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创伤性休克
概述
由创伤造成有效循环血容量减少,细胞缺氧导致多脏器功能不全或衰竭的综合征
表现为意识障碍、出血、皮肤湿冷、呼吸心率加快、口渴少尿等
通过维持生命体征、控制出血、静脉补充血容量等进行治疗
可导致多脏器功能衰竭,早期病死率高
定义
创伤性休克是由于机体遭受剧烈暴力打击(机械力作用),造成的有效血容量减少,引起细胞缺氧(微循环灌注不足)、器官功能受损,以及创伤后剧烈疼痛、恐惧等多种因素形成的机体代偿失调综合征。
发病情况
创伤性休克为散发病例,世界范围内均有发生。
世界卫生组织(WHO)统计,全球10%死亡及16%致残均因创伤所致,创伤是全球45岁以下人群的首要死因[2]​,而30%~40%创伤患者因失血过多导致死亡​​​[3]​
创伤性休克是对严重创伤患者生存的主要威胁之一,仅次于创伤性脑损伤,成为创伤患者死亡的第二大原因。
创伤性休克与失血性休克区别
创伤性休克和失血性休克在概念,病理过程上有区别。
创伤性休克的概念是机体在创伤打击后,引起重要的脏器损伤,出血,机体有效血容量减少,创伤后引起的剧烈疼痛不适,恐惧心理多种因素作用刺激下,导致机体代谢功能失调。导致休克的病理过程包括创伤出血导致血容量降低,神经被刺激后,出现反射性抑制等。
失血性休克的概念是各种外伤出血,消化道出血,食管静脉曲张破裂出血等,导致机体失血量过多,有效循环血容量不足,引发休克。病理过程是有效循环血容量的减少,导致各个组织器官灌注减少,引起多器官功能衰竭。
两种休克不是相互间完全独立的,创伤导致的休克往往会出现严重失血,也就是说两种休克可能同时存在。共同点是无论出现哪种休克,都应该及时急诊行抗休克抢救。
病因
致病原因
创伤性休克是发生于身体遭受剧烈的机械外力损伤,导致大出血引起的血容量减少,与血管容积不匹配,造成组织微循环障碍,从而引起继发性损害。可能引起创伤性休克的情况包括:
高处坠落:可导致四肢、脊柱、骨盆骨折,以及内脏破裂,颅脑损伤等。
交通事故:主要导致骨折、内脏损伤等。
机器损伤:见于使用机械所致的严重损伤,包括挤压伤切割伤、绞伤等,甚至发生肢体离断、大血管及神经损伤。
锐器伤害:主要为切割伤,形成开放性创口,常伴发严重的出血。
其他:包括火器伤、钝器伤等。
发病机制
创伤性休克通常是低血容量性休克的一种。低血容量性休克是一种由于失血导致全身血容量不足(短时间内出血量占血容量的20%即可发生休克),因而出现器官灌注不足,通常是急性的。结果是循环血量减少,对组织代谢产生负面影响,并引发炎症反应​​​​​​​​。
微循环障碍:产生损伤相关分子,引起血管内皮损伤、组织灌注不足;血管内皮损伤引起凝血系统激活,形成微血栓;持续、强烈刺激影响神经内分泌功能,血管舒缩功能紊乱,加剧微循环障碍。
氧代动力学异常及细胞代谢改变​​​。
创伤性炎性反应及凝血障碍:致伤因子刺激下,机体局部可出现炎症反应。可能会引发炎症风暴(炎症反应失控)、组织损伤。
内脏器官继发损害:可能机制包括缺血-再灌注损伤、失控性炎症反应、胃肠道功能受损及菌群移位等。
症状
主要症状
休克患者的临床表现,会随着病情的发展而发生变化。
代偿期
在休克早期,可以通过血管收缩等自我调节维持机体功能的正常,因此主要表现为失血相关的症状。
皮肤或面色苍白。
手足发凉。
口渴。
心跳、呼吸加快。
焦虑烦躁,注意力不集中。
尿量正常或减少。
如果及时采取恰当的治疗,休克可以迅速得到纠正。如果未得到及时救治,病情会进展至失代偿期,并出现相应的症状。
失代偿期
由于组织缺血加重,血管收缩已无法代偿,血压下降,出现以下症状。
神志淡漠、反应迟钝。
不同程度的意识障碍,表现为嗜睡、昏睡、昏迷等。
口唇、黏膜青紫(发绀)。
四肢湿冷,可有皮肤花斑。
少尿、无尿。
并发症
多器官功能损伤:如心肌损伤​​​。
弥散性血管内凝血:由于凝血功能障碍,导致微血管内血栓形成,加重组织和器官的损害,可能表现为多发出血,如皮下瘀斑、注射后针眼处出血不止等。
就医
就医科室
急诊科
严重创伤后,出现意识障碍,或者中、重伤,应立即拨打120急救电话,以免延误治疗。轻伤患者应立即就医。
普外科
在外伤后,尤其是腹部受力的损伤,应尽快就诊外科。
骨科
在外伤后,有肢体活动障碍、有反常活动(肢体非关节部位可活动,或关节活动范围超过正常限度),应尽快就诊骨科。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
发现患者外伤后应立即呼救,专业人员来到前减少搬动(尤其是高处坠落后可疑颈椎损伤者)。
若患者已出现心跳呼吸停止,则应立即行心肺复苏(若不知道如何行心肺复苏,应立即拨打120,在电话指导下完成)。
出血者可应用干净棉垫,用力按压。肢体出血可应用止血带扎紧近心端。
对于烦躁患者应安抚情绪。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
受到何种暴力损伤?
何时受到损伤,何时被人发现?
被发现时患者什么状态,是否清醒?来诊过程中是否有变化?
是否有可见的伤口?
同行人员或同事有无类似情况?
是否已在其他医院就诊,进行了何种治疗?
病史清单
既往是否有手术史、输血史?血型为何种?
既往是否有血友病、凝血功能异常或服用抗凝药物病史?
既往有无如心脑血管疾病、肝肾功能不全等慢性病?
既往有无过敏史?
检查清单
近半年等检查结果,可携带就医
实验室检验:血常规、血生化。
影像学:头CT、胸部CT或胸片、腹部CT等。
其他检查:心电图等。
用药清单
近三月用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
精神类药物:艾司唑仑、帕罗西汀、奥氮平等。
抗凝药物:华法林、利伐沙班、达比加群等。
诊断
诊断依据
病史
有机械力致伤史。
临床表现
症状
不同程度意识障碍:嗜睡、昏睡、昏迷。
面色、皮肤苍白,或出现皮肤花斑。
四肢湿冷。
口渴。
紧张、焦虑烦躁,淡漠等情绪改变。
呼吸困难、呼吸加快。
少尿、无尿。
体征
心率加快,脉搏细弱。
血压降低。
出血、血尿、腹部肿块​​​。
奇脉颈静脉怒张等心包压塞表现​​​。
实验室检查
血常规:血红蛋白降低,可有生理性的白细胞升高,如果合并感染,白细胞、中性粒细胞均增高。血小板下降。
血生化:对于处于休克状态的患者可有多器官功能损伤,可出现肝酶升高、总胆红素升高、肌酐升高、心肌酶升高等。
凝血功能:纤维蛋白原降低,凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)、部分凝血酶原时间(APTT)升高​​​​​​​​。
血栓弹力图:可用于指导创伤后凝血功能障碍的处理​​​​​​​​。
动脉血气分析:可反映通气、酸碱平衡、循环状态情况,可有乳酸升高、代谢性酸中毒
炎症因子:可反应性增高,与病情密切相关。
影像学检查
全身CT扫描:交通伤、坠落伤、受力部位不清楚的损伤、严重钝器伤或多发伤的成年患者均应进行全身扫描,必要时可重复检查​​​。
创伤重点超声评估(FAST)。
鉴别诊断
创伤性休克需要与脓毒性休克心源性休克等其他休克进行鉴别。但创伤后可能有不同类型的休克同时或相继发生,需高度警惕​​​​​​​​。
脓毒性休克
相似点:均可能有血压低,多器官功能衰竭表现,可有不同程度的意识障碍,均为危及生命的急危重症。
不同点:脓毒性休克有明确感染源、感染灶,临床症状有发热、咳痰、腹痛、腹泻、尿频尿痛、皮肤红肿等典型表现,需集束化治疗。而创伤性休克有明确外伤因素,多无发热等症状,有大出血等表现,需尽快止血、补充有效血容量​​。
心源性休克
相同点:均可能有血压低,心输出量减低,均可导致血流动力学不稳定、多器官功能衰竭,均为危及生命的急危重症。
不同点:心源性休克主要由于心脏功能紊乱,主要表现为心脏泵血能力严重降低,多有原发的心脏问题包括心肌病、心肌炎、药物毒性等,治疗需尽快消除引起休克的心脏原发病。
治疗
治疗目的:积极控制出血,个体化措施改善微循环及氧利用障碍,稳定内环境,预防并发症,减少伤残率。
治疗原则:抢救生命第一,保护功能第二,先重后轻,先急后缓。
一期救治以急救为主:目标为积极控制出血,最大限度维持稳定的生命体征,保证血压、心输出量
二期救治为优化调整:以增加组织氧供为主要目标。
三期救治为稳定阶段,目标为防止器官功能障碍。
四期救治目标为减停血管活性药物,达到体液平衡,恢复稳定的内环境。
一般治疗
控制出血
对于体表出血者,可用敷料(干净无菌的纱布)压迫出血部位。
开放性四肢损伤者,可应用止血带结扎近心端,如小臂出血,可扎紧大臂处,止血带上应标注结扎时间。
对于骨盆受大力伤害怀疑有出血者,应用骨盆外固定带。
心电监护,维持循环/呼吸
积极监测患者神志、心率、呼吸、出入量等。
对于心跳呼吸骤停患者可应用传统心肺复苏术(CPR)以及腹部提压CPR​​​​​。
可根据病情吸氧、呼吸机辅助通气等。对于院前急救的患者,可应用手法、口咽通气道、喉罩等开放气道,对于颌面部外伤或意识丧失者可应用托举下颌法开放气道,以免造成脊柱损伤。
低温预防
创伤失血性休克患者低体温发生率可达65%,低体温是严重创伤患者预后不良的独立危险因素。
32~35℃者可提高温度环境、应用加温毯等提高核心温度。
体温低于32℃患者可加温输液,若无效可应用目标温度管理手段提高核心温度。
快速建立静脉通路
首选外周大静脉,建议尽快建立2条以上(静脉输液)通路。
外周静脉通路建立失败,尽早建立中心静脉通路。
可考虑骨髓腔内血管通路。
尽早建立中心静脉通路。
营养支持
急性期患者可能无法早期进行肠内营养治疗。
患者前期需进行大量输血、输液等液体复苏,可适当补充糖、维生素等。需注意因大量出血,患者可能出现血小板减少,此类患者肠外营养支持时,暂不应用脂肪乳。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
液体复苏
控制目标:对于仍有活动性出血的患者应用限制性容量复苏策略​​​​​​​​。
血液制品
可以快速补充血容量,维持有效循环,改善微循环,保证脏器氧供。
血浆与悬浮红细胞比例1:1,也有研究建议输注全血。
不良反应:大量输血可能造成心衰、溶血等。
液体复苏-晶体液
常用药品:氯化钠注射液、葡萄糖注射液、复方林格液​​。
在无法获得血液制品时,快速扩充血容量。
不良反应:稀释血液,可能导致凝血功能进一步加重,难以形成血凝块造成出血。
止血剂
常用药物:氨甲环酸、矛头蝮蛇血凝酶等。
对于创伤性休克患者怀疑或存在活动性出血时,应尽快应用氨甲环酸,防止凝血障碍,重要脏器出血可考虑选择血凝酶制剂等局部或静脉止血。
不良反应:有血栓倾向者(脑梗、心梗)慎用,增加血栓风险。
拮抗抗凝剂
常用药物:维生素K。
对于长期应用华法林、利伐沙班等抗凝剂的患者,出血风险极高,建议早期紧急拮抗,也可通过输注血浆改善。
血管活性药物
常用药物:去甲肾上腺素为首选,根据病情也可考虑间羟胺、多巴胺等。
在液体复苏基础上,如患者仍在极低血压,则应该同时使用血管活性药物。
不良反应:外周应用时有静点外渗、静脉炎等可能。
正性肌力药
常用药物:多巴酚丁胺
液体复苏后,若心输出量仍差,可考虑应用此类药物改善心输出量。
改善凝血功能
常用药物:纤维蛋白原、维生素B6联合复方氨基酸注射液。
监测凝血功能、血栓弹力图,可根据结果制定处理意见,可适当补充纤维蛋白原。需注意创伤后凝血病也可能出现高凝现象,出现如静脉血栓等,必要时需经医师指导适当抗凝。
止痛药
用于改善患者临床症状。需根据年龄、发育、认知功能、疼痛评估等进行选择。
常用阿片类药物,如吗啡、哌替啶等。
不良反应:呼吸抑制
抗炎
常用药物:糖皮质激素、乌司他丁。
主要作用:保护血管内皮、降低血管通透性、改善微循环。
其他
存在细菌感染时,需要针对不同菌种使用相应抗生素进行治疗。推荐应用青霉素类、头孢类等对肝肾功能影响较小的抗生素。
气管插管的患者可应用镇静药物。
手术治疗
根据创伤情况,部分患者需要进行相应的手术治疗,对于危及生命的创伤可在抗休克同时早期积极手术​​​​​​。
动脉活动性出血患者可考虑介入栓塞血管。
康复治疗
有神经系统损伤、致残的患者,需遵医嘱进行康复治疗。
其他治疗
包括创伤后心理治疗等。
预后
治愈情况
创伤性休克为临床危急重病,早期病死率高。
若患者及时得到有效治疗,或可治愈,但若发展至休克失代偿期甚至死亡,则预后极差。
预后因素
创伤性休克患者的预后影响因素主要包括:
创伤严重程度。
救治时机。
治疗策略。
患者的个体耐受差异。
危害性
全球10%死亡及16%致残均因创伤所致,创伤是全球40岁以下人群的首要死因,创伤性休克患者病情重,死亡率高,常会遗留不同程度的残疾。
对于受伤重、大出血、休克失代偿期患者若未及时送医,可能会导致多脏器受到不可逆的伤害,增加救治难度,增加诊治费用,亦增加患者死亡风险。
日常
日常管理
警惕暴力因素打击,减少在事故高发地段出现、徘徊。
饮食管理:鼓励患者经口进食,饮食种类方面无特殊。但需补充充足能量、蛋白质等,营养均衡。
生活管理:如有致伤致残,长期卧床等情况,需严密观察、积极护理,做好病情记录。
功能康复:如有后遗症,需遵医嘱进行康复锻炼。
病情监测
轻症患者一般治愈后无需监测。
中、重症患者有脑损伤者,需监测神经系统症状,关注是否有感觉异常、运动异常,可动态监测脑电图。
精神方面,可能有创伤后应激综合征出现,需行心理测试,必要时遵精神科医师指导改善认知和情绪。
随诊复查
遵医嘱到医院复查。
复查时可能需要做CT、血常规、心理测试等。
预防
严格遵守交通相关规章制度。
高空作业需做好安全措施。
进行工业生产需遵守相关操作规范流程。
警惕暴力因素打击,减少在事故高发地段出现、徘徊。
可随身携带急救卡(需写明姓名、性别、年龄、血型、基础疾病、现用药物、过敏史、紧急联系人及联系方式)。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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