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复杂性肛瘘
概述
通常指有多个瘘口、瘘管的肛瘘
常有肛瘘外口分泌物、肛管周围脓肿及潮湿瘙痒疼痛等症状
与肛周脓肿及克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎等有关
主要为手术治疗,可辅以药物治疗及其他治疗
定义
肛瘘是指肛管直肠周围的感染化脓性窦道,由内口、瘘管、外口三部分组成。
复杂性肛瘘是指有两个或两个以上内口、瘘管、外口的肛瘘,是肛肠外科难治性疾病之一。
包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘或马蹄形肛瘘,以及与炎性肠病、放疗、恶性肿瘤、既往大便失禁和慢性腹泻相关的肛瘘。
较长、弯曲度较大或有分支瘘管,同样被认为是复杂性肛瘘。
鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱,女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。
分类
根据瘘管位置高低可将其分为低位复杂性肛瘘和高位复杂性肛瘘。
低位复杂性肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以下,有多个瘘口和瘘管。
高位复杂性肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上,有多个瘘口和瘘管。
发病情况
肛瘘是肛肠科常见疾病之一,发病率仅次于痔疮。
中国肛瘘在正常人群中的发病率为1.04‰~3.6%,占肛肠病的1.67%~3.60%,国外肛瘘患者占肛肠病的8.00%~25.00%。
病因中肛腺感染占90%,术后或外伤因素占3%,炎症性肠病占3%,肛裂占3%,肺结核相关的小于1%。
任何年龄都可发病,多见于男性青壮年及男童。
病因
致病原因
复杂性肛瘘为肛瘘的一种,其致病原因同肛瘘。
肛隐窝感染、肛周脓肿
肛隐窝感染可诱发肛周脓肿,而肛瘘继发于肛周脓肿,是脓肿破溃的并发症。
大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起,脓肿自行破溃处或切开引流处形成外口,位于肛周皮肤。
术后或外伤感染因素
包括直肠肛门的损伤、肛裂、会阴部手术、产后会阴侧切、内痔注射术、前列腺尿道手术等。
术后或外伤导致的感染久治不愈,最终诱发肛瘘。
慢性炎症
炎症迁延不愈,形成瘘管样肉芽组织,而瘘管内的细菌可能导致反复感染,进而形成肛瘘。
免疫功能低下
一些疾病使免疫力低下,可以诱发慢性炎症,引发肛瘘。
如肛管恶性肿瘤、糖尿病、血液系统疾病等。
脓肿切开后引流不充分
脓肿切开引流或自行破溃后,因引流不充分导致炎症迁延不愈,进而形成肛瘘。
易患因素
下列因素为复杂性肛瘘的易患因素。
长期腹泻。
个人卫生习惯差:平时不注重肛门清洁,尤其便后。
不良生活习惯:久坐、熬夜及长期睡眠不足。
不良饮食习惯:嗜食辛辣刺激食物及饮酒。
发病机制
肛瘘大多是由直肠肛管周围脓肿引起,脓肿自行破溃或切开引流后,在肛周皮肤上形成外口。
外口生长较快,常发生假性愈合,使脓肿反复发作。
脓肿可从原外口破溃,也可从他处穿出形成新的外口,形成多个瘘管,这种情况下单纯性肛瘘变为复杂性肛瘘。
症状
主要症状
复杂性肛瘘为肛瘘的一种,其症状同肛瘘。下述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。
肛瘘外口分泌物
肛瘘外口持续或间断流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。
较大的高位复杂性肛瘘,因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制,可有粪便及气体从此排出。
直肠肛管周围脓肿症状
当外口因假性愈合而暂时封闭时,脓液积存,再次形成脓肿,可出现直肠肛管周围脓肿的症状,脓肿穿破或切开引流后脓液排出,症状缓解。
直肠肛管周围脓肿主要包括肛周脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等。
具体表现为肛周持续性跳动性疼痛,局部红肿、发硬,直肠坠胀感、便意不尽感等,常伴排尿困难
肛门部潮湿、瘙痒
由于分泌物刺激肛门周围皮肤,可引起肛门部潮湿、瘙痒,有时形成湿疹。
其他症状
全身感染症状
当外口愈合,瘘管中有脓肿形成时,可感到明显疼痛,同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状。
并发症
肛门失禁(大便失禁)
肛瘘未及时治疗或反复发作会影响肛门括约肌功能,从而导致肛门失禁
主要表现为失去对气体、粪便的控制能力,粪便不受控的自主流出肛门外并污染内衣裤,会阴部受粪水刺激,肛周皮肤可发生瘙痒、糜烂及疼痛。
肛瘘癌变
当肛瘘未得到有效治疗或反复发作,瘘口长期流脓刺激皮肤、黏膜可引发癌变。
主要表现为排便习惯改变,排便里急后重(下腹部不舒服,很想解大便,便后有排便不尽感),癌肿破溃出血等。
就医
就医科室
肛肠科
当出现肛瘘外口有分泌物流出、肛周疼痛、肛周瘙痒等表现时,建议及时就医。
普外科
当出现上述症状,也可以就诊于普外科。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议休息,减少活动,清洁肛周。
可拍肛周出现的异常症状,如流出分泌物的照片。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现肛周皮肤上可见到多个外口?
是否出现外口流出分泌物的现象?
是否出现肛周疼痛、红肿、发硬的症状?
有无出现直肠坠胀感、便意不尽感?
是否出现发热、寒战、乏力等全身感染症状?
是否出现腹泻、便血症状?
病史清单
是否曾患肛周脓肿
是否曾患特异性炎症性疾病,如肠结核溃疡性结肠炎克罗恩病
是否做过或出现过直肠肛门、会阴部、前列腺、尿道等手术或外伤?
是否患有引起免疫力下降的疾病如糖尿病、血液系统疾病、恶性肿瘤等?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规、便常规+潜血试验
影像学检查:瘘管造影、经肛门腔内超声检查、CT检查、磁共振成像(MRI)检查
内镜检查肛门镜检查、结肠镜检查
其他检查:亚甲蓝染色、探针检查
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
坐浴药:硝矾洗剂、高锰酸钾
止痛药:对乙酰氨基酚、布洛芬。
生物制剂:英夫利昔单抗。
诊断
诊断依据
病史
曾患有肛周脓肿
患有特异性炎症疾病如肠结核溃疡性结肠炎克罗恩病
曾做过或出现过直肠肛门、会阴部、前列腺、尿道等手术或外伤。
患有引起免疫力下降的疾病如糖尿病、血液系统疾病。
临床表现
周围可见数个外口,排出少量脓性、血性或黏液性分泌物,较大的高位肛瘘外口可排出粪便及气体。
肛门部潮湿、瘙痒,甚至出现湿疹。
肛周持续性跳动性疼痛,局部红肿、发硬,直肠坠胀感、便意不尽感等,常伴排尿困难
医生直肠指诊时,在内口处有轻压痛,手指还可以触摸到瘘管数量、位置及内口,以及瘘管间的关系。
实验室检查
血常规检查
如果结果显示血红蛋白降低,提示可能存在贫血。
检查前无需空腹。
便常规+潜血试验
如果结果显示有便潜血阳性,提示可能存在出血。
影像学检查
瘘管造影
可明确高位复杂性肛瘘的瘘道走行、分支和空腔的分布和内口位置与邻近脏器的关系。
常用30%~40%的碘甘油或复方泛影葡胺线摄片。
准确率不高,需要瘘管和外口通畅。
经肛门腔内超声检查
可明确肛瘘瘘管的走向、瘘口,也可检查出较小的括约肌间脓肿。
是目前各种肛瘘最主要的影像学检查方法。
CT检查
CT检查可明确肛瘘的类型、位置及其走向。
当对比剂填充至肛管腔内时,可显示细小分支、隐匿的小脓肿和内口,以及瘘管腔和瘘管壁的情况,明确肛瘘的感染范围、空间信息。
由于造影剂难以通过阻塞、不成熟的瘘管,故CT图像上不会完全显示内口、瘘管。
MRI检查
是目前诊断肛瘘最为理想的手段之一。
可明确肛瘘的类型、位置及其走向,提高手术成功率。
MRI增强扫描能清楚地显示肛管细小结构。
检查前应去除义齿、戒指、耳环等一切金属物品,装有心脏起搏器需要提前向医生说明。
内镜检查
肛门镜检查
可直接观察到内口,有助于明确诊断和选择手术方法。
注意事项:建议病人在检查前排空大便。
结肠镜检查
可以检查出克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病,明确病因。
其他检查
亚甲蓝染色
在肛管直肠内放入白纱布,自外口缓慢注入亚甲蓝溶液1~2ml,拉出纱布。
若纱布有染色,即证明有内口存在,可判断内口的位置。
探针检查
可用探针探查瘘管的行径、方向和深浅,一般用于肛门镜检查
鉴别诊断
肛瘘应与肛裂血栓性外痔等鉴别。
肛裂
相似点:两者均会出现肛周疼痛。
不同点:肛裂出现的疼痛表现为排便时疼痛-间歇期-括约肌挛缩痛的疼痛周期,可出现出血的症状,有助于鉴别。
血栓性外痔
相似点:两者肛门均会流出黏性分泌物,有时伴有局部瘙痒。
不同点:血栓性外痔会出现剧烈疼痛,咳嗽或排便时加剧,数日后可减轻,可在肛周看见暗紫色椭圆形肿物,有助于鉴别。
治疗
复杂性肛瘘是肛瘘的一种类型,其治疗同肛瘘。
治疗目的:清除内口,切开瘘管,在治愈肛瘘的同时能最大限度地保护肛门括约肌功能。
治疗原则:主要为手术治疗,可辅以药物治疗及其他治疗。
手术治疗
复杂性肛瘘的手术治疗要充分,慎重预评估手术后的肛门功能及复发的概率。若难以达到预期效果,瘘管挂线引流,带瘘生活也是一种安全的选择。
切开疗法
适应证
是各种低位肛瘘,包括低位复杂肛瘘的主流方法。
手术方式
手术一次可以切开多根瘘管。
挂线疗法
挂线疗法目前仍然是国内处理高位复杂性肛瘘的主流术式,是治疗肛瘘最古老、也是最有生命力的术式之一。
手术方式
是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。
适应证
适用于距肛门3~5cm,作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。
手术效果
操作简单、出血少、换药痛苦相对较小,在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口假性愈合。
是不会造成严重肛门失禁,但仍有导致肛门功能损伤的可能。
注意事项
一般术后10~14天橡皮筋自行脱落。
括约肌间瘘管结扎术(LIFT)
适应证
常用于经括约肌肛瘘,在括约肌间层面切断和结扎瘘管。
术前治疗
术前可应用挂线疗法引流治疗。
手术效果
成功率为61%~91%,愈合的时间通常为4~8周。
仅有很少的概率有并发症和极少概率出现肛门失禁。
LIFT手术失败的相关因素
包括:瘘管长度>3cm、既往有肛瘘手术史以及肥胖。
直肠推移瓣修补术
适应证
是治疗复杂性肛瘘的另一种保留括约肌的技术。
手术效果
术后总体复发率为13%~56%。术后轻到中度的失禁发生率为7%~38%。
在此基础上结合纤维蛋白胶、肛瘘栓填充等方法并不能提高成功率。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
药物治疗是肛瘘的必要治疗方法之一。
抗生素
常用药物:甲硝唑氧氟沙星
控制感染:甲硝唑及氧氟沙星治疗瘘管性病变可使90%的患者症状改善。
用药前需告知医生用药史、过敏史,以免过敏。
生物制剂
常用药物:英夫利昔单抗。
用于治疗克罗恩病引起的肛瘘。
初始治愈率为38%~55%,远期治愈率达39%。
一般治疗
温水坐浴
每日早晚及便后用1:5000高锰酸钾温水坐浴或中药坐浴,可缓解局部疼痛,利于局部炎症消散、吸收。
一般水温在37~42℃为宜,每次坐浴时间在10~20分钟。
注意避免烫伤和受凉,女性月经期间禁止坐浴。
提肛或扩肛
为防止肛门狭窄,需要进行扩肛或提肛运动。
术后5~10日内可用示指扩肛,每日1次。
肛门括约肌松弛者,术后3日可进行提肛运动。
换药
术后每天换药1~2次,至药线脱落后1周。
控制基础疾病
积极治疗基础疾病,如克罗恩病、肠结核、肠道恶性肿瘤等。
预后
治愈情况
经积极有效治疗,复发概率很低,预后较好。
复杂性肛瘘其瘘管走向复杂,分支多而范围广,加上反复发作,如不积极治疗,可能会造成肛门失禁、肛瘘癌变等并发症,严重影响患者的生活质量。
预后因素
感染
术后抗感染十分必要,以免肛周反复感染、难以愈合,导致预后差。
基础疾病
如糖尿病、肠结核等未治疗或控制,会影响愈合,导致预后差。
日常
日常管理
饮食管理
肛瘘的治疗过程中,科学的饮食护理是提高手术成功率的关键。
饮食结构要均衡,养成良好饮食习惯。
宜多食蔬菜、水果等,保持排便通畅。
忌烟、酒,忌辛辣刺激性、易产气食物。
生活管理
养成良好的个人卫生习惯,保持会阴部的清洁、干燥,勤换洗内裤,尽量选择全棉内裤,减少摩擦,增加舒适感。
局部皮肤瘙痒时不可用手指抓,避免皮肤损伤感染。
注意劳逸结合,剧烈疼痛时卧床休息。
保持心情愉快及规律的生活起居,养成定时排便的习惯。
避免用力排便,保持排便通畅。
每日适当运动,必要时揉腹,加快肠蠕动,促进排便。
病情监测
观察肛周皮肤情况,记录分泌物的性和质。
注意是否有肛周流脓、疼痛、便血、瘙痒等不适表现。
注意有无发热、寒战等全身感染症状。
注意观察切口恢复情况:红肿有无消退、有无渗血,疼痛是否缓解。
注意切口护理,按时换药,避免假性愈合。
随诊复查
康复期间应定期随诊复查,以便医生评估患者病情变化,并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
复查时需要做的检查项目:肛门镜检查,必要时可能需复查CT或磁共振造影。
预防
要防治原发疾病,如糖尿病、血液系统疾病、直肠肛管周围脓肿、溃疡性结肠炎克罗恩病肠结核等。
养成良好的生活习惯,避免长期熬夜,尽量规律作息。
养成定时排便习惯,便后应清洗或者坐浴,保持肛门清洁。
合理膳食,多食纤维含量高的蔬菜、水果,适当运动或揉腹,加快肠蠕动,防止便秘。
注意保暖,预防腹泻。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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