性,边界清晰。
直疝则位于直疝三角区,易还纳腹腔,两者易于鉴别。
腹股沟淋巴结肿大
相同点:都有腹股沟区肿物或肿块。
不同点
腹股沟淋巴结肿大可能为淋巴结炎、腹股沟淋巴结转移癌等。
炎性淋巴结肿大边界清,质地中等;而转移癌边界可清晰也可模糊,质地硬。
淋巴结肿大均沿腹股沟韧带分布,而直疝位于腹股沟韧带内上方。
腹股沟原发性淋巴瘤
相同点:都有腹股沟区肿物或肿块。
不同点
腹股沟区是原发性淋巴瘤的常见发病部位,肿块的质地较硬,边界清晰,淋巴结体积大,同时有淋巴瘤的全身症状。
腹股沟直疝位于直疝三角,两者易于鉴别。
寒性脓肿
相同点:都有腹股沟区肿物。
不同点:腰椎结核形成的脓肿常沿髂腰肌向下蔓延至腹股沟区。一般有结核的全身症状。通过影像学检查并仔细询问病史可鉴别。
急性阑尾炎伴直疝
相同点:两者都有腹股沟区可复性肿物。
不同点:急性化脓性阑尾炎,脓液容易进入疝囊,疝囊疼痛及压痛明显,易误诊为嵌顿疝,早期可有转移性右下腹痛。通过腹部CT可与单纯直疝鉴别。
治疗
治疗目的:切除疝囊,修补腹壁的薄弱区,防止复发。
治疗原则:直疝以手术治疗为主。无法手术者,可将疝内容物暂时回纳后,进行压迫、固定,防止疝的再次发生。
非手术治疗
医用疝带、疝托
年老体弱或因其他原因而禁忌手术者,可使用医用疝带、疝托。
确认疝内容物已完全回纳后,将疝带或疝托中大于疝门的软垫压住疝门。
长期使用疝带或疝托可使疝囊颈逐渐肥厚,有促使疝内容物与疝囊发生粘连和增加疝嵌顿的可能,故应慎用。
使用不当还有并发腹壁肌间疝的可能。
棉线束带法或绷带压深环法
适用于1岁以下婴儿。
婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮,疝有自行消失的可能。
可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管内环,防止疝块突出。
手术治疗
手术是迄今治疗成人直疝最有效的方法。如无手术禁忌,原则上应手术治疗。
手术适应证
有症状的腹股沟直疝,应择期手术。
嵌顿性及绞窄性疝,应行急诊手术。
手术术式
无张力疝修补术
无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。可减轻术后疼痛,缩短恢复时间,降低疝复发率。
手术治疗的主要方法,在没有张力的情况下,使用人工高分子材料网片进行修补,术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。
嵌顿性疝的急诊手术一般不应用该术式。
疝修补材料可分为可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等。
常用的无张力疝修补术有3种
平片无张力疝修补术(又称Lichtenstein手术);
疝环充填式无张力疝修补术(又称Rutkow手术);
巨大补片加强内脏囊手术(又称Stoppa手术)。
修补材料属于异物,有发生感染和引起排异反应的风险。
经腹腔镜疝修补术
优点为创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、没有局部牵拉感等.
对双侧疝修补,特别是多次复发或隐匿性疝修补更有优势。
经腹腔镜疝修补术有4种方法。
经腹腔的腹膜前修补(TAPP);
完全经腹膜外路径的修补(TEP);
腹腔内的补片修补(IPOM);
单纯疝环缝合法。
术后并发症
早期并发症
包括手术部位的血肿、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、伤口疼痛、切口感染等。
晚期并发症
包括慢性疼痛、精索和睾丸并发症(缺血性睾丸炎,睾丸萎缩等)、迟发性补片感染、补片移位等。
复发情况
各种术式均有复发的可能,总体复发率在1%~3%。
疝复发的原因
术中疝囊分离不彻底,补片固定不当,术后血肿、感染等。
患者自身胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹内压增高等。
注意事项
对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。
术前准备外,应着重控制慢性咳嗽、排尿困难等各种可使腹内压增高的因素。妊娠者可将手术推迟至分娩后。
术后切口一般不需加沙袋压迫,有切口血肿时应予适当加压。
保持切口敷料清洁干燥。
若敷料脱落或被污染,及时更换。
预后
治愈情况
1岁以下婴儿有自愈可能。
成人腹股沟直疝不能自愈,手术是目前唯一的治愈方法。
腹股沟直疝疝块可随病程持续而逐渐增大,不断加重对腹壁的损害,影响患者的生活质量,且会逐渐增加治疗难度。
如果能尽早接受治疗,多数可治愈,但手术治疗后仍有复发的可能。
日常
日常管理
饮食管理
无恶心、呕吐,在局部麻醉下行无张力疝修补术者术后即可进食。
经腹腔镜疝修补术者术后6~12小时,可少量饮水或进流质,之后逐渐恢复正常饮食。
肠切除吻合术术后应禁食,待肠道功能恢复后方可进食。
饮食要清淡、质软、易消化的食物,如小米粥等。
避免辛辣刺激、易胀气的食物。
恢复期多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物,保持排便通畅。
戒酒。
生活管理
疝块较大、年老体弱或伴其他严重疾病不能手术者,应减少活动,多卧床休息。
采用无张力疝修补术者一般术后当日或次日即可下床活动;年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝等患者可适当推迟下床活动的时间。
建议离床活动时佩戴医用疝带,避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。
注意保暖,预防呼吸道感染,防止咳嗽引起腹腔压力增高。
患者出院后应逐渐增加活动量,3个月内应避免重体力劳动或提举重物等。
养成良好的排便习惯。
戒烟。
病情监测
注意是否有恶心、呕吐、剧烈腹痛、腹胀等症状出现。
注意监测生命体征(如血压、脉搏、呼吸、体温)。
注意体温和脉搏的变化。
观察切口有无红、肿、疼痛。
注意监测有无排气、排便。
随诊复查
康复期间应定期随诊复查,以便评估病情变化,调整药物剂量。
复查时间:需专科医生根据患者具体病情制定,患者遵医嘱按时复查即可。
复查时需要做的检查项目:专科查体、腹部CT等。
预防
预防腹股沟直疝的重点在于以下几个方面。
防止受凉引起咳嗽。
在咳嗽时用手掌按压,以保护切口和减轻震动引起的切口疼痛。
调整饮食习惯,保持排便通畅。
便秘者应用通便药物,避免用力排便。
若直疝复发,应及早诊治。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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