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膀胱创伤
概述
膀胱创伤是暴力导致的膀胱组织损伤
表现为血尿、无尿、排尿困难、腹痛、休克
多由外界暴力损伤及医源性操作所致，少数为自发破裂
可进行留置导尿、抗生素治疗及膀胱探查修补术
定义
膀胱创伤是各种暴力引起的膀胱组织挫伤或裂伤。
膀胱位于骨盆深部，一般不易受到损伤。当膀胱随尿液充盈，上升至腹腔，遭受外力时有可能致膀胱破裂。当骨盆受到强大外力骨折，骨折端刺破膀胱，使膀胱破裂的可能性大大增加。
分类
按损伤类型分类
膀胱挫伤：膀胱黏膜和（或）膀胱肌层的损伤尚未破坏膀胱壁的连续性，无尿外渗，可发生血尿。
膀胱破裂：膀胱结构的完整性破坏，尿液流出外渗。
根据致伤原因分类
可分为外伤性膀胱破裂、自发性膀胱破裂、医源性膀胱破裂和锐器所致的膀胱穿通伤。
按外伤性膀胱破裂的裂口与腹膜的关系分类
分为腹膜内型、腹膜外型和混合型膀胱破裂。
腹膜内型膀胱破裂
此类型较少见，但后果较腹膜外类型严重得多。
破裂的位置在膀胱顶邻近腹膜的区域。
后期发展至感染性尿性腹膜炎时，腹部症状明显。
腹膜外型膀胱破裂
绝大多数腹膜外膀胱破裂合并有耻骨骨折。
严重的骨折端碎片会刺破膀胱，合并后尿道损伤。
这种类型的膀胱破裂腹痛范围广，程度轻。
可能伴有尿外渗。
混合型膀胱破裂
同时伴有腹膜内、外型膀胱破裂，此类型约占10%。
常合并多脏器损伤，死亡率高。
主要由火器或利器穿通伤所致。
发病情况
膀胱损伤相对少见，在钝性创伤中约占1.6%。
在工业化国家约有90%以上的暴力损伤致膀胱破裂发生于车祸，其中85%以上有合并伤。
病因
致病原因
外伤性损伤
由车祸、高处跌落、重物冲击等体外钝伤。
膀胱创伤多伴随有非泌尿系的损伤。
多发生在膀胱充盈时。
自发性膀胱破裂
自发性膀胱破裂并不多见。
膀胱流出道存在不完全性或完全性梗阻，是自发性膀胱破裂的最主要诱因。
妊娠分娩或产后也有可能导致自发性膀胱破裂。
膀胱充盈时，在咳嗽及排便等腹压增加时可发生膀胱破裂。
自发性膀胱破裂较易误诊。
膀胱穿通伤
由外力造成，如匕首、弹片、长钉等尖锐器物造成。
一些严重多器官损伤，钝性开放性伤害也可由邻近脏器波及膀胱，造成膀胱的开放性损伤。
常合并其他脏器外伤。
医源性损伤
医源性膀胱损伤罕见，主要见于年龄偏大、近期放化疗和吸烟者。
医源性膀胱损伤最常发生于妇产科手术，尤其是子宫切除术。另外，开放性结直肠手术、经尿道膀胱肿瘤切除术、骨盆骨折手术后也是常见导致医源性膀胱损伤的手术。
近年来内腔镜应用越来越多，以及下腹部、会阴部各类植入物的广泛应用，都增加了医源性膀胱创伤的机会。
症状
膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛和少量终末血尿，短期内可以自行消失。
膀胱全层破裂时症状明显，腹膜外型或腹膜内型各有其特殊的表现。
主要症状
膀胱挫伤
可表现为肉眼血尿或镜下血尿。也可仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿。
有时因膀胱黏膜受刺激而出现尿频。
膀胱破裂
血尿
可表现为肉眼血尿或镜下血尿，肉眼血尿是膀胱创伤患者的主要症状。
95%的膀胱创伤患者会出现肉眼血尿。
有时伴有凝血块，大量血尿者少见。
无尿和排尿困难
膀胱发生破裂，尿液外渗，表现为无尿或尿量减少，部分患者为排尿困难。
排尿困难与疼痛、恐惧或卧床排尿不习惯等也有关。
腹痛、腹胀
腹膜内型膀胱破裂
病程初期腹痛等腹膜刺激症状可能较轻。
尿性腹水情况下可出现腹部膨胀。
腹膜外型膀胱破裂
表现为下腹部、盆腔疼痛，程度较急腹症（如阑尾炎、肠系膜动脉栓塞）轻。
疼痛范围较广，有时可放射至阴囊、会阴、前腹壁、大腿等处，出现尿外渗、肿胀、疼痛。
伴有骨盆骨折时疼痛更明显、剧烈。
尿瘘
开放性损伤可有体表伤口与膀胱相通，尿液从伤口漏出。
闭合性损伤尿外渗继发感染破溃后，也可形成尿瘘。
并发症
休克
如有其他脏器的合并伤或骨盆骨折，引起失血性休克。
感染性尿液外渗或腹膜炎治疗不彻底，继发感染，可引起感染中毒性休克。
氮质血症
当发生腹膜内型膀胱破裂时，大量尿液流入腹腔，由于腹膜有较强的吸收能力，短时间内可出现氮质血症症状。
表现为乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、尿量减少和尿色加深。
盆腔、腹腔脓肿
膀胱破裂如果未能及时发现和治疗，可能导致广泛的盆腔和腹腔脓肿形成，造成继发感染。
就医
就医科室
泌尿外科
手术操作后出现血尿、无尿、排尿困难、腹痛、休克，可直接于泌尿外科就诊。
急诊科
外伤所致膀胱创伤（如车祸、高处坠落、暴力打击等），出现血尿、无尿、排尿困难、腹痛、休克，立即于急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
发生车祸外伤、高空坠落等，立即及时拨打120，及时就诊。
有外伤史患者就医前避免随意搬运，以防止造成二次伤害。
如有明显外伤、出血，应立即用干净的毛巾或纱布进行加压包扎，进行现场急救。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否受过外伤？怎么受伤的？
是否合并其它部分的损伤？
是否有腹痛、腹胀？持续多长时间了？
是否有血尿？是否有发热？
是否有排尿困难、无尿？
病史清单
是否有明确的外伤史（如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史）？
是否有下尿路梗阻病史？
是否有排尿困难、排便困难等使腹压急剧升高的病史？
是否有经尿道的手术操作、腹腔镜检查、妇产科手术史及难产等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、肿瘤系列等。
影像学检查：泌尿系彩超、泌尿系CT等。
病理检查：膀胱癌病理结果。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止血药：云南白药等。
诊断
根据外伤史、手术史，加上血尿、排尿困难、腹痛等症状，以及导尿、膀胱造影一般都能明确诊断。
诊断依据
病史
患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史。
有经尿道的手术操作、腹腔镜检查、妇产科手术史及难产等病史。
临床表现
伤后出现腹痛，有尿意，但不能排尿，或仅能排出少量血尿。
肉眼血尿或镜下血尿。
尿液自伤口处流出。严重时出现休克。
乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、尿量减少和尿色加深。
导尿试验
此法简便易行，但准确性差，会出现一定的假阳性或假阴性。
一旦怀疑膀胱创伤，应马上导尿，如尿液清亮，可初步排除膀胱创伤。
如无尿液导出或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。
经尿管注入300m无菌生理盐水，5分钟后回抽。
出入量相差悬殊，提示膀胱破裂。
引出量减少提示液体外漏时，引出量增多提示腹腔液体回流。
影像学检查
膀胱造影
重要性：膀胱造影是非医源性膀胱创伤及怀疑发生术后医源性膀胱创伤的首选诊断方法，是诊断膀胱破裂最有价值的方法。
绝对适应证
骨盆骨折伴肉眼血尿。
虽无肉眼血尿但伴有高风险骨盆骨折（骨盆环破坏移位＞1cm或耻骨联合分离＞1cm）。
后尿道损伤。
相对适应证
无法排尿或尿量不足。
尿性腹膜炎引起的压痛或腹胀。
腹部影像学检查中出现尿源性腹水的征象。
腹膜内的再吸收导致的尿毒症或血肌酐升高。
同时有入口和出口的下腹部、会阴部或臀部穿透伤。
意义
腹膜外型膀胱破裂可以看到膀胱周围软组织的造影剂呈火焰样浓集，常因骨盆骨折所致的大血肿，使膀胱形态压缩成泪滴状。
腹膜内型膀胱破裂可见造影剂显示肠袢和腹腔内脏器官的轮廓。
当阴道内有造影剂显影时则提示存在膀胱阴道瘘。
CT膀胱造影
与膀胱造影平片一样，具有较高的灵敏度（90%～95%）和特异度（100%）。
在诊断复合伤或寻找腹痛原因中具有独特优势。
静脉尿路造影
当怀疑合并肾脏、输尿管损伤时，行该检查。
膀胱破裂时可见膀胱区有造影剂外溢。
超声检查
腹腔或腹膜外积液分别提示腹膜内、外穿孔。
仅通过超声检查不足以诊断膀胱创伤。
X线检查
如有骨盆骨折，腹部平片可以显示骨折状况。
实验室检查
血常规
可提示是否存在出血、感染。
白细胞及中性粒细胞升高提示存在感染。
血红蛋白下降提示存在出血。
尿常规
白细胞升高提示感染。
红细胞升高提示存在血尿。
膀胱镜检查
膀胱镜检查是诊断术中是否发生膀胱创伤的首选方法。
妇科手术后怀疑存在膀胱创伤时推荐使用。
膀胱镜检中出现膀胱扩张能力丧失提示大穿孔。
腹腔穿刺
采用腹腔穿刺抽液，测定抽出液中肌酐含量，与血液中肌酐对照，对诊断有无腹膜内型膀胱创伤有一定帮助。
鉴别诊断
肾损伤
相似点：创伤后出现血尿。
不同点：肾损伤出血明显，局部可形成血肿，休克多见。检查肾区多可见瘀斑、肿胀，触痛明显。IVU可见造影剂从肾实质外溢，严重者肾盂、肾盏及输尿管显示不清。B超和CT检查可见肾实质破裂或包膜下积血。
输尿管损伤
相似点：创伤后出现血尿，双侧输尿管损伤也可表现为无尿。
不同点：输尿管损伤时，静脉尿路造影可表现为输尿管内造影剂外渗。膀胱创伤时表现为膀胱壁的连续性破坏。
尿道损伤
相似点：创伤后出现血尿、排尿困难。
不同点：结合泌尿系超声、膀胱造影等相关检查可鉴别，尿道损伤时X线检查可发现骨盆骨折，导尿困难，膀胱造影可见膀胱壁的连续性破坏。
治疗
治疗目的：修复膀胱完整性，保证膀胱功能。
治疗原则：首先针对危及生命的合并伤进行处理，闭合膀胱壁伤口，保持通畅的尿液引流或完全的尿流改道，充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。
紧急处理
抗休克治疗：如输液、输血、止痛及镇静。
卧床休息，减少活动。
尽早合理使用抗生素预防感染。
留置导尿
适于多数无其他严重合并伤的腹膜外膀胱破裂。
在伤后早期予留置导尿对判断有无合并膀胱创伤至关重要。
留置导尿管时间为2周左右。
在拔管前应进行膀胱镜检查。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
留置导尿和膀胱手术修补的患者，均应给予抗生素预防感染。
膀胱痉挛可口服抗胆碱能药物。
手术治疗
手术名称
膀胱探查修补术。
适应证
外伤导致腹膜内型膀胱破裂。
穿刺伤，贯通伤或医源性膀胱创伤。
所有由枪弹、利器或骨片造成的膀胱穿通伤。
经留置导尿后发现引流不充分或血块堵塞导管。
经证实膀胱颈部有损伤。
合并直肠或阴道的损伤。
开放性骨盆骨折或骨盆骨折需行内固定或切开复位。
膀胱壁疑有骨片穿入者。
相关事项
拔除导尿管时间一般在术后7～10天。
拔管前一般需要进行膀胱造影。
手术并发症
多是由于漏诊或尿外渗早期未得到及时处理，导致广泛的盆腔和腹腔脓肿形成。
术后预防并发症的关键是保持通畅的膀胱引流。
盆腔积液或脓肿可以通过超声定位穿刺引流。
膀胱造影或膀胱镜检查可帮助调整膀胱造瘘管的位置。
预后
治愈情况
若膀胱创伤得到及时诊断和治疗，没有严重合并损伤及并发症，患者通常预后较好。
日常
日常管理
饮食管理
多饮水，保持排尿通畅，勿憋尿。
清淡饮食，避免进食辛辣刺激性食物。
生活管理
避免剧烈活动。
保持尿管通畅，注意护理导尿管，避免打拆、牵拉。
注意皮肤外伤周围、会阴部清洁，按照更换尿袋。
病情监测
注意观察尿色、尿量变化。
手术者，注意切口愈合情况，如有肿胀、发红、出血、有渗出物等异常表现及时就诊复查。
随诊复查
膀胱造影
对外伤性和医源性损伤行非手术治疗的患者，随访时需要进行膀胱造影检查，以排除尿外渗并确定膀胱伤口是否愈合。
对单纯膀胱创伤的病例，术后5～10天可直接拔出导尿管而无须行膀胱造影。
膀胱镜
外伤性膀胱创伤的患者必须进行膀胱镜检查。
明确是否有碎裂的骨片残留。
预防
日常生活中注意安全，避免车祸，高空坠落、重物冲击伤。
避免刀伤、刺割伤等暴力事件。
积极治疗膀胱肿瘤、结核等疾病。
避免膀胱过度充盈，勿憋尿，特别是饮酒后，及时排尿，避免摔倒。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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