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复杂性尿路感染
概述
病情较为复杂的尿路感染，治疗失败风险较高
表现为尿频、尿急、尿痛，以及肾区疼痛、发热等
由致病菌入侵所致，且患者自身存在解剖或功能异常
以抗感染治疗为主，积极手术治疗引起或加重尿路感染的疾病
定义
复杂性尿路感染是指尿路感染的同时，伴有增加额外感染或者治疗失败风险其他因素。
常伴有泌尿系统结构/功能异常（包括异物），或免疫力低下。
复杂性尿路感染致病菌多样，以革兰阴性菌最多见。
需根据致病菌属，选用合适的抗感染药物，积极寻找并去除诱发因素。
治疗相对困难，可出现感染复发和肾功能不全等后遗症。
分类
根据伴发的复杂因素是否能够去除分类：
伴发因素可去除
泌尿系结石的排出。
留置导管的拔除。
伴发因素难以去除
永久性留置导管。
手术后尿路解剖异常。
移植后免疫抑制状态。
发病情况
全球每年有1.3亿～1.75亿人患尿路感染，是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。
我国尿路感染占院内感染的9.39%～50%。
具有尿路感染复杂因素的患者，其尿路感染的发生率比正常者高12倍。
我国复杂性尿路感染细菌谱的特点：大肠埃希菌感染比例降低，产超广谱Ｂ内酰胺酶（ESBLs）菌株比例升高，肠球菌感染比例升高。
病因
致病原因
致病菌入侵
致病菌进入人体，可通过上行感染（由尿道口上行进入尿路）、血源性感染、直接感染等。
常见致病菌：耐甲氧西林的金葡菌、耐万古霉素的肠球菌等。
泌尿系统结构/功能异常，免疫力低下
泌尿系梗阻
先天性异常：重复肾、马蹄肾等。
使用泌尿外科装置
留置导尿：是将导尿管一直留置在膀胱内，使尿液流出的一种方法。
间歇性导尿：即每隔4到6小时进行导尿一次，使尿液排出，在膀胱排空后，将尿管拔出。
留置输尿管支架：为引流尿液及防止输尿管狭窄，而留置于输尿管内的导管。
排尿障碍
神经源性膀胱：控制排尿功能的神经受到损害而引起的膀胱功能障碍。
膀胱输尿管反流：排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。
残余尿＞200ml：如前列腺增生等原因，排尿后膀胱内残余的尿量＞200ml。
膀胱出口梗阻：常见疾病包括前列腺增生、膀胱颈挛缩、膀胱结石等。
尿道口病变
包茎：是指包皮外口过小，紧箍阴茎头部，不能向上外翻。
包皮过长：指包皮不能使阴茎头外露，但可以翻转者。
外阴炎：外阴的皮肤与黏膜的炎症。
尿流改道或其他解剖性异常：尿道阴道瘘、尿道肠瘘等。
其他
化疗或放疗损伤尿路上皮。
围术期尿路感染。
肾功能不全、器官移植、糖尿病、免疫缺陷疾病。
易患因素
以下因素可增加复杂性尿路感染的概率。
不洁性生活：不洁性生活可导致尿道口周围的细菌进入膀胱引起尿种感染。
中老年男性：前列腺增生易引发尿潴留，是尿路感染的重要原因。
女性：女性尿道短且直，病菌更易侵犯，易引发尿路感染。
妊娠：妊娠期女性会出现输尿管蠕动减少等现象，子宫体积增大，膀胱的部位被子宫所占据，易发生尿路感染。
症状
主要症状
尿频、尿急、尿痛
尿痛、尿急和尿频是尿路感染最常见的症状。
排尿时尿道有烧灼感，甚至不敢排尿。
排尿困难，排空后仍有尿不尽感。
严重时有急迫性尿失禁。
尿液改变
可出现尿液浑浊，或脓性尿液，表示尿液中有细菌排出。
肉眼血尿，尿色呈茶叶水色、洗肉水色或暗红色，甚至有血块排出。
镜下血尿，部分病人在化验检查时才发现血尿。
疼痛
尿道炎时可有尿痛、尿道灼热感。
膀胱炎时可有耻骨上方的疼痛、压痛。
全身症状
全身不适、腰痛、恶心、呕吐、食欲减退等。
严重者会出现血压下降等休克表现。
体温>38℃或体温＜36℃。
心率＞90次/分钟。
呼吸频率大于20次/分钟。
并发症
肾乳头坏死
肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死。
常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，是严重的并发症。
当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。
肾周围脓肿
为严重肾盂肾炎直接扩散而成。
多有糖尿病、尿路结石等易感因素。
除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。
尿脓毒症
感染尿路的细菌侵入血液，在血液中繁殖，并产生大量的毒素，导致机体出现脓毒症表现。
典型表现为高热、寒战、呼吸急促、神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等休克症状。
就医
就医科室
泌尿外科
如出现尿频、尿急、尿痛、发热、尿液浑浊等症状，可到泌尿外科就诊。
急诊科
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
充足饮水、及时排尿、保持外阴清洁，方便留取合格尿液样本。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否存在尿频、尿急、尿痛的情况？
是否发生过血尿的情况？
是否有过尿液浑浊的情况？
是否有发热、下腹部、腰部、会阴部疼痛不适？
病史清单
是否存在泌尿系结石、前列腺增生等泌尿系疾病？
是否存在泌尿系畸形？
是否长期使用免疫抑制剂？
近期内是否存在不洁性交史？
（女性）是否处于孕期？
是否有慢性疾病，如糖尿病、艾滋病等？
是否留置导尿或体内留置输尿管支架？
过去是否有过肾功能不全、器官移植？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、尿细菌培养等。
影像学检查：泌尿系统B超、尿路平片、泌尿系CT、尿路造影等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：如阿莫西林、阿奇霉素。
免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢霉素
糖皮质激素：泼尼松。
诊断
复杂性尿路感染的诊断主要包括2个条件：
尿液分析结果支持存在尿路感染。
存在泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病。
诊断依据
病史
存在泌尿系结石、泌尿系梗阻、泌尿系畸形等情况。
存在肾功能不全、器官移植、糖尿病、免疫缺陷。
存在长期使用免疫抑制剂病史。
留置导尿、输尿管支架病史。
临床表现
有尿频、尿急、尿痛。
腰部疼痛、肋脊角压痛、肾区叩痛。
耻骨上方疼痛、压痛。
可伴有排尿困难，下腹憋胀。
泌尿系结石者可伴有腰痛、恶心、呕吐。
发热、心动过速。
严重者可出现低血压、休克。
实验室检查
尿液检查
几乎所有尿路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大。
部分病人有镜下血尿，也可出现肉眼血尿。
蛋白尿多为阴性至微量。
尿中发现白细胞管型提示肾盂肾炎。
尿液细菌培养
尿细菌培养对诊断尿路感染具有确诊价值。
可用于判别细菌种类，药物敏感性试验可指导临床用药。
尿液细菌培养，应尽可能在应用抗菌药物治疗前进行。
采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿剌尿做细菌培养。
清洁中段尿培养菌落计数女性＞105 CFU/ml，男性＞l04 CFU/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞104 CFU/ml具有诊断价值。
尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。
涂片细菌检查
可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择抗生素有重要参考价值。
未离心新鲜中段尿沉渣涂片，若平均每个高倍视野下可见1个以上细菌，提示尿路感染。
血液细菌培养和药敏试验
当患者有尿路感染表现，伴有体温升高时应进行细菌培养。
可以为后续用药提供依据。
血清降钙素原（PCT）
当患者伴有体温升高时应行该检查
可判断感染严重程度。
在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同呈现由低到高的浓度变化。
感染后3～4小时开始升高，于6～12小时达到峰值，8～24小时达到稳定期，半衰期接近24小时，
硝酸盐还原试验
对诊断尿路感染有很高的特异性，但敏感性较差。
该方法可作为尿路感染的过筛试验。
该检查有出现假阴性的可能。
白细胞酯酶试验
检验白细胞酯酶送检尿标本必须新鲜。
该试验检测尿中是否存在中性粒细胞，阳性提示存在尿路感染。
血常规
可表现为白细胞计数升高，中性粒细胞增多，C反应蛋白升高。
血常规异常只提示有感染，但不能直接判断是尿路感染。
肾功能
感染早期肾功能可表现正常。
肾功能受损时血肌酐升高。
影像学检查
适应证
出现以下情况之一，应行影像学检查：
抗菌治疗72小时后仍有发热。
抗菌治疗后感染迅速复发。
既往反复出现复杂性尿路感染。
检查目的
寻找泌尿生殖道结构、功能异常。
判断是否存在易发感染的疾病。
判断是否存在脓肿等泌尿系形态学改变。
与其他疾病相鉴别。
检查项目
超声
简便易行，可反复检查。
可初步提示泌尿系结石、梗阻、解剖异常。
腹部X线平片
可显示肾脏位置、大小和轮廓。
也可显示泌尿系统结石和钙化。
尿路造影
静脉尿路造影：可显示整个尿路，发现上尿路畸形，对病变定位有积极意义。
逆行肾盂造影：不受肾排泄功能的影响，对于肾积水的病因学诊断有重要意义。
泌尿系CT
CT平扫：可显示泌尿系统病变的位置、形状、大小和数目。
CT增强：病变边界显示更加清楚，更容易发现小的病变以及平扫等密度的病变。
CT三维成像：对泌尿系结石、泌尿系畸形等改变显示更清晰。
鉴别诊断
尿道综合征
相似点：都有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状。
不同点：尿道综合征常见于女性，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。
肾结核
相似点：都有尿频、尿急、尿痛，也可表现为血尿、脓尿。
不同点：肾结核膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。
慢性肾小球肾炎
相似点：都有尿频、尿急、尿痛，肾功能减退、高血压。
治疗
治疗目的：控制症状，清除致病菌，降低复发率，保持肾功能，改善预后，提高生活质量。
治疗原则：根据致病菌属，选用合适的抗感染药物。积极寻找病因，及时去除诱发因素。
一般治疗
多饮水，每天饮水2000ml以上，勤排尿。
充分的休息，高热期间，应卧床休息。
避免不必要的导尿管留置，如有可能尽早拔出导尿管。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
总体原则：
根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。
对于有症状复杂尿路感染，需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况。
要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。
抗菌药物的经验性治疗，需根据治疗效果和尿培养结果及时进行修正。
轻中度患者或初始经验治疗
氟喹诺酮类
对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有较好的杀菌效果。
头孢菌素（第二代或第3a代）
第二代头孢菌素对葡萄球菌属有较高的杀菌活性，也可用于革兰阴性菌感染。
第3a代头孢菌素对革兰阴性菌作用较强,对葡萄球菌杀菌作用较弱，如头孢噻肟等。
磷霉素氨丁三醇
用于治疗大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等导致的复杂性尿路感染。
可用于非发热性下尿路感染的经验性治疗。
氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）
半合成的非典型内酰胺类抗菌药物。
肾排泄率达93%～99%，尿液药物浓度较高。
对需氧菌及厌氧菌均具有较高的抗菌活性，能耐受大多数β-内酰胺酶。
对革兰阴性杆菌（包括产ESBLs大肠埃希菌在内）具有高效广谱的抗菌活性。
重症患者或初始经验性治疗失败患者
氟喹诺酮类
如果未被用于初始治疗，可使用该药物。
脲基青霉素（哌拉西林）+β-内酰胺酶抑制剂
同时带有β-内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。
头孢菌素（第3b代）
对假单胞菌有较强的抗菌作用，常用药物有头孢他啶和头孢吡肟。
碳青霉烯类
可用于敏感菌所致的各类感染。
常用药物：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南。
其他
如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。
一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。
疗程
疗程与合并疾病的治疗密切相关。
对于发热或合并因素可以去除的患者，治疗至体温正常或合并因素（如尿路导管或结石）清除后3～5天。
一般治疗疗程为7～14天，下尿路感染患者疗程通常为7天，上尿路感染或脓毒症患者治疗疗程通常为14天。
对于反复发作者可能需要长期抗菌药物治疗。
对于长期留置导尿管或者尿路支架管的患者，为了避免抗菌药物长期应用引起细菌耐药，应尽量缩短抗菌药物应用的疗程。
手术治疗
在施行手术前要积极控制感染，以免手术时继发尿源性脓毒血症。
手术后也应使用一段时间的抗生素，以免引起术后感染。
膀胱置管引流的管理
大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。
严格执行导管引流的适应证和拔除指征，减少不适当的长期留管。
如没有必要继续留置导管，应不再插管。
如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过7天的导管。
预后
治愈情况
复杂性尿路感染临床治愈率低，容易复发，特别是存在严重的尿路病变（畸形、狭窄或反流等）的患者，出现感染复发和肾功能不全的可能性明显增加。
纠正泌尿系梗阻或功能异常后，复发率可减少。
危害性
日常生活
严重的尿急、尿频、尿痛等症状，影响正常的工作和生活。
疾病反复发作，可导致患者情绪变化，大大的降低了工作效率。
心理健康
身体上的不适可导致患者出现烦躁、易怒的情绪，精神无法集中。
复杂性尿路感染病程较长，预后较差，患者可能出现抑郁、焦虑等不良情绪。
身体健康
可能会引起多种并发症，若不及时治疗，可能会严重危害身体健康。如慢性肾盂肾炎，可发展为肾衰竭。
影响性生活，女性出现性交疼痛、腹痛，男性可能会出现性功能障碍，性欲下降，影响家庭和谐。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，多吃富含蛋白质和维生素的食物，例如水果、蔬菜等。
清淡饮食，避免摄入辛辣刺激性食物、甜食、油炸食物、生冷食物、腌制食物。
多饮水，每日喝水2000毫升以上。
戒烟、戒酒。
生活管理
保证充足的睡眠和休息，养成健康的作息，避免熬夜。
注意个人卫生，每日清洁会阴。
多饮水、多排尿，不要有憋尿的习惯。
勤换内衣内裤，尽量选择棉制、透气的内衣内裤。
治疗期间不宜同房。
治愈后注意性生活前后清洁。
运动管理
复杂性尿路感染急性期应尽量卧床休息，不可过于劳累。
病情控制后，可适当运动，增强身体抵抗力，但要避免剧烈运动，可选择慢跑、瑜伽等。
心理支持
及时就医，正确认识疾病，切勿讳疾忌医，不可有拖延心理。
放松心情，保持积极良好的生活态度。
当出现焦虑、抑郁等情绪时，及时向亲友倾诉，必要时进行心理咨询。
平时可从事感兴趣的活动，分散注意力，缓解尿路刺激症状。
病情监测
治疗期间注意腰部疼痛、尿频、尿急、尿痛等尿路不适症状有无好转。
注意心理健康，避免压力过大出现抑郁、焦虑等精神心理问题，如出现异常及时就诊。
随诊复查
治疗期间，应根据医嘱按时、按量用药，不可擅自停药或更改药量。
按照医生要求，定期复查，以便医生评估病情，调整治疗方案。
复诊检查项目一般包括血常规、尿常规、尿细菌培养、泌尿系彩超等。
学会识别尿路感染的症状，如有发热、尿液浑浊、尿频、尿急、尿痛等及时就诊。
预防
养成良好的生活习惯
多饮水、勤排尿，有预防尿路感染的作用。
注意保持会阴部清洁。
注意保持个人卫生，便后及时清洗，保持会阴及肛周清洁。
积极锻炼身体，提高机体抵抗力。
注意劳逸结合，避免劳累、熬夜。
避免久坐，避免劳累、饮酒及熬夜等不良生活习惯。
消除危险因素
监测血糖变化，控制血糖正常。
积极治疗泌尿系结石、泌尿系肿瘤、包皮过长、包茎等泌尿系统疾病。
积极治疗免疫缺陷疾病等可能引起或加重复杂性尿路感染的疾病。
保持良好健康的性生活
性生活前后注意个人卫生，避免不洁性生活。
如伴侣有阴道炎、宫颈炎等疾病需积极治疗。
与性生活有关的尿路感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素。
其他
除存在膀胱输尿管反流的儿童等特殊情况外，不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。
尽量避免尿路器械的使用，必须应用时严格无菌操作。
减少不必要的导尿。
如必须留置导尿管，可预防性使用抗生素。
定期体检，及时发泌尿系统疾病，并及时治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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