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自身免疫性脑炎
概述
因自身免疫反应导致的一种脑炎
常见精神行为异常、认知下降、癫痫发作等
病因尚未明确,肿瘤、感染、遗传因素可诱发
本病以免疫治疗和对症支持治疗为主
定义
自身免疫性脑炎是脑炎的一种类型,由自身免疫反应所引起。
自身免疫反应是因为患者体内产生了“攻击”自身脑组织的特异性抗体,以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎最常见。
临床上主要表现为精神行为异常、认知功能障碍及癫痫发作等。
分型
根据不同抗体和临床表现,本病可分为3种主要类型。
抗NMDAR脑炎:是本病最主要的类型,占54%~80%,表现为典型的脑炎其特征性临床表现符合常见脑炎表现,如头痛、抽搐、意识不清。
边缘性脑炎;以精神行为异常、癫痫发作和近记忆力障碍为主要症状。主要包括抗GAD抗体、抗LGI1抗体、抗GABABR抗体与抗AMPAR抗体相关的脑炎。
其他自身免疫性脑炎综合征:同时累及中枢与周围神经系统,可出现肌肉无力、僵直、不自主抽动、腹泻等表现。主要包括莫旺综合征、抗GABAAR抗体相关脑炎、抗DPPX抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病。
发病情况
自身免疫性脑炎约占所有脑炎病例的10%~20%,在西方人口中发病率大约为0.8/10。
我国目前暂无大样本数据。
表1.部分常见自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体
对应抗原发病年龄(岁)好发性别脑炎综合征肿瘤比例肿瘤类型
NMDAR1~85女性多见抗NMDAR脑炎12~45岁女性40%卵巢畸胎瘤
LGI115~96男性>60%边缘性脑炎5%~10%胸腺瘤
GABABR20~80男性多见边缘性脑炎50%小细胞肺癌
AMPAR35~85女性>70%边缘性脑炎60%小细胞肺癌、胸腺瘤
GAD10~85女性>70%边缘性脑炎<10%胸腺瘤、小细胞肺癌
CASPR225~70男性>70%莫旺综合征、边缘性脑炎<10%胸腺瘤
GABAAR1~75男女比例接近脑炎25%胸腺瘤
IgLON540~80男女比例接近脑病伴睡眠障碍<10%-
DPPX45~75男性>60%脑炎多伴腹泻<10%B细胞淋巴瘤
注:NMDAR:N-甲基-D-天冬氨酸受体。
LGI1:富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1,GABABR:γ-氨基丁酸B型受体,AMPAR:α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑酸受体,GAD:抗谷氨酸脱羧酶。
CASPR2:接触蛋白相关蛋白2,IgLON5:抗IgLON家族蛋白5,DPPX:抗二肽基肽酶样蛋白,GABAAR:γ-氨基丁酸A型受体。
病因
致病原因
自身免疫性脑炎的病因尚未明确,可能与中枢神经系统产生免疫反应有关。
患者免疫系统发生紊乱,“敌我不分”,将自身脑组织误认为外来抗原,产生了“攻击”自身脑组织的特异性抗体及免疫攻击。
诱发因素
肿瘤、感染及遗传因素与本病的发病密切相关。
肿瘤因素
很多肿瘤患者血液中可检测出本病相关抗体。
同时本病某些类型患者常合并存在肿瘤,如畸胎瘤小细胞肺癌胸腺瘤等。
感染因素
部分患者表现出发热、头痛、呕吐、腹泻等感染症状。
中枢神经系统感染病毒也可诱发本病,如单纯疱疹病毒。
遗传因素
本病部分类型与遗传有关,如LON5抗体相关脑病、VGKC复合体脑炎
高危因素
具有下列任何危险因素者,为自身免疫性脑炎的高危人群。
免疫功能低下人群,如长期服用免疫抑制剂、器官移植术后、人免疫缺陷病毒(HIV)感染者。
肿瘤患者,尤其是卵巢畸胎瘤、胸腺瘤、小细胞肺癌。
中枢神经系统病毒感染患者,如单纯疱疹病毒性脑炎。
家族中有本病或相关疾病患者。
症状
主要症状
精神行为异常:可出现幻觉、行为奇特、冲动、反应迟钝、表情呆滞、行为懒散甚至不能自理生活等。
认知障碍:主要表现为记忆力、计算力、执行力等多方面障碍,严重时表现为痴呆、大小便失禁。
癫痫发作:常表现为意识丧失、全身抽搐,常伴双眼上翻、牙关紧闭、面色青紫或苍白,也可表现为局部抽搐、强直、阵挛、肌阵挛
意识障碍:可表现为嗜睡、昏睡、昏迷。
运动障碍:动作笨拙、步行不稳、肌肉紧张、震颤、动作缓慢,姿势异常。
言语障碍:包括对语言的表达、理解力减退,可能出现说话滔滔不绝,不能自信停止,沉默寡言、言语减少等。
自主神经功能障碍:心悸、流口水、体温异常升高或降低、胸闷憋气等。
睡眠异常:失眠、睡眠过多、嗜睡、昼夜颠倒等。
前驱症状:部分患者发病前可出现发热、头痛、呕吐、腹泻等前驱症状。
并发症
压疮
患者因肢体活动不利、长期卧床引起皮肤压力性损伤。
表现为受压部位皮肤发红、发紫、水泡、破溃等。
感染
患者因瘫痪而长期卧床,呼吸和咳痰能力受影响,尿失禁等原因导致肺部、泌尿系感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿急、尿痛、尿液浑浊等。
关节挛缩、畸形
由于肌肉无力、关节活动受限,长期不能活动导致。
表现为关节周围组织僵硬、无法自主活动、出现畸形。
跌倒、摔伤
可因精神异常、反应迟钝、姿势步态异常及癫痫导致。
常表现为皮肤及皮下软组织损伤,严重者骨折、脑出血、内脏出血等。
就医
就医科室
神经内科
出现头痛、抽搐、意识不清、记忆力下降、癫痫发作、心悸、流口水、体温变化等症状,建议及时就医。
精神科
如果出现幻觉、行为怪异、躁狂易怒、言语错乱、抑郁等,可精神科就医。
急诊科
如出现昏迷、癫痫发作持续大于5分钟,或在短时间内频繁发作,应该立刻拨打120电话或送至急诊科就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量提供发病前一段时间的状态、发病的症状及持续时间,以便给医生更多参考。
建议家属陪同,避免走失、跌倒。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有出现幻觉、行为奇特、冲动、反应迟钝、表情呆滞、行为懒散?
有没有记忆力下降、不能进行简单计算、言语减少、痴呆、大小便失禁?
是否出现过全身抽搐、双眼上翻、牙关紧闭、意识丧失?
是否出现嗜睡、昏睡、昏迷?
是否出现动作笨拙、站立不稳、震颤、动作缓慢、姿势异常?
是否出现心悸、流口水、体温异常升高或降低、胸闷憋气?
是否出现失眠、睡眠过多、嗜睡、昼夜颠倒?
发病前是否有发热、头痛、呕吐、腹泻等症状?
这些症状出现有多久了?
病史清单
是否存在免疫功能低下,如长期服用免疫抑制剂、器官移植术后、感染人免疫缺陷病毒(HIV)?
是否为肿瘤患者,如卵巢畸胎瘤胸腺瘤小细胞肺癌
是否患有病毒性脑炎、感染EB病毒?
家族中是否有本病或类似疾病患者?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
影像学检查:头颅CT、头颅核磁共振。
神经电生理检查:脑电图、神经诱发电位。
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
糖皮质激素:地塞米松甲泼尼龙等。
改善认知的药物:多奈派齐、加兰他敏等。
改善精神症状的药物:利培酮奥氮平等。
改善帕金森综合征的药物:多巴丝肼、金刚烷胺等。
诊断
诊断依据
病史
存在免疫功能低下,如长期服用免疫抑制剂、器官移植术后、感染人免疫缺陷病毒(HIV)。
患有病毒性脑炎,感染EB病毒。
家族中有本病或类似疾病患者。
快速发病,或发病时间在3个月内。
临床表现
症状
症状多变,包括头痛、抽搐、意识不清、记忆力下降、癫痫发作。
心悸、流口水、体温变化、幻觉、行为怪异、躁狂易怒、言语错乱、抑郁等。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、认知以及神经反射是否出现异常。
生命体征:检查血压、心率、脉搏、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查:观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作,是否需要辅助。
共济运动检查:观察患者完成特定动作的准确性和速度情况,评估其是否存在共济失调。如患者用示指指向医生的指尖和自己的鼻尖,或仰卧位用一侧足跟从膝部沿着小腿前方滑向足部。
认知功能检查:可通过常识问答、计算、图片辨认等评估。
脑膜刺激征检查:观察仰卧位屈曲颈部时,是否出现头痛。
腱反射检查:观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理征检查:利用钝头竹签轻划足底、足背等相应部位,查看反射是否异常。
实验室检查
血液检查
目的:了解全身情况,初步判断病因,检测相关抗体。
常见项目:血常规、生化、红细胞沉降率、抗神经细胞抗体、甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体、自身免疫抗体、肿瘤标志物等。
注意事项:需定期复查,部分检查需要在空腹时进行。
脑脊液检查
目的:可初步判断是否存在感染、检测抗体,对该病的诊断具有一定价值。
意义:可表现为脑脊液中白细胞增多、淋巴细胞性炎症、特异性寡克隆区带阳性。
注意事项:脑脊液检查需进行腰椎穿刺,穿刺后应去枕平卧4~6小时,保持伤口清洁,避免剧烈运动。
头颅核磁共振(MRI)
检查目的:观察脑内是否存在局灶性水肿或出血坏死病灶,除外脑卒中、肿瘤等病变。
检查结果:单侧或双侧扣带回、海马、脑岛、下丘脑等边缘系统可发现异常信号。
注意事项
有金属假牙、体内有金属植入者,如心脏支架等,需由放射科医生决定是否能行MRI检查。
有严重精神认知障碍,配合能力较差的患者,可在检查前适量使用麻醉药物或者镇静药物。
正电子发射断层现象(PET)
检查目的:观察局部脑区的代谢情况。
检查结果:边缘系统、多发的皮质、基底节可出现高代谢。
注意事项
检查前一般需要禁食6小时。
检查后尽量多饮水,促进显影剂排除代谢。
脑电图检查
检查目的:了解脑的功能状态,诊断癫痫,辅助判断预后。
检查结果
局灶性癫痫、癫痫样放电,可位于颞叶或者颞叶以外。
弥漫或者多灶分布的慢波节律。
成年抗NMDAR脑炎患者出现异常δ刷状波提示预后不良。
注意事项
检查前应清洗头发,不要使用发胶、发蜡、啫喱等护发用品。
医生可能会暂停一些可影响中枢神经系统兴奋性的药物,如尼可刹米纳洛酮、地西泮、苯巴比妥、卡马西平片、拉莫三嗪片等。
检查时保持安静、放松,不能拉扯电极片,不能携带电子产品。
鉴别诊断
病毒性脑炎
相同点:二者均可出现精神行为异常、癫痫发作等症状。
不同点
病毒性脑炎急性期脑脊液抗NMDAR抗体阴性,阿昔洛韦抗病毒治疗有效。
少数情况下病毒性脑炎可在恢复期发生自身免疫性脑炎。
代谢性脑病
相同点:二者均可出现认知功能障碍、精神行为异常、睡眠障碍等症状。
不同点
代谢性脑病有明确相关病史,如酒精中毒、肝硬化、尿毒症。
脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性。患者可出现相应的转氨酶、胆红素、尿素氮、肌酐、血钾升高。
中毒性脑病
相同点:两者均可出现幻觉、抽搐、昏睡、知觉障碍等症状。
不同点
中毒性脑病患者有明确的用药史,如青霉素类或者喹诺酮类抗生素、免疫抑制剂、化疗药物。
脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性。
血管性痴呆
相同点:均有反应迟钝,不认识亲人,迷路,严重者大小便失禁等痴呆表现。
不同点
血管性痴呆有脑血管病史,如脑出血、脑梗死,起病及进展缓慢。
头颅MRI可见多发脑缺血病灶,脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性。
治疗
治疗目的:缓解症状、控制疾病发展、预防和减少并发症等。
治疗原则:治疗主要包括免疫治疗和对症支持治疗。
免疫治疗
一线免疫治疗
治疗目的:减轻炎症反应、免疫调节。
常用方法:静脉注射甲泼尼龙、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换
注意事项
急性期大剂量冲击后续逐渐减量,减量过程需注意病情波动与复发。
可能出现感染、过敏反应、白细胞增多、血脂异常等不良反应。
二线免疫治疗
治疗目的:主要用于一线免疫治疗效果不佳的重症患者。
常用药物:利妥昔单抗、环磷酰胺
注意事项
可引起感染、中性粒细胞减少症血管性水肿、骨髓抑制、免疫抑制等不良反应。
利妥昔单抗用于本病在国内属于超说明书用药,需根据医生建议,慎重选择。
长程(维持)免疫治疗
治疗目的:经上述治疗后病情无明显好转,可考虑加用长程(维持)免疫治疗。
常用药物:吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、托珠单抗、重复利妥昔单抗治疗。
注意事项
长程(维持)免疫治疗的疗程不少于12个月。
可引起感染、腹泻、白细胞减少、贫血、肿瘤发病、骨髓抑制等不良反应。
托珠单抗用于本病在国内属于超说明书用药,需根据医生建议,慎重选择。
添加免疫治疗
治疗目的:仅用于难治性重症患者。
常用方法:甲氨蝶呤鞘内注射,皮下注射硼替佐米或低剂量白细胞介素2。
注意事项
甲氨蝶呤鞘内注射可能会引起急性化学性蛛网膜炎、脊髓神经根病、白质脑病等。
皮下注射硼替佐米或低剂量白细胞介素2可引起血小板减少、白细胞减少、贫血、感染、发热、寒战等不良反应。
对症治疗
抗癫痫治疗
治疗目的:控制癫痫发作,避免加重脑损伤。
常用药物
广谱抗癫痫药物:丙戊酸钠、地西泮、左乙拉西坦托吡酯拉莫三嗪等。
终止癫痫持续状态:地西泮、咪达唑仑、丙戊酸钠、丙泊酚等。
注意事项
可出现腹泻、恶心、呕吐、消化不良、便秘、血小板减少、肝功能损害等不良反应。
需要长期服用,用药期间需严格遵照医生要求,按时、按量、规律服药,禁止擅自停药、减药或改药。
控制精神症状
治疗目的:控制幻觉、冲动、躁狂、淡漠等精神症状。
常用药物:奥氮平、丙戊酸钠、氯硝西泮、喹硫平、氟哌啶醇等。
注意事项
免疫治疗起效后应减停抗精神病药物。
可产生瞌睡、嗜睡、头晕、坐卧不安、震颤、体位性低血压等不良反应。
肿瘤的治疗
抗NMDAR脑炎患者发现卵巢畸胎瘤,应尽快给予切除。
合并其他恶性肿瘤的患者,应及时进行手术、放化疗等综合抗肿瘤治疗。
在抗肿瘤治疗期间通常需要进行免疫治疗,以一线免疫治疗为主。
康复、中医治疗
病情稳定后尽早开始,也是恢复期、后遗症的主要治疗方法。
根据所出现的功能障碍制定个体化治疗方案。
认知功能训练
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
运动疗法
卧床期间在治疗师辅助下活动上、下肢,以能耐受为度,可预防肌肉萎缩,避免肌肉紧张、僵硬,保持关节活动范围。
后续可在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
言语功能训练
从听、说、读、写等方面训练患者做出正确回应,改善言语能力。
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力,提高发音清晰度、流畅度。
日常生活能力训练
进行穿衣、起居、进食、盥洗、处理大小便等实际日常生活动作方面的训练。
提高患者的独立生活能力,减少照顾者的负担。
中医治疗
可使用清瘟败毒饮、涤痰汤、安宫牛黄丸牛黄清心丸、紫雪丹等中药。
也常针灸以下穴位:大椎、曲池、百会、合谷、哑门、通里、廉泉、合谷、涌泉等。
预后
治愈情况
自身免疫性脑炎总体预后良好。
80%左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好。
抗LGI1抗体相关脑炎患者的病死率为6%。
合并小细胞肺癌患者的抗GABABR抗体相关脑炎预后较差。
本病有一定复发风险。
抗NMDAR脑炎患者复发率为12.0%~31.4%,可以单次复发或者多次复发,复发的间隔平均为5个月,通常复发时的病情较首次发病时轻。
肿瘤患者、未应用二线免疫治疗的患者复发率较高。
危害性
患者可遗留肢体瘫痪、言语、吞咽障碍等后遗症,影响生活质量。
患者可长期存在精神行为异常、认知功能障碍等,可能会影响日常交流、学习等。
本病病程长,患者容易出现抑郁、忧虑等不良情绪。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡为主,少食辛辣刺激食物。
合理搭配饮食,保证营养均衡。
多吃富含组纤维的食物,以预防便秘。
生活管理
注意休息,保持良好的生活作息,避免熬夜、劳累等。
出院后应坚持家庭康复训练,坚持适度锻炼身体。
有精神异常、认知障碍的患者应避免单独外出,或佩戴身份标识牌,防丢失。
要经常帮助长期卧床的患者更换体位,避免皮肤长时间受压。
心理支持
患者需关注自身心理健康,及时释放压力,避免焦虑、抑郁等不良情绪。
家属也要关注患者的精神状态,耐心倾听,多和患者进行交流互动。
必要时,进行专业心理咨询。
病情监测及随诊
监测癫痫发作、精神症状、认知、肢体运动及感觉等功能恢复情况,以了解病情变化。
对于未发现肿瘤且年龄≥12岁的女性抗NMDAR脑炎患者,建议病后4年内每6~12个月进行1次盆腔超声检查。
按照医嘱定期复诊,复诊时可能会做实验室检查、头颅MRI等检查,请提前做好相关准备。
预防
自身免疫性脑炎尚无特异性预防措施,主要是注意生活规律,提高免疫力,及时就诊。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常

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