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再生障碍性贫血
概述
再生障碍性贫血是由多种病因和发病机制引起骨髓造血功能衰竭的一类疾病
主要症状有贫血、出血和易发生感染
需要病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的综合措施进行治疗
若治疗得当，非重型多可缓解甚至治愈；重型预后较差，可因并发症而死亡
再生障碍性贫血是什么
定义
再生障碍性贫血（简称再障）是由多种病因和发病机制引起骨髓造血功能衰竭的一类疾病。
骨髓造血功能衰竭将导致红细胞、白细胞和/或血小板数目降低。
分型
根据病情、血象、骨髓象及预后分类
非重型再障（NSAA）。
重型再障（SAA）。
极重型再障（VSAA）。
我国根据病程进展情况分类
急性再障：对应重型再障Ⅰ型（SAA-Ⅰ）。
慢性再障：对应非重型再障（NSAA）和重型再障Ⅱ型（SAA-Ⅱ）。
根据病因分类
获得性再障：根据是否有明确诱因，可分为原发性和继发性。
发病情况
总体情况：据国内21个省（自治区、直辖市）的调查，我国再障的年发病率为0.74/10万，急性再障的发病率为1.4/100万，慢性再障的发病率为6.0/100万。
高发年龄：各年龄组均可发病，发病年龄有两个高峰：15～25岁和60～65岁。
再生障碍性贫血能活多久？
非重型再障经有效治疗如口服环孢素A后，生存期较长，可与正常人寿命无差异。
重型再障和极重型再障患者病情凶险，若未经治疗，或治疗无效，可在短至数月内因严重贫血、出血等并发症危及生命；若经抗人胸腺细胞球蛋白或环孢素治疗有效，或行异基因造血干细胞移植，生存期可延长至数十年。
再生障碍性贫血治愈率有多大？
再生障碍性贫血患者治愈率与疾病类型密切相关，临床常以5年生存率来表示治愈率。
非重型再障病程进展缓慢，预后良好，治愈率90%以上。
重型再障经异基因造血干细胞移植，治愈率可达80%以上，经免疫抑制治疗（如环孢素等），治愈率约80%。
极重型再障早期死亡率可高达15%，治愈率较低。
再生障碍性贫血可服用哪些中成药？
病因
致病原因
据统计，目前有一半以上的再障患者病因不明。但通过大量临床观察与调查结果发现，再障的发生与下列因素有关。
药物及化学物质
为再障最常见的致病因素。
高度危险性药物
此类药物大剂量使用可引起骨髓再生障碍。
其他药物
化学物质
以苯及其衍生物最为常见，如油漆、塑料、染料、杀虫剂及皮革制品黏合剂等。
病毒感染
再障的发病可能与多种病毒感染有关，其中以病毒性肝炎最为重要。
肝炎相关性再障多继发于非甲非乙型肝炎，发病小于1%，约占再障患者的3%。
EB病毒、巨细胞病毒（CMV）、登革热病毒、微小病毒B19、人类免疫缺陷病毒（HIV）等感染也可能引起再障。
电离辐射
长期接触各种电离辐射，如X射线、γ射线及其他放射性物质。
大剂量照射可导致持续性、致死性骨髓抑制。
长期接触小剂量外部照射，如放射科医师或体内留置镭或钍的患者，可发生慢性再障。
遗传因素
同一家族出现2例及以上再障者的情况十分少见。
发病机制
再障发病机制极为复杂，目前认为与以下几方面有关。
造血干细胞数量减少和内在缺陷
大量实验研究表明，再障患者骨髓中造血干细胞数量明显减少，细胞集落形成能力显著降低。
部分再障患者有单克隆造血证据，且可向骨髓增生异常综合征甚至白血病转化。
造血微环境异常
造血微环境包括骨髓基质细胞及其分泌的细胞因子等。再障患者骨髓活检除发现造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”，静脉窦壁水肿、出血，毛细血管坏死。
部分再障患者的骨髓基质细胞体外培养生长不良，分泌的各类造血调控因子明显异常。
出现骨髓基质细胞受损的再障，接受造血干细胞移植不易成功。
免疫异常
再障患者的外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡、T淋巴细胞异常活化、功能亢进。
T细胞分泌的造血负调控因子（IFN-γ、TNF）明显增多，髓系细胞凋亡亢进。
接受免疫抑制治疗对多数再障患者有效。
遗传学因素
部分再障患者HLA-DR2（DRB1*1501）过度表达，可能造成抗原递呈异常，并表现出对环孢素的耐药性。
细胞因子基因的多态性也可能与免疫反应亢进有关，是再障发生的危险因素。
症状
主要症状
出血
出血是再障最常见的症状。患者均有不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血。
皮肤紫癜、鼻出血和齿龈出血最为常见，有时还可有口腔血疱。
育龄女性可表现为月经过多、经期延长和阴道不规律出血。
贫血
与其他疾病贫血症状相似，不具特征性。
主要表现为乏力、头晕、心悸、气短和耳鸣等。
贫血常进行性加重，贫血进展速度因人而异，就诊时多呈中、重度贫血。
较长病史的非重型再障，有时贫血已达重度，甚至极重度，但仍可无明显症状。
感染
感染患者多数出现发热。
多数再障患者在病程中发生感染，主要取决于中性粒细胞减少的程度和速度。
感染常见部位为口腔、呼吸系统、皮肤软组织和会阴肛门周围。
常见致病菌为革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌和真菌。
并发症
败血症
重型再生障碍性贫血患者发生感染后，致病菌可侵入血液后生长、繁殖，产生毒素导致严重的全身反应。
临床表现为寒战、高热、全身不适、头痛、肌肉软弱无力、脉搏及呼吸加快。
就医
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再生障碍性贫血风险自测
就医科室
血液科
如果出现不明原因口鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血点或大片青紫、乏力、心慌、建议及时就医。
急诊科
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
在未确诊的情况下，不要自行用药。
如出现口鼻出血、牙龈出血等情况，可以用清水漱口、冷敷止血。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
最近有没有特别容易乏力，或出现不明原因的发热？
是否经常出现牙龈出血、鼻出血等？
是否有乏力、头晕、心慌、气短等症状？是否持续性加重？
（女性）月经量是否正常？近期出血多吗？
是否有血尿、便血等？
病史清单
是否接触过辐射或化学物质？
是否有肝炎等慢性疾病？
家族中是否有类似症状的患者？
是否有病毒感染，如EB病毒、登革热病毒、人类获得免疫缺陷病毒（HIV）感染等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
医学团队审核 · 专业测评分析
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再生障碍性贫血风险自测
诊断依据
病史
家人患有再生障碍性贫血。
可有辐射接触史。
症状出现前6个月内有可疑药物史。
发病前有病毒感染史。
有可疑化学物质接触史。
症状
贫血症状：头晕、头痛、乏力、心悸、食欲不振等。
出血症状：月经量增多、经期不规律、血尿、大便带血、肢体运动障碍、喷射性呕吐等。
感染症状：咳嗽、咯痰、发热等。
体格检查
贫血体征：睑结膜、甲床、口唇黏膜苍白，神情倦怠等。
实验室检查
血常规及血细胞分类
呈全血细胞减少，少数病例早期仅出现一系或两系细胞减少。
贫血属正常细胞正色素性，但大细胞性贫血也并不少见。
红细胞大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现。
网织红细胞绝对值和比例显著减少，中性粒细胞低于0.5×109/L，血小板低于20×109/L。
血细胞分类见淋巴细胞比例明显增高。
骨髓象
骨髓涂片肉眼观察油滴增多，骨髓小粒镜检空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）和脂肪细胞增多，一般在50%以上。
骨髓多部位增生减低或重度减低，粒系、红系、巨核系三系血细胞缺乏，尤其是巨核细胞和幼红细胞。
非造血细胞增多，尤其淋巴细胞增多。
慢性型再障不同部位穿刺所得骨髓象可不一致，可从增生不良到增生活跃，但至少有一个部位增生不良；如增生良好，晚幼红细胞（炭核样）比例常增多，其核不规则分叶状，呈现脱核障碍，但巨核细胞明显减少。
骨髓活检
可见红骨髓显著减少，而脂肪组织增多，非造血细胞分布在间质中。
与发病机制相关的检查
主要包括外周血和骨髓细胞生物学及免疫学相关的检查。
CD4+细胞：CD8+细胞比值减低。
Th1∶Th2型细胞比值增高。
血清IL-2、IFN-γ、TNF的水平增高。
骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮铁增多。
溶血检查阴性。
影像学检查
X线检查
怀疑肺部感染时，须行X线检查。
腹部超声
触及腹部肿块者，需要通过超声进行鉴别。
流式细胞术分析
可以帮助鉴别再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征。
染色体和基因检查
有助于排除骨髓增生异常综合征、低增生性白血病等血液肿瘤性疾病。
二环氧丁烷诱导的染色体脆性试验（DEB试验）
儿童和35岁以下就诊者应常规检测，以排除范科尼贫血。
鉴别诊断
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
相似点：全血细胞减少。
不同点
典型阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者有血红蛋白尿发作，易与再障鉴别。阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者出血和感染均较少、较轻。
网织红细胞绝对值大于正常，骨髓多增生活跃，幼红细胞增生较明显。
含铁血黄素尿试验（Ruos）可阳性，酸化血清溶血试验（Ham）和蛇毒试验（CoF）多阳性。
红细胞微量补体敏感试验可检出阵发性睡眠性血红蛋白尿症者红细胞，N-ALP减少，血浆及红细胞胆碱酯酶明显减少。
流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症克隆（CD55、CD59、Flaer），能快速、准确地进行鉴别诊断。
骨髓增生异常综合征（MDS）
相似点：造血异常。
不同点
骨髓增生异常综合征以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不均，易见巨大红细胞及有核红细胞和单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。
骨髓增生多活跃，有两系或三系病态造血，巨幼及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核质发育不平衡，可见核异常或分叶过多。
巨核细胞不少，淋巴样小巨核多见，免疫组化染色显示有核红细胞糖原（PAS）阳性，环状铁粒幼细胞增多，小巨核酶标染色阳性。
可进一步骨髓活检，白血病祖细胞培养（CFU-L）、免疫分型、染色体和白血病基因等检查进行鉴别诊断。
急性造血功能停滞
相似点：常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关；起病多伴高热，贫血重，进展快。
不同点
贫血重，网织红细胞可为0，伴粒细胞减少，但血小板减少多不明显，出血较轻。
骨髓增生多活跃，两系或三系减少，但以红系减少显著，片尾可见巨大原始红细胞。
呈自限性，不需特殊治疗，2～6周可恢复。
血清铜显著增高，红细胞铜减低。
骨髓纤维化（MF）
相似点：贫血。
不同点：外周血可见幼稚粒细胞和有核红细胞；骨髓穿刺可多次干抽，骨髓活检显示胶原纤维和/或网状纤维明显增生。
急性白血病（AL）
相似点：肝、脾和淋巴结肿大，外周血全血细胞减少，骨髓增生减低。
不同点：AL血象及多部位骨髓象，可发现原始粒、单或原始淋巴细胞明显增多；骨髓活检、免疫分型、基因和染色体检查有助于明确诊断。
恶性淋巴瘤
相似点：高热；进行性衰竭；肝、脾和淋巴结肿大；黄疸和出血较重；部分有外周血全血细胞明显减少，骨髓细胞增生减低。
不同点：仔细查体、多部位骨髓检查和淋巴细胞免疫表型检测，以及免疫球蛋白重链基因重排/T细胞受体基因重排检测有助于进一步诊断，病理组织学检查可明确诊断。
治疗
治疗原则：纠正贫血和出血，预防和控制感染。
一般治疗
保护措施
脱离可能引发再障的因素，如避免接触放射性物质、苯及其衍生物。
粒细胞缺乏者，入院后应行保护性隔离。
酌情预防性应用抗生素和抗真菌药。
常规口腔护理和低菌饮食。
应避免剧烈活动，防止外伤及出血。
避免使用对肝脏、骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物。
积极的心理疏导，保持乐观向上的心态。
对症治疗
纠正贫血
血红蛋白<60 g/L或严重贫血者可行红细胞输注，但患者合并心、肺疾病或需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）时可放宽红细胞输注指征。
多次输血可能会引起同种免疫，增加移植排斥的概率，对拟行干细胞移植的患者，则应尽量避免输血或选择与人类白细胞抗原（HLA）匹配的血制品，以提高植入成功率。
控制出血
根据出血或治疗的具体情况选用不同的止血方法和药物。
血小板低于20×109/L，或有明显出血倾向者给予输注血小板、新鲜冷冻血浆。
血小板输注无效者推荐HLA配型相合血小板输注。
控制感染
初治用广谱抗生素治疗并积极进行病原学检查，待细菌培养和药敏试验有结果后再选择针对性抗生素。
须注意长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调。
护肝治疗
再障常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物。
祛铁治疗
由于口服铁螯合剂可引起严重粒细胞缺乏，因此不常规推荐使用。
对于成功骨髓移植再障患者出现的铁过载，可静脉放血。
疫苗接种
已有一些报道提示，接种疫苗可导致再障复发，除非绝对需要否则不主张接种疫苗。
免疫抑制治疗
常用药物剂型
常单独或联合应用免疫抑制剂。
抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）
为重型再障首选的免疫抑制剂；输注之前均应进行皮试和/或静脉试验，试验阴性的患者方可接受抗胸腺/淋巴细胞球蛋白治疗。
急性期不良反应包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压、低血压及液体潴留。
环孢素A（CsA）
重型再障时常与抗胸腺/淋巴细胞球蛋白联合应用，慢性再障单独应用或与中药联合应用。
极少数出现头痛和血压变化，多数患者症状轻微或经对症处理减轻，必要时减量甚至停药。
服用环孢素A期间应定期监测血药浓度，以及血压、肝肾功能。
糖皮质激素
单独应用效果不佳，常与抗胸腺/淋巴细胞球蛋白联合应用，可减少抗胸腺/淋巴细胞球蛋白不良反应。
长期应用可出现不良反应，如激素面容、感染倾向、高血压、消化性溃疡、糖尿病、骨质疏松等。
大剂量丙种球蛋白
可单独或与其他药物联合应用。
其他免疫抑制剂
大剂量环磷酰胺
大剂量环磷酰胺可导致高致死率和严重毒性，不推荐用于不进行造血干细胞移植的初诊者或抗胸腺/淋巴细胞球蛋白联合环孢菌素A治疗失败的再障患者。
霉酚酸酯（MMF）
对于该药的研究主要集中于治疗难治性再障，但多个中心研究表明霉酚酸酯对难治性再障无效。
普乐可复（FK506）
与环孢菌素A作用机制相同，但效果更强、肾毒性更小，且无齿龈增生，因此被用来替换环孢菌素A。
雷帕霉素
与环孢菌素A有协同作用。雷帕霉素联合环孢菌素A治疗难治、复发再障的临床研究正在进行中。
抗CD52单抗
目前仅推荐考虑作为二线方案，应用于治疗复发重型再障。
促造血治疗
雄激素
可以刺激骨髓红系造血，减轻女性患者月经期出血过多，是基础促造血用药。
与环孢菌素A配伍，治疗非重型再障有一定疗效。
造血生长因子
如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、白介素-11（IL-11）等，常作为辅助治疗用药。
血小板受体激动剂
艾曲波帕可刺激骨髓中的巨核细胞及多能造血干细胞、祖细胞，12岁以上再障患者可使用。
造血干细胞移植
造血干细胞移植是治疗再生障碍性贫血的有效方法，具有起效快、疗效彻底、远期复发和克隆性疾病转化风险小等特点。移植时机与疾病严重程度、供体来源、人类白细胞抗原相合度密切相关。
适应证
重型或极重型再障。
抗胸腺/淋巴细胞球蛋白联合环孢菌素A治疗失败。
年龄：异体移植50岁以下。
并发症
预处理药物毒性，包括恶心、呕吐、口腔疼痛、腹泻，神经系统症状、心脏毒性、发热、出血性膀胱炎等。
造血干细胞回输相关并发症，包括心率改变、恶心、呕吐等。
骨髓抑制期并发症主要有贫血、感染、出血等。
移植后早期并发症可能有移植物抗宿主病（通俗称“排异”）、感染等。
特殊并发症，包括毛细血管渗漏综合征、肝窦阻塞综合征、间质性肺炎、血栓性微血管病变、移植后淋巴系统增殖性疾病、出血性膀胱炎以及中枢神经系统并发症等。
移植后远期并发症，包括慢性移植物抗宿主病、内分泌紊乱、视力损伤等。
中医治疗
慢性再障还常采用中医中药治疗，尽管所采用的方剂和成药品种繁多，但多数尚须经过严格临床试验以证实其疗效。
在治疗过程中观察到：凉润滋阴药能缓解症状，温热补阳药可改善造血功能，从而总结出“补肾为主，补气为辅”“补阳为主，滋阴为辅”“先减症，后生血”“凉、温、热”等一系列治疗规律，这些规律适用于多数再障患者。
再障初期常有出血和感染症状，需用清热、凉血和止血药；待上述症状好转后应改用苁蓉和巴戟等温肾药。
补肾中药的疗程应在半年以上。
药物应在正规医院医师指导下应用。
疗效标准
判定以下疗效标准时，均应3个月内不输血。
基本治愈
贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120 g/L、女性达110 g/L，外周血中性粒细胞数量>1.5×109/L，血小板计数>100×109/L，随诊1年以上未复发。
缓解
贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120 g/L、女性达100 g/L，白细胞计数达3.5×109/L左右，血小板计数也有一定程度增加，随诊3个月病情稳定或继续进步。
明显进步
贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30 g/L以上，并能维持3个月。
无效
经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。
预后
治愈情况
再障的预后与病情和治疗方法密切相关。
通常非重型再障进展缓慢，多数预后良好。
无血缘关系造血干细胞移植疗效可达60％左右。免疫抑制治疗有效率为70％～80％，接受治疗者5年生存率约80％，部分患者出现部分治疗反应，生存质量不理想。
治疗有效者10％左右复发，10％左右发生晚期克隆性血液学异常。
重型再障若不经积极治疗，多数发生感染或出血并发症，甚至死亡。
即使积极治疗，极重型再障早期死亡率仍可高达15％左右。
危害性
如果不积极治疗，可能会发生严重的不易控制的感染、出血。
病情严重者甚至有脑出血风险，可危及生命。
日常
日常管理
注意休息
提供良好的生活环境，以舒适安静为宜。
贫血症状较轻者，可适当活动，但要防止碰、撞、跌伤等。
贫血症状较重者，应卧床休息，并给予其生活上的照顾。
严重贫血应给予吸氧，以改善组织缺氧症状。
保持口腔卫生
可选择合适的含漱液，以便将口腔内的食物残渣和软垢冲洗干净，预防口腔感染。
最好在每次进食后漱口，漱口后半小时内不宜饮水。
避免用牙签剔牙。
刷牙应用软毛牙刷。
坐浴
在医生指导下采用坐浴，可在每日睡前便后进行，减少肛周感染。
保护皮肤
避免抓挠，防止出血。
穿柔软棉质的衣物，如有大量出汗，及时更换衣物，保持舒适。
对于长期卧床者，每2小时翻身一次，并按摩受压部位皮肤，保持衣物、床单平整，防止皮肤破溃。
佩戴口罩
预防呼吸道感染，及时更换一次性口罩或，使用棉质口罩者应及时进行清洗消毒。
手部卫生
饭前、便后、与家属接触时需要洗手，可使用手部消毒液或清水冲洗。
定期修剪指甲。
避免用手挖鼻。
高热护理
再障患者因抵抗力低，常有发热，甚至高热，可给以物理降温。
多饮水，或静脉输液，以加速排泄体内毒素。
遵医嘱给予退热药物。
保持排便通畅
如有便秘，先给予理疗，顺时针按摩腹部，若不缓解，遵医嘱给予促进排便药物。
饮食管理
应根据身体情况，选择胃肠不适症状最轻时进食，当出现恶心、呕吐时应暂缓或停止进食，清除呕吐物，保持口腔清洁。
可给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的食物，如禽蛋、鱼虾、动物肝脏、豆腐、豆腐干、豆浆等；新鲜水果、蔬菜可提供丰富的维生素和膳食纤维，促进正常排便。
无铁过载情况者，可适当提高含铁食物的食用，如动物血、黑豆、枣、黑木耳、蛋黄等。
避免生、冷、硬的食物；避免进食高糖、高脂、易产气和辛辣的食物，如点心、咖啡、辣椒、大豆、牛奶等。
注意饮食卫生，必要时给予无菌饮食。
心理支持
焦虑、抑郁，甚至绝望等负性情绪，可影响康复的信心和治疗效果，再障患者应积极同医生沟通，学会自我调整，学会倾诉。
家属要善于理解和支持，学会倾听。
必要时应寻求专业人士的帮助。
随诊复查
根据身体情况和治疗进展，遵医嘱定期复查，评估疗效及预防复发。
接受抗胸腺/淋巴细胞球蛋白和环孢菌素A治疗者应密切随访，定期检查以便及时评价疗效和不良反应。
建议随诊观察点：抗胸腺/淋巴细胞球蛋白用药后3个月、6个月、9个月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。
预防
多数再生障碍性贫血病因未明或发病机制不清，故无针对性的预防措施。
危险品的职业性接触者，如油漆工、喷漆工，从事橡胶与制鞋、传统印刷与彩印、室内装修的工人等，除了要加强生产车间或工作场所的室内通风之外，必须严格遵守操作规程，做好个人防护，定期体检，检查血象。
使用绿色环保装修材料，新近进行室内装修的家居场所，要监测室内的甲醛水平，不宜立即入住或使用。
使用农药或杀虫剂时，做好个人防护。
加强锻炼，增强体质。
健康膳食，注意饮食卫生，避免摄入对消化道黏膜有刺激性的食物，避免病从口入。多食蔬菜、水果，保证充足饮水，保持排便通畅。
接种疫苗，预防病毒性肝炎。
定期体检，出现不适及时就医。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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日常
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