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创伤性主动脉夹层
概述
创伤导致的主动脉管壁内膜破裂，血液流入内膜和中膜之间形成夹层
以胸背部突发刀割或撕裂样疼痛为最主要表现
可由钝性损伤引起，也可能是器械操作导致的医源性损伤
在综合处理危及生命的损伤的基础上，做好夹层的内科治疗、手术治疗
定义
人体主动脉是由内膜、中层弹力层和外膜构成，正常情况下这三层是紧密贴合在一起的。创伤性主动脉夹层是指主动脉管壁因人为或外界因素造成内膜、中膜撕裂、分离，血液流入，形成动脉真、假腔，进而导致撕裂样疼痛等症状出现。
创伤性主动脉夹层是一种急性病，病情凶险，死亡率高。如果主动脉夹层完全撕裂，将会迅速大规模失血导致循环衰竭而立刻死亡。
分型
按照病变发生的部位分型（DeBakey分型）
I型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。
Ⅱ型：夹层起源并局限于升主动脉或主动脉弓。
Ⅲ型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可至腹主动脉。
根据发生的部位和治疗方案分型（Stanford分型）
Stanford A型：破口起于升主动脉，相当于DeBakey I型和Ⅱ型，又称近端型，适合急诊外科手术。
Stanford B型：夹层仅累及胸降主动脉及其远端，相当于DeBakey Ⅲ型，又称远端型，可先内科治疗，再开放手术或腔内治疗。
根据病程长短来分期
急性期：小于或等于2周。
亚急性期：2周至2个月。
慢性期：大于2个月。
发病情况
主动脉夹层的发生率为（0.5～2.95）/（10万人•年），年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为（2～3）:1。
创伤性主动脉夹层发病率更低，其中DeBakey III型最多，国内占77.3%，国外占54%～91.4%。
病因
创伤性主动脉夹层主要是人为的，或者外界的创伤因素造成主动脉内膜结构发生改变，形成破口。血液向破口内流入，使内膜和中膜分离，形成夹层。
致病原因
外伤
包括车祸、高处坠落、刀刺伤，还有运动后的撞伤，都有可能造成主动脉夹层的发生。
直接外伤可引起主动脉夹层，钝挫伤可致主动脉局部撕裂、血肿进而形成主动脉夹层。
主动脉是一种弹力型动脉，当动脉壁受到强大的钝力作用而超过其张力限度，轻者造成内膜裂伤，重者造成内膜和中层裂伤，最终造成全层破裂，导致急性胸腔内出血死亡。
医源性操作
主动脉内插管或主动脉内球囊反搏插管均可引起主动脉夹层。
术中操作：各种导丝、导管及输送器可能造成主动脉内膜的损伤。
头端裸支架：部分覆膜支架的头端均有裸金属支架，头端较尖，其与主动脉壁紧密接触，随着动脉的搏动，两者会有一定程度的摩擦，可能造成新的破口。
支架选择过大：覆膜支架越大，其径向张力越大，可能造成主动脉损伤。
患者本身血管壁的条件：患者有结缔组织病时，其自身血管壁较脆弱，不能承受覆膜支架支撑。
心脏外科手术，如主动脉-冠状动脉旁路移植术，偶也可引起主动脉夹层。
PCI手术中的部分操作可能导致主动脉根部夹层形成。
高危因素
年龄
50～70岁的男性会因年龄的增长出现中层退行病变，从而容易发生主动脉夹层。
高血压
导致主动脉壁张力增加，从而容易发生主动脉夹层。
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化可引发主动脉结构改变，增加主动脉夹层发生的风险。
家族遗传性
存在家族性遗传性主动脉夹层患者的家庭成员会出现主动脉结构的改变，从而容易发生主动脉夹层。
遗传性疾病
患有遗传性结缔组织疾病的患者导致主动脉壁结构异常，从而增加主动脉夹层的风险。
曾接受心脏瓣膜及大动脉手术
因医源性损伤而导致主动脉夹层的发生。
急剧的身体运动或外伤
这些情况可以导致主动脉受到剧烈的压力，增加主动脉夹层的风险。
症状
主动脉夹层的临床表现，取决于主动脉夹层动脉的部位、范围和程度、主动脉分支受累情况。
主要症状
疼痛
是本病最主要和常见的表现，可见于90%以上的患者，并具有以下特点：
疼痛程度及性质：疼痛从一开始就极为剧烈，难以忍受。疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。
疼痛的部位与病变发生部位有关。
前胸部剧烈疼痛，多发生于近端升主动脉夹层。
肩胛间区剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层、降主动脉。
颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。
发生在腹主动脉的夹层可以表现为腹痛、背痛、下肢疼痛等。
疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。
疼痛常为持续性，约70%的病人具有这一特征。
血压变化
大部分会出现血压升高。双上肢、上肢和下肢血压数值差距较大。严重时可出现低血压。
其他症状
休克症状
患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心跳加速、短时间意识丧失。
脉搏异常
患者可出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等等血管阻塞征象。
并发症
由于主动脉夹层形成后，可影响全身重要器官的供血，如心脏、大脑、内脏器官等，也是导致死亡的重要原因。65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。
主动脉瓣关闭不全和心力衰竭
表现为气促、乏力、心悸甚至面色苍白、肢端湿冷、心率增快、恶心、呕吐、意识模糊等症状。
心肌梗死
如果患者夹层累及冠状动脉开口可导致急性心肌梗死。
心包压塞
主动脉夹层假腔渗漏或夹层破入心包可引起心包压塞。
患者可表现为突发胸闷、呼吸困难、恶心、腹痛或腹胀。
脑或脊髓缺血
主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血。
引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常（如膝腱反射减弱或消失等），视力与大小便障碍。
部分患者可出现晕厥。
神经损伤
压迫喉返神经，可出现声嘶。
急性下肢缺血
主动脉夹层累及腹主动脉或髂动脉可表现为急性下肢缺血。
出现脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀（肢端呈青紫色）等表现。
内脏缺血
肾动脉供血受累时，可出现腰痛、血尿、少尿、无尿等肾功能损害症状。
肠系膜上动脉受累可引起肠坏死，出现恶心、呕吐、腹痛、黑便或血便等症状。
夹层动脉瘤破裂
主动脉夹层动脉瘤破入左侧胸膜腔，可引起胸腔积液，表现为胸闷、气短及呼吸困难。
如果主动脉夹层动脉瘤破入食管、气管内或腹腔，可出现休克以及呕血、咯血等症状。
就医
如果出现主动脉夹层的相关症状，需要积极就诊急诊科、血管外科、心外科等科室，医生会询问相关症状、病史、检查及用药情况。
就医科室
急诊科
如果突发前胸或胸背部难以忍受的撕裂或刀割样剧烈疼痛，应立即前往急诊科就诊或拨打120急救电话。
心外科、血管外科
出现剧烈胸痛、背痛、腹痛，血压升高、晕厥、面色苍白等症状，可就诊于心血管内科、心外科或血管外科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
近期受过外伤、运动撞击或心血管手术后，突然出现胸背部持续撕裂样疼痛，并有焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等，应立即就医。
请不要过分焦虑紧张，保持镇定，禁止活动。
如果既往有高血压病史，请加服高血压药物，尽可能卧床休息，由他人或120急诊送入医院。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有胸背部撕裂样疼痛？何时出现的？疼痛的部位？是否有变化？
是否有焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、血压变化等休克或休克前表现？
是否合并有头痛、头晕甚至晕厥？
是否有声音嘶哑、呛咳？
是否有胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血？
是否有腹痛、腹泻、黑便、呕血？
是否有腰痛、血尿、无尿？
是否有下肢发凉，皮肤青紫，外周脉搏减弱、消失？
病史清单
近期是否有外伤史或剧烈运动史？
近期或曾经是否有介入手术史或外科手术史？
是否有高血压病等其他心脑血管疾病、神经系统疾病病史？
是否患有遗传性结缔组织疾病？
是否有精神心理方面的疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、心肌坏死标志物、动脉血气分析、凝血功能。
影像学检查：动脉血管超声、CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）、主动脉造影。
其他检查：超声心动图、心电图。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
钙通道拮抗剂：地尔硫䓬、维拉帕米。
诊断
创伤性中动脉夹层主要通过病史、症状、影像学检查来诊断。
诊断依据
病史
近期有外伤史或剧烈运动史。
近期有介入手术史或外科手术史。
有高血压病等心脑血管疾病、神经系统疾病病史。
有主动脉夹层家族史。
临床表现
症状
依据胸背部持续撕裂样疼痛、腹痛、焦躁不安等临床表现。
体征
血压：常规测量四肢血压，创伤性主动脉夹层患者通常四肢血压差别较大，50.1%～75.9%的主动脉夹层患者合并高血压，但也有部分患者表现为低血压，应考虑发生心包压塞的可能。
心脏：主动脉瓣区舒张期杂音且患者既往无心脏病史，则提示夹层所致急性主动脉瓣反流可能。
胸部：主动脉夹层大量渗出或者破裂出血时，可出现气管向右侧偏移，左胸叩诊呈浊音，左侧呼吸音减弱；双肺湿啰音提示急性左心衰。
神经系统：脑供血障碍时出现淡漠嗜睡、昏迷或偏瘫；脊髓供血障碍时，可有下肢肌力减弱甚至截瘫。
实验室检查
血常规
C-反应蛋白升高，白细胞计数轻、中度增高。
红细胞、血红蛋白下降提示出血。
生化检查
可见胆红素和乳酸脱氢酶轻度升高。
注意事项：急诊检查无须禁食水。
心肌坏死标志物
检查心肌细胞功能，可以排除心肌梗死等疾病，可间接了解肌肉坏死情况。
动脉血气分析
抽血时会抽取桡动脉（手腕）或股动脉（大腿根部）的动脉血，抽血后应用力按压抽血的部位，直到血管不出血为止。如果局部发现皮肤隆起、血液流出等情况，在加大压力的同时及时通知医生。
凝血功能
检查凝血时间等，明确是否存在凝血功能障碍。
D-二聚体
发病24小时内，当D-二聚体达到临界值500 μg/L时，其诊断急性主动脉夹层的敏感性为100%，特异性为67%，因此可作为急性主动脉夹层诊断的排除指标。
影像学检查
超声心动图
超声心动的优点是可在床旁检查，无创，且无需造影剂。TEE的敏感性和特异性更高，但对局限于升主动脉远端和主动脉弓部的病变因受主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊。
TEE的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要在麻醉条件下进行。
主动脉CT血管造影（CTA）
CTA是目前最常用诊断主动脉夹层的影像工具之一，能更好的评价主动脉病变，用于检查血管的结构和病变情况，可发现血管存在夹层、血流异常的情况。
检查前去除检查部位的饰品或金属物品；如有药物过敏史，应提前告知医生。
主动脉磁共振成像（MRA）
MRA可以检查血管情况。主动脉MRA可准确评估主动脉夹层真、假腔和累及范围。
MRA扫描时间较长，不适用于血流动力学不稳定的病人。
检查前应去除含有金属材质的物品，以及电子产品、磁卡等；如体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。
主动脉造影
主动脉造影用于检查主动脉的结构和病变情况，是诊断夹层的“金标准”，可以明确主动脉破口部位、病变范围、入口和出口部位及病变严重程度等。
检查前去除检查部位的饰品或金属物品；如有药物过敏史，应提前告知医生。
心电图
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品、手镯等。检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免活动。医生让起身后再起身。
鉴别诊断
急性心肌梗死
相似点：胸痛、大汗等。
不同点：急性心肌梗死是冠状动脉发生堵塞导致心肌坏死的疾病，可以出现胸痛、胸闷等症状，血压可正常或降低。可通过心电图、超声心动图鉴别。
急腹症
相似点：恶心、呕吐、腹痛、粪便发黑等。
消化性溃疡伴出血
相似点：恶心、呕吐、腹痛、粪便发黑。
不同点：消化性溃疡伴出血是胃或十二指肠发生溃疡并引起出血的疾病。腹主动脉多无明显异常。可通过胃镜等进行鉴别。
胸膜炎
相似点：胸痛。
不同点：胸膜炎是胸膜发生的炎症，主动脉等多无明显异常。通过胸部CT等可以鉴别。
自发性气胸
相似点：胸痛。
不同点：自发性气胸时胸膜发生破裂，胸腔负压减小或消失，可出现持续呼吸困难等症状。通过胸部X线等检查可鉴别。
治疗
治疗目的：尽快修复受损动脉、缓解症状、降低严重情况发生的风险。
治疗原则：综合处理危及生命的损伤的基础上，做好主动脉夹层的内科治疗、手术治疗。
一般治疗
休息
绝对卧床休息，尽量避免活动。
避免用力。
心电监护
进行监护治疗，监测心率、血压、血氧、呼吸等生命体征。
吸氧
按照医生要求吸氧。避免自行调整氧流量。
调整饮食
如需立即进行手术，应禁食、禁水。
如不需手术，可选择清淡、易消化、营养丰富的食物，避免辛辣、刺激的食物或饮品。
舒缓情绪
保持放松，积极配合治疗，避免紧张、焦虑等不良情绪。
急诊治疗
对于情况危急的患者，往往需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸，进行急诊抢救手术，但也意味着极高的风险和死亡率。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
镇痛
通过药物缓解疼痛，避免因疼痛使病情加重，解除焦虑情绪。
常用的药物包括吗啡、哌替啶等。
控制血压
降压、降低心肌收缩力，这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，避免发生主动脉破裂等严重情况。
控制目标：收缩压须控制在100～120 mmHg，心率控制在60～75次/分。
合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普萘洛尔降低心肌收缩力。
手术治疗
手术治疗是唯一能有效治疗主动脉夹层的手段。根据分型采取不同的手术治疗方法。
Stanford A型主动脉夹层
应尽早进行手术。
常用的手术方式有Bentall手术、Wheat手术、升主动脉移植术和次全主动脉弓移植术等。
Stanford B型主动脉夹层
在药物等内科治疗的基础上进行介入治疗。
适用于：夹层持续扩大，表现为主动脉夹层直径快速增大、范围迅速增加、胸腔出血、疼痛无法控制；或是主动脉的主要分支，如肠系膜上动脉、肾动脉缺血。
手术方式包括胸主动脉腔内修复术、Hybrid手术、主动脉分支支架技术等。以微创腔内治疗为主。
康复治疗
当合并神经损伤，建议早日开始康复治疗。
预后
创伤性主动脉夹层破裂的死亡率较高，但经规范治疗后，预后较好。
治愈情况
总体预后情况
创伤性主动脉夹层破裂的死亡率为80％，有50％甚至还没来得及到达医院就已经死亡。多数病例在起病后数小时至数天内死亡。
经规范治疗后，生存下来的患者假腔完全血栓化并愈合消失，预后较好。发病治疗后可存活10年的概率为30%～60%，存活20年的概率为30%。
各型预后情况
Stanford A型主动脉夹层如果不进行急诊手术，自发病开始每小时死亡率会增加1%，发病48小时后有将近一半的患者死亡，发病两周后有将近98%的患者死亡。
30%未行手术的创伤性Stanford B型主动脉夹层生存患者有发生创伤性胸主动脉夹层破裂的风险。
预后因素
以下因素可影响创伤性主动脉夹层的预后：
夹层发生的部位：越在主动脉远端预后越好，III型较I、II型好。
范围越小，预后越好。
出血量少的患者预后较好。
诊断及处理越及时越好。
危害性
创伤性主动脉夹层如不及时规范处理，48小时内可因主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，导致死亡。
日常
创伤性主动脉夹层患者应遵医嘱进行饮食、生活管理，如有不适，积极就医治疗。
日常管理
饮食管理
手术后饮食
大手术后应给予肠内、肠外营养，维持代谢水平。
可经口饮食者，应根据身体恢复情况，按医生指导从流食或半流食向普通饮食逐步过渡。
流食可选择牛奶（低脂或脱脂）、米汤、藕粉、烂面汤、蛋花汤等。
半流食可选择稠粥、烂肉汤、面片汤、面条卧鸡蛋、蔬菜鱼泥羹等。
普通饮食中应增加禽肉类、鱼类、蛋类、豆制品、奶制品（脱脂）、新鲜水果、新鲜蔬菜、坚果等食物。
患者需按照医生要求调整饮水量，疑为肾功能不全者，限制水和钠的摄入，控制高钾食物的摄入。
日常饮食
饮食应以高能量、高蛋白质、高维生素为主。合理增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果。
低钠饮食，禁食腌制、卤酱等高盐食品。
避免辛辣刺激的食物，如生葱、生姜、生蒜、辣椒、芥末、咖喱等。
避免刺激性的饮料，如浓茶、咖啡等。
避免油炸、烧烤食物，宜采用水煮、清炖的方式。
避免过冷、过烫食物，少食多餐。
戒酒。
生活管理
手术后或病情严重时须卧床休息。大小便通过使用便盆在床上进行。
可按照医生要求适量活动，避免活动过度或拒绝活动。
保持创口清洁，避免感染。
咳嗽、打喷嚏时应按住创口，避免创口裂开。避免牵拉、撕扯创口。
心理支持
情绪不要激动，兴奋悲哀都不好，保持安静，避免焦虑不安。严重时可到正规心理咨询机构进行咨询和治疗。
病情监测
主动脉夹层在紧急治疗且病情稳定后，仍需进行巩固治疗，因此通常为终身治疗。
如原有症状无好转或加重，创口出现出血、红肿、剧烈疼痛，或出现新的症状，应及时就诊。
血压及心率监测：巩固降压治疗应注意常规测量心率及血压，保持心率控制在60～75次/分，收缩压控制在100～120mmHg。如未达到控制目标，建议及时复诊，遵医嘱进行药物调整。
随诊复查
随诊的重要性：术后随诊主要观察手术是否成功，是否出现术后并发症。
随诊的时间：主动脉夹层患者建议在出院前，术后3、6、12个月，以及之后每年进行复诊。此后，对于病情稳定且假腔无明显扩张的患者，可按每2～3年的频率进行复诊。
复查时需要做的检查项目：行超声心动图、主动脉CTA检查，必要时行主动脉造影检查。
预防
选择适合自己的运动方式，避免剧烈运动。运动中应做好防护。
进行介入手术或外科手术时，需规范操作。
合理饮食，营养均衡，以清淡饮食为主，避免高盐食物，如腌菜等，从而影响血压控制。
戒烟酒。
定期体检。存在动脉粥样硬化、主动脉夹层家族史，或者合并有免疫血管病变的人群，应半年进行相关检查，做到早预防、早发现、早治疗。
积极控制血压、血脂、血糖。对于高血压患者，合理应用降压药物，保持良好的药物依从性，稳定控制收缩压在100～120mmHg。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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