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重症急性胰腺炎
概述
重症急性胰腺炎是伴有全身及局部并发症的急性胰腺炎,属于急性胰腺炎的特殊类型,是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症,占整个急性胰腺炎的10%~20%。20世纪80年代,多数病例死于疾病早期,直至近10年来,随着SAP外科治疗的进展,治愈率有所提高,但总体死亡率仍高达17%左右。70%~80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。
病因
1.胆道结石
研究表明,以往所谓的特发性急性胰腺炎(IDP)中有70%是由胆道微小结石引起的,这种微小结石的成分主要是胆红素颗粒,其形成与肝硬化、胆汁淤积、溶血、酗酒、老龄等因素有关。
2.肝胰壶腹括约肌功能障碍
肝胰壶腹括约肌功能障碍可使壶腹部的压力升高,影响胆汁与胰液的排泄,甚至导致胆汁逆流人胰管,从而引发急性胰腺炎
3.酗酒或暴饮暴食
因酗酒和暴饮暴食引起重症急性胰腺炎的患者以男性青壮年为主,暴饮暴食和酗酒后,可因大量食糜进入十二指肠、酒精刺激促胰液索和胆囊收缩素释放而使胰液分泌增加,进而引起乳头水肿和肝胰壶腹括约肌痉挛,最终导致重症急性胰腺炎发病。
症状
1.腹痛
腹痛是最常见的临床表现,为中上腹持续性钻痛,向后背部放射,仰卧位时加重,渗出液扩散入腹腔者可致全腹痛。
2.恶心呕吐
呕吐物为胃内容物,重者可混有胆汁甚至血液,呕吐后腹痛不缓解。
3.黄疸
源于胆道感染胆石症致胆总管梗阻;肿大的胰头或合并胰腺假性囊肿胰腺脓肿压迫胆总管;合并肝损害等。
4.发热
大多数为中度以上发热,一般持续3~5天,如发热持续不退或逐日升高,则提示为出血坏死性胰腺炎或继发感染。
5.低血压或休克
重症常发生低血压或休克,患者烦躁不安、皮肤苍白湿冷、脉搏细弱、血压下降,极少数可突然发生休克,甚至猝死。
6.呼吸异常
重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快,但无明显痛苦,胸部体征不多,易被忽视。如治疗不及时,可发展为急性呼吸窘迫综合征
7.意识改变
重症急性胰腺炎可并发胰性脑病,表现为反应迟钝、谵妄,甚至昏迷。
8.消化道出血
重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病变或胃黏膜下多发性脓肿所致;下消化道出血多为胰腺坏死穿透横结肠所致。
9.腹腔积液
合并腹腔积液者几乎全为重症急性胰腺炎,腹水呈血性或脓性,腹水中的淀粉酶常升高。
10.皮肤黏膜出血
重症急性胰腺炎患者的血液可呈高凝状态,皮肤黏膜有出血倾向,并常有血栓形成和局部循环障碍,严重者可出现弥散性血管内凝血
检查
1.白细胞计数
多有白细胞计数升高(10~20)×109/L及中性粒细胞核左移。
2.血、尿淀粉酶
一般急性胰腺炎患者的血、尿淀粉酶均升高,若在升高的基础上又突然明显降低,则提示预后不良。此外,尚有10%的患者在整个病程中血清淀粉酶始终正常。当病情严重程度与淀粉酶升高幅度不成正比时,应给予重视并采取相应处理。
3.血清正铁血红蛋白
当腹腔内有游离血液存在时,血清正铁血红蛋白(?MHA)可呈现阳性,这有助于重症急性胰腺炎的诊断。但应注意的是,坏死性出血性肠炎、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管阻塞时也可以出现MHA阳性,应注意加以鉴别。
4.腹部X线平片
如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻,常提示有腹膜炎肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征,后者称为结肠切割征,多与重症急性胰腺炎有关。
5.B超检查
B超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀等异常,胰腺中还可有小片状低回声区或无回声区。
6.CT检查
CT检查是诊断重症急性胰腺炎的重要手段,准确率可达70%~80%,可显示胰腺和胰腺后的图像。重症急性胰腺炎可见肾周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。
诊断
1.有暴饮、暴食、外伤、手术、肾衰竭等诱发因素。
2.原有胆道疾患的患者突然发生持续性上腹部剧痛,并且血象和尿素氮明显升高,血钙低于正常。
3.凡病情危重、有黄疸和休克的急腹症患者或原因不明的急腹症患者,都应做血、尿淀粉酶检查。
4.对诊断不明的可疑病例,除常规进行B超检查外,尚须进一步做诊断性腹腔穿刺检查,如发现腹水为血性,无臭味,镜检主要成分为红细胞,正铁血红蛋白升高,多核细胞增多,涂片无细菌,腹水中的淀粉酶升高,则应考虑为重症急性胰腺炎。
5.病情复杂、诊断不能明确的急腹症患者,经内科治疗处理后病情仍无好转甚至恶化,则应在12~24小时内行急诊手术,通过剖腹探查来明确诊断。
治疗
1.针对病因治疗
胆源性胰腺炎急性发作期的患者,如果能够对胆道梗阻胆道感染做出及时判断并及时解除,则可阻断病情的发展;对已缓解的患者,做胆囊切除可以预防复发。高脂血症胰腺炎应用降脂药物和血液净化尽快降低血脂,控制病情的发展。
2.内科治疗
(1)一般治疗
禁食、胃肠减压有助于减轻呕吐和腹胀。腹痛剧烈者可以给予哌替啶镇痛.吗啡可以引起Oddi括约肌收缩.一般禁止使用。
(2)液体复苏及纠正水、电解质酸碱失衡
病程早期,急性重症胰腺炎患者血容量在短期内丢失进入第三间隙,应充分液体复苏,以防治休克.稳定血流动力学,预防多器官组织低灌注损害发生。液体以补充晶体溶液为主,还应给予向蛋白、鲜血或血浆代用品,同时积极补充电解质,注意纠正酸碱失衡。休克者在扩容基础上使用血管活性药物。
(3)充分氧供
急性重症胰腺炎患者容易并发呼吸功能不全,出现肺间质水肿等症状,应早期给予持续正压辅助通气或气管插管呼吸支持。
(4)防治感染
急性重症胰腺炎应常规应用抗生素,以预防胰腺坏死合并感染;抗生素选用应考虑对肠道移位细菌敏感,且对胰腺有较好的渗透作用,以喹诺酮类或亚胺培南为佳,并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑;病程后期应密切注意真菌感染,必要时行经验性抗真菌治疗,并进行血液和体液真菌检查
(5)减少胰液分泌,抑制胰酶活性
通过药物应用能减少胰液分泌,抑制胰酶活性。常用药物有14肽生长抑素和其类似物奥曲肽,能抑制胰液和胰酶分泌,有抑制胰酶合成的作用。
(6)营养支持
营养支持对急性重症胰腺炎患者尤为重要。
(7)促进肠道功能恢复
早期应用硫酸镁等可以促进胃肠蠕动,降低腹内压,保护胃肠屏障功能,减少细菌和内毒素移位,也促进腹腔渗液的吸收;腹部理疗也能促进胃肠道功能的恢复。
(8)减轻炎症反应
常通过血液滤过和糖皮质激素的应用.清除体内过多的细胞因子和炎症介质可以减轻全身炎症反应.改善心、肺、肾等器官的功能。从而减轻病情严重程度。
3.外科治疗
(1)腹腔灌洗
通过腹腔灌洗可以清除腹腔内的细菌、内毒素、胰酶、炎症因子等,减少这些物质进入血循环后对全身脏器的损害。
(2)手术治疗
胰腺坏死合并感染应在严密监测下行坏死组织清除及引流术;胰腺脓肿可选择手术引流和经皮穿刺引流;胰腺假性囊肿可视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流和内镜治疗;胆道梗阻或感染在无条件进行内镜下括约肌切开时,予手术解除梗阻;对诊断未明确,疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查。
重症急性胰腺炎怎么治疗
重症急性胰腺炎的治疗措施有禁食禁水等一般治疗、奥曲肽、头孢呋辛等药物治疗和手术治疗等。
1.一般治疗:需要进行禁食、禁水处理,给予肠外营养支持,给氧。
2.药物治疗:腹痛剧烈者可给予哌替啶止疼,还可给予奥曲肽抑制胰酶,合并感染时可给予头孢呋辛等抗生素治疗。
3.手术治疗:对于出现消化道梗阻、胰瘘、假性动脉瘤等并发症的患者可以考虑给予手术治疗,包括经皮穿刺引流、内镜下微创手术等。
确诊重症急性胰腺炎的患者应该在医生的指导下治疗,不宜盲目治疗。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
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病因
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诊断
治疗

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