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左心衰竭
概述
左心衰竭是指以肺循环淤血为特征的左心室代偿功能不全的疾病
主要表现为呼吸困难、咳嗽咳痰等肺循环淤血症状
主要病因有急性心肌损害、急性血流动力学障碍、冠心病等
主要选择一般治疗、药物治疗、手术治疗等
定义
左心衰竭是心力衰竭（以下简称心衰）的一种，是指左心室代偿功能不全，各种原因导致心脏结构或功能改变，从而导致的左心室收缩或舒张功能障碍。
临床上主要有呼吸困难、咳嗽咳痰等肺循环淤血症状。
部分患者可伴有乏力、少尿等症状。
分类
按心衰发生的时间、速度、严重程度进行分类
急性左心衰竭
主要是急性左心功能异常导致心肌收缩力下降、心脏负荷加重，出现急性心排血量骤降，肺循环压力突然增高等现象。
慢性左心衰竭
主要是因为心肌梗死等各种心血管疾病导致左心室收缩和舒张功能降低。
可有长期慢性肺淤血、左心泵血能力减弱等表现。
按左心室射血分数（LVEF）进行分类
射血分数降低性心衰
是指射血分数＜40%的左心衰，又叫收缩性心衰。
主要以心脏收缩功能障碍为主。
中间射血分数心衰
是指射血分数在40%~49%之间的左心衰。
患者以轻度收缩功能障碍为主，同时会伴有舒张功能不全。
射血分数保留性心衰
是指射血分数≥50%的左心衰，又叫舒张性心衰。
发病情况
目前我国尚无左心衰竭的具体发病情况。
2019年，我国心衰流行病学调查的结果显示，在我国年龄≥35岁的居民中，心衰患病率为1.3%，即约有1370万例心衰患者。
我国心衰的患病率在过去15年间提高了44%，心衰患者增加了900多万例。
病因
致病原因
急性左心衰
急性弥漫性心肌损害
主要是引起心肌收缩无力。
急性血流动力学障碍
慢性左心衰
慢性左心衰竭患者多有基础性心脏疾病。
常见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全等。
诱发因素
感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，此外还有感染性心内膜炎等。
血容量增加，如钠盐摄人过多，静脉液体输入过多、过快等。
体力过度消耗或情绪激动，如暴怒、妊娠后期及分娩过程等。
疾病因素，如既往有高血压、冠心病、糖尿病等；冠心病发生心肌梗死；风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。
发病机制
Frank-Starling机制
通过增加心脏前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏作功量。
也会导致心室舒张末压力增高，心房压、静脉压随之升高，达到一定程度时可出现肺循环淤血。
神经体液机制
主要包括交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，精氨酸加压素、心钠肽等体液因子的改变等。
心室重塑
是心力衰竭发生发展的基本病理机制。
主要是指在心脏功能受损，心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化。
症状
主要症状
呼吸困难
急性左心衰竭
主要表现为突发呼吸困难，呼吸频率常达30~50次/分。
患者通常需要强迫坐位，会伴有面色灰白、发绀、大汗、烦躁甚至休克等症状。
慢性左心衰竭
表现为不同程度的呼吸困难。
劳力性呼吸困难
是左心衰竭最早出现的症状。
呼吸困难的运动量会随心衰程度加重而减少。
主要是运动让回心血量增加，左心房压力升高，从而加重肺淤血。
夜间阵发性呼吸困难
患者睡眠中因为呼吸困难而惊醒，被迫采取坐位,端坐位休息后可缓解。
主要是因为夜间迷走神经兴奋性增高，会增加小支气管收缩。
端坐呼吸
患者肺淤血严重导致不能平卧，需要半卧位或者端坐位才能改善。
主要是因为平卧时回心血量增多并且横膈上抬，呼吸会更加困难。
急性肺水肿
是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。
重者可有哮鸣音，即心源性哮喘。
咳嗽咳痰
急性左心衰竭
患者咳嗽频繁，发作时可出现粉红色泡沫状痰。
慢性左心衰竭
主要表现为白色浆液性泡沫状痰，偶尔可见痰中带血丝。
咳嗽开始常发生于夜间，坐位或立位时可以减轻。
其他症状
患者可能会出现乏力、头晕、心慌、容易疲倦等症状。
严重慢性左心衰竭患者，可能会出现少尿、血尿素氮升高、肌酐升高等肾功能不全的症状。
并发症
全心衰竭
当左心衰竭逐渐加重时，最终会导致全身血液循环异常，进而出现全心衰竭。
心源性休克
左心衰竭患者心脏功能极度减退时，会导致心输出量显著减少，引起严重的周围循环衰竭。
主要表现为烦躁不安、意识模糊、心率增快、呼吸增快、肢端湿冷等。
就医
医学团队审核 · 专业测评分析
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左心衰竭风险自测
就医科室
心血管内科
出现呼吸困难、乏力、胸闷等症状时，建议及时就诊。
急诊科
患者出现严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、缺氧、休克等紧急情况时，要及时拨打120进行就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时最好保持半卧位或坐位。
就医前避免情绪过于激动或劳累过度。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有呼吸困难？什么情况下会加重或缓解？
是否出现咳嗽咳痰？痰液的颜色？
是否有尿量减少？
病史清单
是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史？
是否服用过心脏毒性药物，如地高辛等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血清肌钙蛋白、血清利钠肽、血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能等。
影像学检查：超声心动图、胸部X线、冠状动脉造影、心脏磁共振（CMR）等。
其他检查：心电图、心肺运动试验等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮等。
利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪等。
正性肌力药：地高辛、多巴胺等。
诊断
医学团队审核 · 专业测评分析
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左心衰竭风险自测
诊断依据
病史
既往有高血压、冠心病、糖尿病等病史。
既往服用过心脏毒性药物，如地高辛等。
临床表现
症状
患者有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、少尿、乏力等症状。
体征
肺部湿啰音是在呼吸音的基础上，又听到的一种附加呼吸杂音。听诊特点为短暂、位置比较固定、吸气末时更明显、咳嗽后减轻或消失。
心脏扩大主要表现为心脏向左下扩大。
奔马律是指左心衰竭时，心脏听诊可闻及增强的第三心音或第四心音，听诊时的声音像马奔跑时马蹄触地发出的声。
实验室检查
血清肌钙蛋白检查
为了明确患者是否存在急性心肌梗死。
严重左心衰竭或左心衰竭失代偿患者，肌钙蛋白可有轻微升高，是预测左心衰竭预后的预测因子。
血清利钠肽检查
可了解心衰的诊断、鉴别、严重程度和预后等。
未经过治疗的患者如果利钠肽水平正常基本可以排除心衰诊断，已经接受治疗的患者利钠肽水平高则提示预后差。
常规检查
主要包括血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能等。
为了解患者的基础身体情况。
可监测左心衰竭患者的治疗情况。
影像学检查
超声心动图
可评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，可评估心功能和判断病因。
根据超声心动图测量心脏收缩和舒张末期容量差，根据公式计算出左心室射血分数，是左心衰竭的诊断指标之一。
胸部X线
可反映肺淤血，是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据之一。
冠状动脉造影（CAG)
可判断冠状动脉是否存在狭窄等。
对碘或造影剂过敏、有严重的心肺功能不全的患者禁忌行该检查。
心脏磁共振（CMR）
可协助诊断是否存在心肌病、复杂性先天性心脏病等病因。
对于检测心肌质量、室壁运动的准确性和可重复性较好，可以代替超声心动图不能做出的诊断。
注意事项：检查前要去除一切金属物品。
放射性核素检查
能相对准确评价心脏大小和射血分数，反映心脏舒张功能，协助诊断扩张型或缺血型心肌病等病因。
检查前衣物应该保持整洁，切勿出现衣物污染等因素，以免扫描时形成假影。
有创性血流动力学检查
主要是为了对危重心衰病人进行基础情况检查。
床旁右心漂浮导管能测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数及肺毛细血管楔压，直接反映左心功能。脉搏指示剂连续心排血量监测能估测血容量、外周血管阻力等指标，更好地指导容量管理。
心电图
可以帮助判断是否存在心肌缺血、心肌梗死、心律失常等疾病，确定左心衰病因。
心肺运动试验
可评估心功能。
患者6分钟步行距离，<150m、150m~450m、> 450m分别对应诊断重度、中度、轻度左心衰竭。
该检查仅适用于慢性稳定性左心衰竭患者。
分级和分期
分级
常采用美国纽约心脏病学会 (NYHA) 的心功能分级方法。
Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
lI级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
6分钟步行试验分级
轻度：6分钟步行距离> 450m。
中度：6分钟步行距离150m~450m。
重度：6分钟步行距离<150m。
分期
A期：前心衰阶段，病人存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常， 也无心衰的症状和（或）体征。包括高血压、冠心病、糖尿病等。
B 期：前临床心衰阶段，病人无心衰的症状和（或）体征，但已出现心脏结构改变，如左心室肥厚、既往心肌梗死史等。
C 期：临床心衰阶段，病人已有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。
D 期：难治性终末期心衰阶段，病人虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，需反复长期住院。
鉴别诊断
支气管哮喘
相同点：都可有咳嗽咳痰等表现。
不同点：
支气管哮喘患者多有青少年期过敏史，痰液多为白色黏痰，改变体位不会影响呼吸。
左心衰竭患者多有基础的器质性心脏病，改变体位会影响呼吸，严重患者可咳粉红色泡沫痰。可借助血浆利钠肽等检查辅助鉴别。
右心衰竭
相同点：都可有呼吸困难等表现。
治疗
治疗目的：改善左心衰竭症状，维护重要脏器功能，防止和延缓心力衰竭的发生与发展，改善预后。
治疗原则：根据病情采取一般治疗；呋塞米等药物治疗；手术治疗等。
一般治疗
急性左心衰竭
体位
静息时，明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
吸氧
如需吸氧，应尽早采用，使患者血氧饱和度≥95 % (伴COPD者血氧饱和度> 90% )。
可采用不同方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。
液体管理
肺淤血、水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，限制每天钠摄入小于2g。
无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000 mI，以减少水钠潴留，缓解症状。
慢性左心衰竭
去除诱因
监测体重
每日测定体重对于早期发现液体潴留非常重要。
若在3天内体重突然增加2 kg以上，要考虑患者已有水、钠潴留，需要利尿或加大利尿剂的剂量。
生活方式管理
在饮食上要注意减少钠盐和水的摄入，预防水钠潴留的发生。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
血管紧张素转换酶抑制剂
常用药物包括卡托普利、雷米普利等。
药物可以发挥扩血管作用，改善血流动力学，改善心室重塑，延缓心衰进展。
用药应从小剂量开始应用，注意监测血钾和肾功能，注意干咳、高血钾、低血压等不良反应的发生。
β受体拮抗剂
能减轻心力衰竭患者的症状，改善患者预后，降低死亡率和住院率。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
常用药物为沙库巴曲缬沙坦。
可扩张血管，改善血流动力学；降低神经体液代偿机制的不利影响，改善心室重构。
ARNI的副作用包括低血压、高血钾、肾功能损害、血管神经性水肿等，用药期间注意监测血压、肾功能、血钾，后定期复查，建议终身用药。
醛固酮受体拮抗剂
常用药物包括螺内酯、依普利酮等。
螺内酯能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的远期预后；依普利酮能显著降低轻度心衰病人心血管事件的发生风险、减少住院率 、降低心血管病死亡率。
血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者不宜使用。
钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
常用药物包括达格列净、恩格列净等。
可以降低射血分数降低的心力衰竭患者心血管死亡和住院风险。
可能有急性肾损害、尿毒症等不良反应的发生。
维立西呱
主要用于近期心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低的症状性慢性心力衰竭成人患者。
可以降低发生心力衰竭住院或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。
利尿剂
常用药物包括呋塞米、氢氯噻嗪等。
可以利尿、扩张静脉，有利于改善患者水钠潴留的情况，缓解患者呼吸困难和肺水肿等。
该药不能单一治疗，要注意水电解质紊乱、恶心、呕吐等不良反应的发生。
正性肌力药
洋地黄类药物
包括地高辛、西地兰等。
可产生正性肌力作用，可以减轻心衰患者临床症状，改善生活质量，提高运动耐量等。
非洋地黄类药物
常用药物包括多巴胺、米力农等。
通过增强心肌收缩力，从而改善患者心衰的症状。
扩血管药物
通过扩张血管，降低回心血量，减轻心衰患者症状。
慢性心力衰竭患者仅在伴有心绞痛或高血压时考虑联合治疗，有心脏流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者禁用该药。
手术治疗
心脏再同步化治疗
手术作用
主要是给左心室增加了一个助力泵，可以让左、右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，同时还可以减少二尖瓣反流。
适应症
主要用于慢性左心衰竭患者。
已接受最佳药物治疗，仍持续存在心力衰竭症状的窦性心律患者。
NYHA分级III~IV级、LVEF≤35%、完全性左束支传导阻滞的患者。
有高度房室传导阻滞和心室起搏指征的射血分数减低的心衰患者。
手术目的
主要是通过改善房室、室间、室内收缩同步性，从而增加心排量。
可改善心衰症状、运动耐量，提高生活质量，减少住院率，降低死亡率。
并发症
可能会出现穿刺出血、神经损伤、感染、膈神经刺激等并发症。
植入型心律转复除颤器
适应症
LVEF≤35%的患者。
曾有心脏停搏、心室颤动、血流动力学不稳定的患者。
手术目的
为了防止异常心脏节律的发生。
左心衰竭的患者，可以避免室颤的发生，改善长期预后。
禁忌症
持续或非持续性室性心动过速发作过于频繁的患者。
预期寿命不满6个月的患者。
心脏移植
主要用于治疗顽固性、难治性心衰。
但因其供体来源及排斥反应而难以广泛开展。
预后
治愈情况
目前左心衰竭还不能彻底治愈，进行及时有效治疗，有利于延缓疾病进展，提高患者的生活质量，延长患者生命。
如果未进行及时有效治疗，患者5年生存率可能仅50%左右。
危害性
未及时进行正规治疗的患者，会导致病情进展，可能会发生全身多器官受损、心源性休克等，从而危及生命安全。
未进行治疗的左心衰竭导致心功能受损，会影响日常生活及运动能力，如爬楼梯出现呼吸困难等。
日常
日常管理
饮食管理
患者可以适当多吃低脂、高蛋白的食物，如鸡蛋、鱼肉、虾等。
急性期的患者要注意严格限制钠盐的摄入，保证＜2g/天左右。
平时要注意限制液体摄入，每天监测体重。
要避免高脂肪、油炸、辛辣、刺激性的食物，如肥肉、辣椒等。
生活管理
要戒烟戒酒。
合理安排休息时间，不熬夜，保证充足的睡眠。
避免情绪激动、过度劳累。
病情稳定的患者，可以进行适当的有氧运动，如散步等。
病情监测
平时要注意观察自身的血压、脉搏、尿量等。
若出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、尿量减少等症状时，应及时就医。
随诊复查
病情稳定的患者，建议2~3周到医院定期复查。
定期复查的项目主要有超声心动图、胸部X线、肝肾功能等。
预防
有高血压、冠心病、糖尿病相关疾病的患者，要积极治疗和控制疾病的发展。
要注意预防感染，如避免着凉而发生上呼吸道感染等，以免诱发左心衰竭急性发作。
适当进行运动锻炼，增强体质。
注意健康均衡饮食，作息规律，不熬夜，尽量不要喝酒、吸烟。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
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