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腹股沟直疝
概述
腹腔内脏器或组织经腹股沟直疝三角向体表脱出
表现为耻骨结节上方半球形肿块，直立时出现，平卧可消失
主要与先天发育、老年、疾病引起的腹股沟区腹壁结构强度降低有关
以手术治疗为主，不能耐受手术者可采用非手术治疗
定义
腹腔内脏器或者组织经腹壁下动脉内侧的腹股沟三角(直疝三角，Hesselbach三角)直接向体表方向脱出而形成的疝，称为腹股沟直疝。
腹股沟直疝常见于年老体弱者，疝囊不经过内环、腹股沟管，也不坠入阴囊。
分类
按直疝内容物进入疝囊的情况，可分为：
易复性疝
直疝常在站立活动时出现，平卧休息或用手推送后容易回纳腹腔。
难复性疝
疝囊不能完全回纳，但疝内容物无器质性病理改变，不引起严重的症状。
嵌顿性疝
直疝内容物在疝环处受压，不能还纳，但尚未发生血运障碍。
绞窄性疝
嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍。
若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠坏死、肠穿孔、腹膜炎而危及生命。直疝很少发生嵌顿和绞窄。
特殊类型的疝
因为进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗均有一定影响。
Richter疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，虽有嵌顿或发生绞窄，但临床表现可无完全性肠梗阻。
Maydl疝：一种逆行性嵌顿疝，疝内容物为小肠，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死。
Amyand疝：疝内容物为阑尾，因阑尾有较高的感染、脓肿、破裂风险而影响修补。
发病情况
直疝的发病率约占腹股沟疝的5%。
多见于年老体弱的男性，常为双侧。
婴儿也可以患病。
病因
致病原因
腹壁强度降低
先天因素
腹股沟区内侧是一个薄弱区，仅有一层菲薄的腹横筋膜覆盖，浅面被覆腹外斜肌腱膜和皮肤。
如遇到腹内斜肌和联合腱在腹直肌鞘和耻骨梳韧带的止点位置偏高，肌纤维斜度较小或肌肉退化、萎缩，则腹股沟管内侧的空隙变宽，极易引起直疝。
后天因素
老年患者腹膜筋膜及腹内斜肌退行性变，腹壁会逐渐变得薄弱，导致腹腔脏器容易从腹壁薄弱点突出。
腹壁外伤、手术后切口感染、腹壁神经损伤、久病、肥胖所致肌萎缩等均可导致腹壁强度降低，进而容易引发腹股沟直疝。
腹腔压力增高
腹水、怀孕、婴儿经常啼哭也会导致腹腔内压力升高。
诱发因素
以下因素为腹股沟直疝的诱发因素，会导致其发作或加重。
长期吸烟：长期吸烟会降低腹壁强度，同时长期吸烟导致的慢性咳嗽会使腹腔压力升高，进而诱发腹股沟直疝。
患有慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如前列腺肥大）、腹水等会导致腹腔内压力增高的疾病。
日常工作中常进行搬运重物、举重。
婴儿经常啼哭。
高龄、体弱、肥胖、缺乏锻炼。
症状
主要症状
腹股沟区可复性肿块
主要为腹股沟区可复性肿块，多无疼痛及其他不适。
直疝在站立、行走、奔跑、擤鼻、喷嚏、咳嗽、排便、劳动或其他可促使腹腔压力增高的情况下，其内容物可经疝门突入疝囊，在体表出现肿块。
平卧时，由于疝囊颈宽大，多能自行回入腹腔而消失。
回纳后手指压住内环，站立或咳嗽，肿块仍可出现。
直疝三角可触及明显的腹壁缺损。
用手按住肿块后咳嗽，指尖可有膨胀性冲击感。
局部酸胀感
肿块出现部位偶可有肿痛、坠胀感。
并发症
肠缺血、坏死、穿孔
直疝极少发生嵌顿，但一旦嵌顿，肠持续受压，肠壁可逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力，最终导致肠缺血、坏死、穿孔。
肠梗阻
疝内容物出现嵌顿时容易有肠梗阻症状。
可出现肠绞痛、恶心呕吐、停止排气等。
休克
可出现面色苍白、神情淡漠、血压下降等症状。
就医
就医科室
普外科
如果发现腹股沟区有肿块，建议及时就医。
急诊科
如腹股沟区肿块突然增大并伴有明显疼痛，或出现腹痛、恶心、呕吐等症状，建议尽快前往急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前注意休息，避免剧烈运动。
就医前避免自行应用止痛药物，以免加重症状或掩盖病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
最初发现肿块时位于腹壁什么部位？
肿块多大？肿块活动度如何？肿块有无压痛？
若有疼痛，是否有腹胀、消瘦、食欲下降、便秘或腹泻、黑便、血尿及月经紊乱等？
病史清单
有没有慢性咳嗽、便秘、排尿困难等腹腔压力增高长期增加的情况？
既往是否有外伤和手术史？
是否患有肝胆、胃肠道及胰腺疾病等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、大便隐血试验。
影像学检查：超声检查、腹部CT、磁共振成像（MRI）检查、疝囊造影。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗菌药物：青霉素类、头孢类、喹诺酮类等。
镇痛药物：对乙酰氨基酚、布洛芬等。
诊断
直疝的诊断主要依据临床症状和体征。
辅助检查主要用于不典型病例以及复杂直疝的鉴别诊断。
诊断依据
病史
日常工作常进行搬运重物、举重。
婴儿经常啼哭。
高龄、体弱、肥胖、腹肌缺乏锻炼。
长期吸烟。
临床表现
腹股沟区有可复性肿块。站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。
偶伴局部胀痛和牵涉痛。
回纳后用手按压腹股沟三角能阻挡疝块复出。
专科检查
咳嗽冲击试验：医生用食指经外口伸入腹股沟管，嘱患者咳嗽，食指尖无冲击感，提示可能为腹股沟直疝。
压迫内环试验：当疝内容物被还纳后，医生持续压迫腹股沟管内环，患者站立后肿块复出现，提示可能为腹股沟直疝。
实验室检查
血常规：可了解白细胞计数、中性粒细胞计数等是否增多，有助于判断是否有感染。
大便隐血试验：可了解是否有消化道出血。
影像学检查
疝囊造影
疝囊造影主要在诊断不明时应用，如出现不明原因的腹股沟区疼痛。
腹部CT
CT检查可对无明显临床表现的隐匿疝做出准确的诊断。
CT可以清楚显示疝囊的边缘，测量疝环的大小并可显示疝内容物。
目前的多排螺旋CT对解剖细节显示清晰，且能多平面重建显示直疝三角。
磁共振成像
磁共振成像（MRI）的优点是软组织分辨率高，可进行多平面重建，从而清晰显示疝囊和疝环。
超声检查
超声检查是临床上用于腹股沟疝最多的检查，其特点为实时、无创、可重复且经济，对直疝分辨的准确率高。
鉴别诊断
腹股沟斜疝
相似点：都有腹股沟区可复性肿块。
不同点
腹股沟斜疝多见于儿童及青壮年，疝囊经腹股沟管突出，可进入阴囊，呈椭圆或梨形。
精索在疝囊后方，疝囊颈部在腹壁下动脉的外侧。嵌顿机会较多。
压迫腹股沟管内环疝块不再突出，即可鉴别二者。也可结合影像学检查辅助鉴别。
睾丸、精索鞘膜积液
相同点：都有腹股沟区肿块。
不同点
睾丸鞘膜积液完全在阴囊内，触诊时可触及肿块的上缘，并且不能像直疝回纳腹腔。
精索鞘膜积液位于腹股沟管，也可完整触及，无法回纳腹腔。
腹股沟管隐睾症
相同点：都有腹股沟区肿块。
不同点
腹股沟管隐睾症表现为腹股沟管肿块，肿块为实性，边界清晰。
直疝则位于直疝三角区，易还纳腹腔，两者易于鉴别。
腹股沟淋巴结肿大
相同点：都有腹股沟区肿物或肿块。
不同点
炎性淋巴结肿大边界清，质地中等；而转移癌边界可清晰也可模糊，质地硬。
淋巴结肿大均沿腹股沟韧带分布，而直疝位于腹股沟韧带内上方。
腹股沟原发性淋巴瘤
相同点：都有腹股沟区肿物或肿块。
不同点
腹股沟区是原发性淋巴瘤的常见发病部位，肿块的质地较硬，边界清晰，淋巴结体积大，同时有淋巴瘤的全身症状。
腹股沟直疝位于直疝三角，两者易于鉴别。
寒性脓肿
相同点：都有腹股沟区肿物。
不同点：腰椎结核形成的脓肿常沿髂腰肌向下蔓延至腹股沟区。一般有结核的全身症状。通过影像学检查并仔细询问病史可鉴别。
急性阑尾炎伴直疝
相同点：两者都有腹股沟区可复性肿物。
不同点：急性化脓性阑尾炎，脓液容易进入疝囊，疝囊疼痛及压痛明显，易误诊为嵌顿疝，早期可有转移性右下腹痛。通过腹部CT可与单纯直疝鉴别。
治疗
治疗目的：切除疝囊，修补腹壁的薄弱区，防止复发。
治疗原则：直疝以手术治疗为主。无法手术者，可将疝内容物暂时回纳后，进行压迫、固定，防止疝的再次发生。
非手术治疗
医用疝带、疝托
年老体弱或因其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带、疝托。
确认疝内容物已完全回纳后，将疝带或疝托中大于疝门的软垫压住疝门。
长期使用疝带或疝托可使疝囊颈逐渐肥厚，有促使疝内容物与疝囊发生粘连和增加疝嵌顿的可能，故应慎用。
使用不当还有并发腹壁肌间疝的可能。
棉线束带法或绷带压深环法
适用于1岁以下婴儿。
婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。
可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管内环，防止疝块突出。
手术治疗
手术是迄今治疗成人直疝最有效的方法。如无手术禁忌，原则上应手术治疗。
手术适应证
有症状的腹股沟直疝，应择期手术。
嵌顿性及绞窄性疝，应行急诊手术。
手术术式
无张力疝修补术
无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。
手术治疗的主要方法，在没有张力的情况下，使用人工高分子材料网片进行修补，术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。
嵌顿性疝的急诊手术一般不应用该术式。
疝修补材料可分为可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等。
常用的无张力疝修补术有3种
平片无张力疝修补术（又称Lichtenstein手术）；
疝环充填式无张力疝修补术（又称Rutkow手术）；
巨大补片加强内脏囊手术（又称Stoppa手术）。
修补材料属于异物，有发生感染和引起排异反应的风险。
经腹腔镜疝修补术
优点为创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、没有局部牵拉感等.
对双侧疝修补，特别是多次复发或隐匿性疝修补更有优势。
经腹腔镜疝修补术有4种方法。
经腹腔的腹膜前修补（TAPP）；
完全经腹膜外路径的修补（TEP）；
腹腔内的补片修补（IPOM）；
单纯疝环缝合法。
术后并发症
早期并发症
晚期并发症
包括慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。
复发情况
各种术式均有复发的可能，总体复发率在1％～3％。
疝复发的原因
术中疝囊分离不彻底，补片固定不当，术后血肿、感染等。
患者自身胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹内压增高等。
注意事项
对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。
术前准备外，应着重控制慢性咳嗽、排尿困难等各种可使腹内压增高的因素。妊娠者可将手术推迟至分娩后。
术后切口一般不需加沙袋压迫，有切口血肿时应予适当加压。
保持切口敷料清洁干燥。
若敷料脱落或被污染，及时更换。
预后
治愈情况
1岁以下婴儿有自愈可能。
成人腹股沟直疝不能自愈，手术是目前唯一的治愈方法。
腹股沟直疝疝块可随病程持续而逐渐增大，不断加重对腹壁的损害，影响患者的生活质量，且会逐渐增加治疗难度。
如果能尽早接受治疗，多数可治愈，但手术治疗后仍有复发的可能。
日常
日常管理
饮食管理
经腹腔镜疝修补术者术后6～12小时，可少量饮水或进流质，之后逐渐恢复正常饮食。
肠切除吻合术术后应禁食，待肠道功能恢复后方可进食。
饮食要清淡、质软、易消化的食物，如小米粥等。
避免辛辣刺激、易胀气的食物。
恢复期多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，保持排便通畅。
戒酒。
生活管理
疝块较大、年老体弱或伴其他严重疾病不能手术者，应减少活动，多卧床休息。
采用无张力疝修补术者一般术后当日或次日即可下床活动；年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝等患者可适当推迟下床活动的时间。
建议离床活动时佩戴医用疝带，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。
注意保暖，预防呼吸道感染，防止咳嗽引起腹腔压力增高。
患者出院后应逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物等。
养成良好的排便习惯。
戒烟。
病情监测
注意是否有恶心、呕吐、剧烈腹痛、腹胀等症状出现。
注意监测生命体征（如血压、脉搏、呼吸、体温）。
注意体温和脉搏的变化。
观察切口有无红、肿、疼痛。
注意监测有无排气、排便。
随诊复查
康复期间应定期随诊复查，以便评估病情变化，调整药物剂量。
复查时间：需专科医生根据患者具体病情制定，患者遵医嘱按时复查即可。
复查时需要做的检查项目：专科查体、腹部CT等。
预防
预防腹股沟直疝的重点在于以下几个方面。
防止受凉引起咳嗽。
在咳嗽时用手掌按压，以保护切口和减轻震动引起的切口疼痛。
调整饮食习惯，保持排便通畅。
便秘者应用通便药物，避免用力排便。
若直疝复发，应及早诊治。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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